ICU患者护理评估10-04.ppt

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ICU患者护理评估患者护理评估广西医科大学第一附属医院急诊广西医科大学第一附属医院急诊ICU吴娇华吴娇华危重患者评估的标准方法危重患者评估的标准方法从头到脚法从头到脚法Head-to-toeapproach系统法系统法SystemsapproachICU患者来源患者来源:

EROR病房病房门诊门诊外院外院危重患者评估的阶段危重患者评估的阶段入院前入院前入院时入院时综合综合持续持续入院前评估入院前评估患者简短资料：

患者主诉；诊断或入院的原因；患者简短资料：

患者主诉；诊断或入院的原因；相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；已完成的化验或检查等已完成的化验或检查等标准床单位准备：

床边监护仪和压力监测模块；标准床单位准备：

床边监护仪和压力监测模块；EKG导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸皮囊；导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸皮囊；氧气流量表；给氧装置；静脉注射用物；手套；氧气流量表；给氧装置；静脉注射用物；手套；清洁用物；护理病历清洁用物；护理病历ICU标准床单位标准床单位标准护理单元要求标准护理单元要求床单位床单位:

铺备用床铺备用床,备枕头备枕头（套枕套套枕套）,棉胎棉胎,铺床单铺床单,床床处于最低平放状态处于最低平放状态,与墙头平齐与墙头平齐,床栏上无胶布痕迹床栏上无胶布痕迹监测导线监测导线:

标准导线标准导线（EKG,NBP,SpO2）缠绕整齐放置缠绕整齐放置在床头柜上在床头柜上床头柜床头柜:

柜内物品按标准放置柜内物品按标准放置床头桌床头桌:

与床尾平齐与床尾平齐病历病历:

整齐放置在床头左上角整齐放置在床头左上角治疗桌治疗桌:

干净整洁干净整洁,无杂物无杂物.病人药柜病人药柜:

无任何药物无任何药物,无胶布粘贴痕迹无胶布粘贴痕迹,无杂物无杂物危重病患者转运途中监护危重病患者转运途中监护原则：

原则：

需要持续监护或治疗的重症监护病人需要持续监护或治疗的重症监护病人VS需要需要诊断性检查或治疗诊断性检查或治疗禁止转运的情况：

禁止转运的情况：

心跳、呼吸停止心跳、呼吸停止有紧急插管指征但未插管有紧急插管指征但未插管血流动力学极不稳定，但未使用药物血流动力学极不稳定，但未使用药物院内转运能增加监护患者的并发症院内转运能增加监护患者的并发症神经系统：

神经系统：

ICP增高、脑缺氧增高、脑缺氧呼吸系统：

过度通气、低通气、气道阻塞、误吸、气呼吸系统：

过度通气、低通气、气道阻塞、误吸、气胸、血气改变胸、血气改变心血管系统：

血压升高或下降、心律失常、心肌缺血心血管系统：

血压升高或下降、心律失常、心肌缺血胃肠系统：

恶心、呕吐胃肠系统：

恶心、呕吐ICU患者转运程序患者转运程序决定：

转运前评估、转运前准备、焦虑和疼痛的评估决定：

转运前评估、转运前准备、焦虑和疼痛的评估与处理与处理计划：

与接收部门的联系、选择转运仪器、选择合适计划：

与接收部门的联系、选择转运仪器、选择合适运送人员、选择特殊仪器或药物、充分估计途中可能运送人员、选择特殊仪器或药物、充分估计途中可能的并发症的并发症实施：

转运前确认、转运途中监测实施：

转运前确认、转运途中监测转运中注意事项转运中注意事项解释，焦虑与疼痛的处理解释，焦虑与疼痛的处理气道管理气道管理颈椎固定颈椎固定清理呼吸道清理呼吸道纠正异常纠正异常ABG，处理气胸，处理气胸失血病人两路静脉，备血先提失血病人两路静脉，备血先提微泵用药要充分微泵用药要充分有创测压管的管理有创测压管的管理明显标记血管活性药物明显标记血管活性药物整床转运整床转运引流管管理引流管管理（胸管不要夹闭胸管不要夹闭,各类引流管妥善固定各类引流管妥善固定（与患者的双手分隔与患者的双手分隔）生命体征的记录生命体征的记录（每每15分钟要有记录分钟要有记录）其它安全措施其它安全措施床栏使用：

所有床栏使用：

所有ICU患者均须使用床栏患者均须使用床栏轮椅患者：

不要前倾，须有工作人员陪同轮椅患者：

不要前倾，须有工作人员陪同平车患者：

床栏、转运板平车患者：

床栏、转运板轮椅运送安全轮椅运送安全将轮椅推至患者床旁与床尾平齐，面将轮椅推至患者床旁与床尾平齐，面将轮椅推至患者床旁与床尾平齐，面将轮椅推至患者床旁与床尾平齐，面向床头。

向床头。

向床头。

向床头。

翻起脚踏板翻起脚踏板翻起脚踏板翻起脚踏板将闸制动将闸制动将闸制动将闸制动站在轮椅背后，用两手臂压住站在轮椅背后，用两手臂压住站在轮椅背后，用两手臂压住站在轮椅背后，用两手臂压住椅背，一只脚踏住椅背下面的椅背，一只脚踏住椅背下面的椅背，一只脚踏住椅背下面的椅背，一只脚踏住椅背下面的横挡，以固定轮椅。

横挡，以固定轮椅。

横挡，以固定轮椅。

横挡，以固定轮椅。

将患者扶入轮椅将患者扶入轮椅翻下脚踏板，让患者双脚置于其上。

翻下脚踏板，让患者双脚置于其上。

翻下脚踏板，让患者双脚置于其上。

翻下脚踏板，让患者双脚置于其上。

天冷需用毛毯保暖天冷需用毛毯保暖天冷需用毛毯保暖天冷需用毛毯保暖在推送过程中注意观察患者情况，下坡应减速在推送过程中注意观察患者情况，下坡应减速在推送过程中注意观察患者情况，下坡应减速在推送过程中注意观察患者情况，下坡应减速过门槛时，翘起前轮，避免过大的震动。

过门槛时，翘起前轮，避免过大的震动。

过门槛时，翘起前轮，避免过大的震动。

过门槛时，翘起前轮，避免过大的震动。

平车运送安全平车运送安全车速适宜车速适宜车速适宜车速适宜上下坡时，患者头部位于高处上下坡时，患者头部位于高处上下坡时，患者头部位于高处上下坡时，患者头部位于高处进出门时，不能用车撞门进出门时，不能用车撞门进出门时，不能用车撞门进出门时，不能用车撞门使用转运板使用转运板入院时快速评估入院时快速评估遵循遵循A-B-C-D-E顺序顺序一般状况一般状况A-气道评估气道评估B-呼吸评估呼吸评估C-循环和脑灌注的评估循环和脑灌注的评估C-主诉主诉D-药物和诊断性检查药物和诊断性检查E-仪器和监测管道仪器和监测管道一般状况的评估一般状况的评估患者是否清醒患者是否清醒是否已连接必要的监护设备（呼吸机、监护仪）是否已连接必要的监护设备（呼吸机、监护仪）紧急药物是否已使用？

紧急药物是否已使用？

重要化验有无采集？

重要化验有无采集？

气道和呼吸的评估气道和呼吸的评估-A和和B患者是否能交谈或者是否有胸部起伏？

患者是否能交谈或者是否有胸部起伏？

如果患者有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态及如果患者有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态及辅助肌的使用辅助肌的使用观察呼吸困难的表现：

烦躁、焦虑、意识改变观察呼吸困难的表现：

烦躁、焦虑、意识改变有无气道异物梗阻？

有无气道异物梗阻？

已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？

已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？

听诊两肺呼吸音听诊两肺呼吸音观察自主呼吸情况观察自主呼吸情况指脉搏氧饱和度监测指脉搏氧饱和度监测循环和脑灌注的评估循环和脑灌注的评估-C脉搏的评估脉搏的评估床边监护仪床边监护仪血压和体温血压和体温皮肤颜色和毛细血管充盈皮肤颜色和毛细血管充盈患者是否清醒？

患者是否清醒？

患者的反应患者的反应:

”请将手放至胸前请将手放至胸前”主诉主诉-C关注出现致命症状的脏器关注出现致命症状的脏器关注伴随症状关注伴随症状体检体检判断入院可能原因判断入院可能原因药物和诊断性检查药物和诊断性检查-D尽快建立静脉通路尽快建立静脉通路开始记录出入量开始记录出入量如果已用药，检查药物剂量和输注速度如果已用药，检查药物剂量和输注速度重要化验标本和检查：

电解质、快速血糖、血常规、重要化验标本和检查：

电解质、快速血糖、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、凝血化验、血气分析、胸片、CT快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与潜在并快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与潜在并发症有关的报告发症有关的报告仪器和监测管道仪器和监测管道-E快速评估各类管道的部位和是否通畅快速评估各类管道的部位和是否通畅观察引流量、颜色和气味观察引流量、颜色和气味确定所有仪器在工作状态并有标记确定所有仪器在工作状态并有标记入院时快速评估入院时快速评估G-一般状况的评估一般状况的评估是否清醒？

是否清醒？

A-气道评估气道评估是否通畅？

人工气道的位置是否通畅？

人工气道的位置B-呼吸评估呼吸评估呼吸深度和质量的评估；呼吸音；自主呼吸情况呼吸深度和质量的评估；呼吸音；自主呼吸情况C-循环和脑灌注的评估循环和脑灌注的评估EKG；血压；脉搏；毛细血管充盈；活动性出血；病人清醒程度和反应；血压；脉搏；毛细血管充盈；活动性出血；病人清醒程度和反应C-主诉主诉关注相关系统；关注伴随症状关注相关系统；关注伴随症状D-药物和诊断性检查药物和诊断性检查入院前用药；现用药；化验和检查结果入院前用药；现用药；化验和检查结果E-仪器和监测管道仪器和监测管道各类管道是否通畅？

是否有明显标记各类管道是否通畅？

是否有明显标记入院后综合评估入院后综合评估获得患者基础资料获得患者基础资料了解患者发病前病史了解患者发病前病史评估病情危重程度评估病情危重程度过去史过去史神经系统神经系统：

是否有抽搐史？

晕厥或黑蒙史？

有无肢体麻木、刺痛或无力史？

有无发生过听力、视力或语言障碍？

心血管系统心血管系统：

有无心绞痛或心梗史？

是否经常乏力？

有过脉搏不齐吗？

有无高血压？

有无安装起博器或ICD？

呼吸系统呼吸系统：

是否有呼吸困难史？

呼吸时有无疼痛？

经常咳嗽吗？

有无咳痰？

有无暴露在有害工作环境史？

肾脏系统肾脏系统：

排尿次数有无改变？

排尿时有无伴随疼痛、异常分泌物或者存在排尿困难？

有无尿中带血？

胃肠系统胃肠系统：

最近有无体重增加或减少？

有无食欲改变？

有无恶心呕吐？

有无排便规律改变？

有无便中带血？

内分泌、血液和免疫系统内分泌、血液和免疫系统：

有无出血不止现象？

是否有慢性感染？

有无交流障碍（耳聋、视力障碍、语言不通）？

文化程度怎样？

是否能够清楚获得护士提供的资料？

通常对付压力或疼痛的方法？

最亲近的人是谁？

是否有重大疾病史？

家属的反应？

社会史社会史/家族史家族史年龄，性别年龄，性别身高，体重身高，体重学历，职业学历，职业婚姻状况婚姻状况最亲近的人最亲近的人宗教信仰宗教信仰家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、中家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、中风、溃疡史风、溃疡史心理心理-社会评估社会评估意识状况意识状况有无交流障碍？

有无交流障碍？

应付能力？

应付能力？

对疾病的态度和期望对疾病的态度和期望对监护室的了解程度对监护室的了解程度家属需求家属需求对生活的态度对生活的态度信念和信仰信念和信仰关键家属关键家属?

各系统体检各系统体检从头到脚法和系统法相结合从头到脚法和系统法相结合望、触、扣、听望、触、扣、听疼痛评估应伴随所有系统的评估疼痛评估应伴随所有系统的评估与病史采集同时进行与病史采集同时进行神经系统评估神经系统评估中枢神经系统评估：

中枢神经系统评估：

GCS评分；瞳孔评估；肢体运评分；瞳孔评估；肢体运动评估；神经反射（吞咽反射、角膜反射、巴氏动评估；神经反射（吞咽反射、角膜反射、巴氏征）征）疑有脑外伤者，评估有无脑脊液漏疑有脑外伤者，评估有无脑脊液漏评估颅神经受损情况：

脊柱损伤评估颅神经受损情况：

脊柱损伤-评估感觉平面；评估感觉平面；化验：

血尿电解质、渗透压；尿比重；药物或酒化验：

血尿电解质、渗透压；尿比重；药物或酒精浓度精浓度有颅内压监测者观察波形和引流性质有颅内压监测者观察波形和引流性质呼吸形态观察呼吸形态观察神经系统评估神经系统评估GCS评分评分GCS评分注意点：

评分注意点：

1.应记录最好的评分应记录最好的评分2.总分总分3-15分，如前后评分变化大于分，如前后评分变化大于2分，应引起重视分，应引起重视3.语言反应定向力的评估分语言反应定向力的评估分3方面方面人物：

能说出自己的名字，并能认出家人人物：

能说出自己的名字，并能认出家人地点：

能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点地点：

能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点时间：

能说出今年是几几年时间：

能说出今年是几几年4.疼痛刺激的方法：

中枢：

疼痛刺激的方法：

中枢：

挤捏斜方肌挤捏斜方肌压迫上眼眶压迫上眼眶以指关节摩擦胸骨以指关节摩擦胸骨外周：

外周：

压迫甲床（适用