全胃肠外营养TPN的临床应用.ppt

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全胃肠外营养（全胃肠外营养（TPN）的临床应用）的临床应用王晓波概念概念全胃肠外营养（全胃肠外营养（Totalparenteralnutrition，TPN）又称静脉高营养（又称静脉高营养（IVH），即不经口也不），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。

需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。

王晓波王晓波概念概念v分类：

完全肠外营养和部分补充肠外营养分类：

完全肠外营养和部分补充肠外营养v目的：

是使病人在无法正常进食的状况下仍可目的：

是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合以维持营养状况、体重增加和创伤愈合v三大消耗：

基础代谢的能量、体力活动的能量三大消耗：

基础代谢的能量、体力活动的能量和食物特殊动力作用需要的能量和食物特殊动力作用需要的能量王晓波王晓波临床营养不良导致的后果临床营养不良导致的后果l重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病程延长l体重丢失0-10%安全期安全期10-15%进入危险期，如需继续治疗，应开始营养进入危险期，如需继续治疗，应开始营养支持支持20-25%危险期危险期应马上开始营养支持应马上开始营养支持30-35%恶液质，死亡，马上开始营养支持恶液质，死亡，马上开始营养支持王晓波王晓波临床营养不良导致的后果临床营养不良导致的后果l免疫功能受损免疫功能受损l在营养不良早期免疫反应出现变化在营养不良早期免疫反应出现变化l免疫反应变化病人预后差免疫反应变化病人预后差l营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高率高l免疫反应的能力受宿主营养状态的影响免疫反应的能力受宿主营养状态的影响l呼吸，消化及心血管功能受损呼吸，消化及心血管功能受损王晓波王晓波临床营养不良导致的后果临床营养不良导致的后果v并发症增多并发症增多康复期延长康复期延长住院期延长住院期延长v死亡率增高死亡率增高医疗费用增加医疗费用增加l营养不良还可以导致：

营养不良还可以导致：

王晓波王晓波临床营养不良导致的后果临床营养不良导致的后果住院病人营养状况评定（NutritionalStateAssessment）国家国家病人类型病人类型营养不良的发生率营养不良的发生率（%）英国英国普外科病人普外科病人24-40美国美国普外科病人普外科病人44荷兰荷兰癌症病人癌症病人40荷兰荷兰普外科病人普外科病人50丹麦丹麦腹部外科病人腹部外科病人28数据来源：

数据来源：

Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：

大部分的住院病人都处于营养不良或营养风险众多的临床经验告诉我们：

大部分的住院病人都处于营养不良或营养风险王晓波王晓波王晓波王晓波静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证TPNTPN输入途径输入途径输入途径输入途径vv1.1.经周围静脉经周围静脉（PVC）（PVC）vv2.2.经中心静脉经中心静脉（CVC）（CVC）vv3.3.经周围置中心静脉（经周围置中心静脉（PICCPICC）王晓波王晓波王晓波王晓波王晓波王晓波王晓波王晓波专科的发展专科的发展1998年年20062006年年年年44月月月月王晓波王晓波肠外营养和肠内营养制剂展览肠外营养和肠内营养制剂展览王晓波王晓波MixingRoom新层流配液室新层流配液室王晓波王晓波王晓波王晓波配制肠外营养液的环境和设备要求配制肠外营养液的环境和设备要求v肠外营养液可在医院药剂科大量配制后供肠外营养液可在医院药剂科大量配制后供院内各临床科室，甚至院外的病人使用。

院内各临床科室，甚至院外的病人使用。

在我国目前情况下多在病区中配制，病人在我国目前情况下多在病区中配制，病人和（或）其家属经专门培训后在家中自行和（或）其家属经专门培训后在家中自行配制所需的肠外营养液。

配制所需的肠外营养液。

v不管在何处配制肠外营养液，均应具备条不管在何处配制肠外营养液，均应具备条例要求的配制环境、一定的设备及配制步例要求的配制环境、一定的设备及配制步聚、规则，以保证所配制的肠外营养液的聚、规则，以保证所配制的肠外营养液的洁净、理化性质稳定、不受微生物污染，洁净、理化性质稳定、不受微生物污染，可作安全、有效静脉输注可作安全、有效静脉输注王晓波王晓波19861986年22月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养（TPNTPN）长期健康生存.全胃肠外营养全胃肠外营养王晓波王晓波19921992年44月88日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPNTPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。

全胃肠外营养全胃肠外营养王晓波王晓波肠外营养的基本适应证肠外营养的基本适应证v胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍v需家庭肠外营养支持者需家庭肠外营养支持者王晓波王晓波肠外营养疗效显著的强适应证：

肠外营养疗效显著的强适应证：

v1胃肠道梗阻。

v2胃肠道吸收功能障碍：

v短肠综合征：

广泛小肠切除短肠综合征：

广泛小肠切除7080。

v小肠疾病：

免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。

小肠疾病：

免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。

v放射性肠炎。

放射性肠炎。

v严重腹泻、顽固性呕吐严重腹泻、顽固性呕吐7天。

天。

v3重症胰腺炎：

先输液抢救休克或先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。

若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。

v4高分解代谢状态：

大面积烧伤、严重复合伤、感染等。

大面积烧伤、严重复合伤、感染等。

v5严重营养不良：

蛋白质蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。

碍，无法耐受肠内营养。

王晓波王晓波应应用用TPN对治疗有益对治疗有益1大手术、创伤大手术、创伤的围手术期的围手术期3炎性肠道疾病炎性肠道疾病2肠外瘘肠外瘘A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN王晓波王晓波应应用用TPN对治疗有益对治疗有益4妊娠剧吐，持妊娠剧吐，持续续5-7天以上天以上的呕吐者的呕吐者6重要脏器功能重要脏器功能不全不全5严重营养不良严重营养不良的肿瘤病人的肿瘤病人A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN王晓波王晓波11223344胃肠道功能正常，适应肠内营养胃肠道功能正常，适应肠内营养。

需急诊手术需急诊手术，不因应用，不因应用TPN而耽误时间。

而耽误时间。

不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人TPN禁忌证禁忌证心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。

心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。

A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN王晓波王晓波王晓波王晓波总热量总热量在在气气温温18至至25摄摄氏氏度度时时成成年年男男子子的的基基础础需需要要量量为为1kcal/kg/hr，即即24kcal/kg/24hr；妇妇女女比比男男子子低低2%12%，能能量量供供应应理理论论上上应应包包括括基基础础代代谢谢、体体力力活活动动和和食食物物特殊动力作用三方面的总和；特殊动力作用三方面的总和；中等手术或创伤后代谢可增高中等手术或创伤后代谢可增高10%；王晓波王晓波总热量总热量体温升高体温升高1摄氏度时能量需求约增加摄氏度时能量需求约增加13%；一一般般原原则则至至少少供供应应30kcal/kg/24hr，变变动范围可为动范围可为30-40kcal/kg/24hr；营营养养不不良良时时则则应应达达45kcal/kg/24hr，以以达到较好的正氮平衡；达到较好的正氮平衡；高分解代谢时则应达高分解代谢时则应达5060kcal/kg/24hr。

王晓波王晓波总热量总热量能量能量Kcal/（kg.d）蛋白质蛋白质g/（kg.d）NPC:

N正常正常-中度营养不良中度营养不良20250.61.0150:

1中度应激中度应激25301.01.5120:

1高代谢应激高代谢应激30351.52.090120:

1烧伤面积烧伤面积4035402.02.590120:

1NPC:

N非蛋白热卡与氮量比值临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，2007王晓波王晓波总热量总热量v总热量：

25-35Kcal/Kg/d轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。

Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症王晓波王晓波双能源系统双能源系统在计算热卡时，在计算热卡时，我们所讲的能我们所讲的能量一般是指非量一般是指非蛋白热卡，即蛋白热卡，即糖和脂肪所提糖和脂肪所提供的能量供的能量.双能源双能源系统系统虽然虽然g蛋白质产蛋白质产热热4kcal，但氨基，但氨基酸是不计算在总热酸是不计算在总热量内的。

因为补充量内的。

因为补充氨基酸的目的是用氨基酸的目的是用来合成蛋白质和其来合成蛋白质和其它生理活性物质的，它生理活性物质的，不是用来提供能量不是用来提供能量王晓波王晓波必需脂肪酸的缺乏必需脂肪酸的缺乏:

皮炎、伤口愈合延迟和发育不良皮炎、伤口愈合延迟和发育不良高血糖症：

高血糖症：

脂肪肝和免疫功能受损脂肪肝和免疫功能受损二氧化碳产生过多：

二氧化碳产生过多：

呼吸应激反应呼吸应激反应渗透压过高：

渗透压过高：

多尿、高渗性昏迷多尿、高渗性昏迷葡萄糖作为单一能量来源的缺陷葡萄糖作为单一能量来源的缺陷低磷血症：

低磷血症：

降低组织氧和作用降低组织氧和作用碳水化合物氧化途径饱碳水化合物氧化途径饱和：

和：

增加代谢率和脂肪合成增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍以及终末器官功能障碍血栓性静脉炎：

血栓性静脉炎：

高浓度高浓度葡萄糖液不适宜葡萄糖液不适宜经周围经周围静脉静脉优点：

优点：

能满足所有病人对能量的需求能满足所有病人对能量的需求比以葡萄糖为基础的胃肠外营养更合乎生理要求比以葡萄糖为基础的胃肠外营养更合乎生理要求减少高糖血症减少高糖血症防止多尿防止多尿加强机体代谢效能，减少水负荷加强机体代谢效能，减少水负荷减少肝脏的脂肪浸润的危险，保护肝功能减少肝脏的脂肪浸润的危险，保护肝功能双能源系统的优点

（一）双能源系统的优点

（一）优点：

优点：

防止和治疗必需脂肪酸的缺乏防止和治疗必需脂肪酸的缺乏减轻呼吸应激反应减轻呼吸应激反应在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖优先被利用在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖优先被利用双能源系统的优点

（二）双能源系统的优点

（二）高高能能低低容容含含水水更更少少与与人人体体乳乳糜糜微微粒粒PG/TGPG/TG比比值值相相似似与与血血浆浆等等渗渗临临床床应应用用范范围围更更广广提提供供人人体体所所需需的的必必需需