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术后患者安全返回病房。
腹腔镜阑尾切除术laparoscopicappendectomy
术中所见:
阑尾无明显肿胀,周围未见脓性积液,回盲部结构解剖清楚,无水肿,阑尾腔内可及多枚粪石。
手术经过:
平卧,气插全麻,置下肢气压带,消毒铺巾。
2.于脐上作弧行小切口,以气腹针穿刺入腹腔,充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。
3.拔出气腹针,以套管针穿刺腹腔,拔出内芯,插入腹腔镜,检查腹腔表面为见异常。
4.腹腔镜明视下再作二个套管针穿刺,右侧置抓钳,左侧置各种操作器械。
5.改头高脚低左侧卧位,用抓钳提起阑尾,钝性解剖阑尾系膜,流离阑尾动脉后上三个钛夹后切断阑尾动脉。
6.流离阑尾至跟部,距回盲部0.5cm处用loop双道套扎阑尾,切断阑尾。
7.取出阑尾后腹腔冲洗,检查腹腔内无出血,缝合切口。
8.手术经过顺利,出血量约5ml,术中血压稳定,麻醉效果满意,病人安返PACU,标本送病检。
左腹股沟斜疝修补术doubleinguinalhernioplasty
疝囊从内环口突出,下至外环处,右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包块。
打开疝囊,囊内容物无出血坏死。
1.麻醉达成后,取平卧位,常规消毒铺巾。
2.沿右腹股沟韧带上方2cm处做一斜形切口,长约7cm,逐层切开皮肤、脂肪及浅筋膜,提起并切开腹外斜肌键膜,显露腹股沟管内容物。
3.游离并用吊带提起子宫圆韧带及血管,打开疝囊,如术中所见,将疝外脂肪包块切除。
将囊内容物纳回腹腔,并在疝囊颈处结扎囊壁。
4.在内环处放置补片,可容子宫圆韧带顺利通过,将补片与邻近联合腱、耻骨梳韧带、腹股沟韧带等缝合固定。
5.手术野彻底止血,间断缝合腹外斜肌键膜、皮下组织,皮肤行皮内缝合。
6.同法处理左侧腹股沟斜疝。
7.术程顺利,术中出血约10ml,术后病人安返PACU
斜疝嵌顿
麻醉成功后患者取仰卧位,进行常规消毒铺无菌单。
先取右侧腹股沟疝切口,长约5.0cm,依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜。
游离腹股沟韧带及联合肌腱至合适部分以备用;
游离子宫圆韧带;
寻找到疝囊并切开,其内约有60ML淡褐色清亮液体流出,见嵌顿疝内容物为小肠,颜色呈稍暗红色,剥离近端疝囊至颈部,还纳小肠。
用7#丝线间断缝扎疝囊颈部于高位,提起子宫圆韧带,在其后方植入“赫美疝补片”并将之缝合固定于腹股沟管后壁;
于子宫圆韧带前方缝合腹股沟管前壁并重建外环口;
严密检查无活动性出血;
清点纱布及器械无误后,逐层缝合。
术后诊断:
外伤性脾破裂,副脾Tramaticruptureofthespleen,accessoryspleen
剖腹探查,脾切除术Laparotomy,splenectomy
腹腔内积血约300ml,脾脏上极5cm长裂口,未见明显活动性出血,肝胆胰及肠管未见明显异常。
可见副脾一枚。
1.气插全麻,平卧位,常规消毒铺巾。
2.上腹部正中切口长20cm,上至剑突下,下至脐下3cm,逐层切开进腹。
探查腹腔,如术中所见。
决定行脾切除术。
3.托起脾脏,下端纱布填塞。
充分显露脾蒂。
切断、结扎胃短血管后小心分离脾蒂,显露脾动静脉。
先后切断脾动脉和脾静脉,近端双重结扎。
4.切断脾蒂后,全齿血管钳钳夹切断脾膈韧带,完全游离脾脏,移走脾脏。
腹腔内反复冲洗,手术野彻底止血,再次检查腹腔内其他脏器未见损伤后逐层关闭腹腔。
5.手术经过顺利,术中出血约50ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU。
肝硬化,脾功能亢进,食管胃底静脉曲张出血Livercirrosis,Hypersplenism,varicosisbleedingofesophagusandgastricfunds
剖腹脾脏切除,贲门周围血管离断术,肝脏组织活检术
Splenetomy,disconnectionofvesselsaroundgastriccardia,biopsyoflivertissue
肝脏呈结节样硬化改变,脾脏淤血肿大明显,食道下段、胃底及胃大小弯处静脉曲张明显。
腹腔内少量腹水。
1.气插全麻,常规导尿,消毒铺巾。
2.取左上腹部斜切口逐层进腹,探查腹腔,如术中所见。
3.切取肝脏组织一小块送病理检查。
4.打开胃结肠韧带,在胰体尾部上缘找到脾动脉,结扎。
5.从胃网膜左、右动脉交汇处无血管区开始,沿胃大弯向上游离胃脾韧带,结扎离断胃短血管,直至胃体、胃底部完全游离。
6.显露、切断、结扎脾结肠韧带,游离脾下极。
将脾外下方向内向上翻转,显露并切断脾肾韧带。
7.托出脾脏,将胰尾与脾蒂分开,用3把全齿血管钳夹住脾蒂,在贴近脾门的血管钳内侧切断脾蒂,移走脾脏,残端脾蒂丝线结扎并逢扎止血。
8.将胃体大弯侧向右上方翻开,结扎从胰腺上缘走向胃底食管后壁的静脉支。
9.处理小弯侧及贲门食管下端血管。
从胃小弯幽门切迹开始,切断胃右动静脉,沿胃小弯向上逐步结扎,切断胃左动脉和胃冠状静脉通向胃壁的分支,向上直达食管下端右侧缘,分离结扎至贲门上5cm左右血管支。
10.腹腔彻底止血,于脾窝放置引流管一根。
清点器械无误后逐层关腹。
11.手术经过顺利,术中出血约200ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU。
LC腹腔镜胆囊切除术
麻醉成功后患者取仰卧位,进行常规消毒,铺无菌单。
先取脐下缘切口长约1.0cm,置入1cmTrocar进腹,充CO2气腹至压力达约12mmHg,插入腹腔镜探查腹腔,发现胆囊6x3x2CM大小,壁不厚,与周围组织粘连,另作剑突下1.0cm及右锁骨中线肋缘下0.5cm切口,各长约1cm、0.5cm,并分别置入相应Trocar。
插入操作钳及电钩,分离粘连,显露胆囊三角,确认胆总管,分离出胆囊管和胆囊动脉及其分支、后支,在距胆总管约0.5cm处分别用钛夹夹闭;
远端以钛夹夹闭,在两夹间剪断胆囊颈管和胆囊动脉,将胆囊自肝胆囊床上用电钩分离。
检查钛夹无松脱及腹腔内无活动性出血后,将胆囊自剑突下切口取出。
重新置入Trocar,再次清理腹腔.尽力排空腹内CO2气体,拔除所有Trocar,缝合腹壁切口,术毕。
切除胆囊标本给患者家属过目后送病理检查。
胆囊切除术+胆总管探查+术中胆道镜术
麻醉成功后,患者取仰卧位,术野常规消毒铺巾。
取右上腹经腹直肌直切口,长约10.0cm,逐层入腹。
探查见胆囊约8.0×
7.0×
6.0cm大小,表面光滑,明显充血水肿,内可及数枚小结石,胆总管直径约1.0cm。
提起胆囊,切开减压,仔细分离并钳夹、结扎、切断胆囊管及胆囊动脉,自胆囊颈距肝缘约0.5cm处锐性、钝性分离胆囊浆膜层至胆囊底部;
切除胆囊。
于胆总管上段穿刺抽出稀薄清亮胆汁,证实为胆总管后纵行切开约1.5cm,吸尽胆汁,术中胆道镜探查左右肝管及胆总管上段均通畅。
胆总管下段有明显狭窄处,探头能通过狭窄处到达oddis括约肌。
放置“T”管于胆总管内,间断缝合胆总管,注水见无渗漏。
放置腹腔引流管于文氏孔处,将“T”管、腹腔引流管分别戳孔引出体外,清理腹腔满意,清点器械纱布无误后逐层关腹。
术毕。
送ICU。
切除胆囊标本给患者家属过目后送病检。
腹腔镜转开腹胆囊切除LaparoscopictoOpencholecystectomy
腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连,难以松解。
其余肠道及盆腔未见明显异常。
中转开腹后见胆囊网膜粘连明显,胆囊壁炎性增厚,胆囊内5*5cm大小结石一枚,胆总管未见扩张。
1.平卧位,气插全麻,常规消毒铺巾。
2.于脐上作弧行小切口,以气腹针穿刺入腹腔,充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。
腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。
用解剖器稍分离,见腹腔内粘连严重,难以分离,与家属讲明情况后决定中转开腹。
3.取右肋缘下弧行切口,长约20cm,逐层进腹,探查腹腔。
4.分离胆囊与网膜间炎性粘连,胆囊穿刺得脓性胆汁,送培养。
以无损伤钳夹持胆囊底部,沿胆囊两侧切开胆囊浆膜,由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部,显露肝十二指肠韧带和Winslow孔,钝性分离,找到胆囊管,在胆囊管后上方分离出胆囊动脉,近胆囊壁处切断胆囊动脉,距胆总管0.5cm处切断胆囊管,近端双重结扎。
移去胆囊后胆囊床彻底止血。
5.冲洗腹腔,确切止血,置一200ml负压引流球于网膜孔处,清点器械无误后逐层关腹。
6.手术经过顺利,术中出血约500ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU。
腹腔镜转开腹胆囊癌根治术Laparoscopictransfertoopenradicalresectionofgallbaddradenocarcinoma
胆囊底部可及1.6cm菜花样肿块,术中冰冻提示乳头状腺癌,侵犯浅肌层。
肝十二指肠可及肿大淋巴结。
肝脏、腹腔未及异常。
1.平卧,气插全麻,常规导尿,置下肢气压带,消毒铺巾。
2.于脐上作弧行小切口,以气腹针刺入腹腔,充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。
3.拔出气腹针,以套管针穿刺腹腔,拔出内芯,插入腹腔镜,检查腹腔表面未见异常。
4.腹腔镜明视下再作三个套管针穿刺,右侧两个置抓钳,分别抓住胆囊底及胆囊,剑突下这个置各种操作器械。
5.改头高脚低左侧卧位,把胆囊底牵向头侧,胆囊颈牵向右上方,显露胆囊三角,钝性解剖胆囊三角,游离胆囊管,其远端近胆囊颈以钛夹夹闭。
于胆囊管小切口近端再上两个钛夹,切断之。
6.游离胆囊动脉,上三个钛夹后切断,残端留两个钛夹。
7.以电凝钩自颈部向底部剥离胆囊,在完全剥离前,冲洗胆囊床并止血。
8.取出胆囊,缝合切口。
送术中冰冻提示乳头状腺癌。
9.作右肋缘下切口长约15cm,逐层进腹。
游离胆总管、肝动脉、门静脉,清扫肝十二指肠韧带、胰头后及胰腺上缘淋巴结。
10.契形切除胆囊床后方肝组织,期间肝门阻断1次(8分钟)。
创面电凝止血。
11.冲洗腹腔。
置一引流管于网膜孔处。
12.清点器械无误后常规逐层关腹。
13.手术经过顺利,出血量约300ml,术中病人血压稳定,麻醉效果满意,病人送PACU。
标本送作病理检查。
胆道术后胆总管结石PostopofCholecystectomyandCommonBileDuctExploration,Commonbileductstone
手辅助腹腔镜胆总管切开取石HandAssistantLaparoscopicCommonBileDuctExploration
术中腹腔内右上腹组织粘连严重。
肝总管明显扩张增粗。
3.拔出气腹针,以套管针穿刺腹腔,拔出内芯,插入腹腔镜,见腹腔内胆总管周围广泛粘连。
4.腹腔镜明视下再作三个套管针穿刺,右侧两个置抓钳。
5.改头高脚低左侧卧位,分离粘连.发现比较困难.于是决定在右上腹作6cm切口,手辅助行胆总管切开探查取石。
分离暴露胆总管,并在胆总管上做2cm切口,同时做Koch切口,手法挤出多颗细小结石,注水冲出泥沙样结石。
6.放置T管后缝闭切开处,并由此插管做胆管造影.显示:
胆管结构完整,胆总管引流通畅,胆总管末段似见小段狭窄。
7.冲洗腹腔,由腹壁引出T管。
放置Winslows孔J-P引流管一支。
缝合切口。
8.手术经过顺利,出血量约80ml,术中病人血压稳定,麻醉效果满意,病人送PACU
阻黄,肝门胆管癌侵犯肝脏,十二指肠,门静脉,横结肠,胆囊癌Obstructivejaundice,Carcinomaoftheheadofthepancreasinvasivingtobileduct
扩大性胰十二指肠除术(Whipple手术),Child消化道重建(捆绑式胰肠吻合,Roux-en-Y胃空肠吻合),部分横结肠切除术,结肠结肠端端吻合术Pancreaticoduodenectomy(Whipple’soperation),Childreconstructionofthedigestivetract(Bindingpancreaticojejunostomy,Roux-en-Ygastrojejunostomy)
腹腔内少量胆汁性渗出,,肝脏淤胆明显,胆囊萎缩,质地硬,可触及肿块与肝脏粘连致密,左右肝管均明显扩张,直径3cm。
胆总管挛缩,质硬,固定,边界不清,与十二指肠,门静脉,横结肠粘连致密。
胆总管下段闭塞,余胰腺质地尚可,肝十二指肠韧带及胰周可见多枚肿大淋巴结。
2.取上腹部右侧肋缘下切口,长约20cm,上至剑突下,逐层进腹。
3.探查腹腔完毕,决定行扩大性胰十二指肠除术。
4.在横结肠上缘剪开大网膜,切开胃结肠韧带,打开小网膜,横断胃体部,切除75%的远端胃,切断胃左血管、胃右动脉。
5.解剖肝十二指肠韧带,分离并切断胃十二指肠动脉,游离胆总管、门静脉及肝总动脉。
流离胆囊,并切除胆囊窝肝面,电刀彻底烧灼止血,结扎胆囊动脉后在胆囊管与胆总管汇合部上方2cm处切断左右总管。
6.打开Kocher切口,游离十二指肠降部。
在离Treitz韧带15cm处切断空肠,游离近端空肠,游离横结肠肝曲和横结肠的右端,将十二指肠第二、三段向前游离,探查胰腺头部、钩突部见其与肠系膜血管无浸润。
7.在肿块左侧胰腺预定断胰处左右两侧上、下缘各缝一丝线,结扎以作止血和牵引,切断胰腺,胰腺断面确切止血。
8.将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引,显露肠系膜上静脉,分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上静脉间组织和血管,用手指探察肠系膜上动脉所在,在肠系膜上动脉左侧连续双侧全齿血管钳夹闭后切断胰腺钩突,胰腺钩突断端缝扎止血,发现肿块与部分横结肠粘连致密,决定行部分横结肠切除术,距肿块约5CM处离断横结肠,移除标本,行结肠结肠端端吻合,然后开始行Child消化道重建,在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开,将空肠上端上提,先与残留的胰腺吻合,采用捆绑式胰肠吻合法,用电刀烧灼,破坏拟套入段空肠粘膜,胰腺实质与空肠粘膜间断缝合后,将胰腺断端套入空肠断端约3cm,空肠断端作胰腺包膜与空肠全层间断缝合固定,胰腺套入段上加扎7号Vicycle线捆绑。
吻合口美兰测压实验未见渗漏。
9.在距胰空肠吻合口10cm作胆管空肠端侧吻合,于空肠系膜对侧缘作一切口,长度与胆管开口相当,全层丝线间断吻合。
距胆肠吻合口下放约25cm处切断空肠,远端空肠残胃作端端吻合。
近端空肠在距胃肠吻合口约45cm处与远端空肠作端侧吻合。
10.缝合系膜间隙,冲洗腹腔,确切止血,分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置200ml负压引流球,清点器械无误后逐层丝线关腹11.手术经过顺利,术中出血约2000ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送ICU。
术前诊断:
阻黄,胃癌根治术后,胃癌肝转移?
Obstructivejaundice,postradicalresectionofgastriccancer,metastaticlivercancerofstomach术后诊断:
阻黄,肝门胆管癌Obstructivejaundice,hilarchlangiocarcinoma
肝门胆管癌根治术(左半肝+肝管汇合部+胆囊切除,右肝管—空肠Roux-n-y吻合术,右肝内胆管置管外引流)Radicalresectionofhilarchlangiocarcinoma(leftliver+thejointofthehepaticduct+cholecystresection,righthepaticduct-jejunumRoux-n-youtdrainageoftheleftintrahepaticbileduct.术中所见:
腹腔内可见黄色腹水,约300ml,肝脏肿大,淤胆性肝硬化。
肿块位于左右肝管汇合处并侵犯左右肝管。
右肝萎缩,左肝肥大,肝脏旋转,左肝及尾状叶可见色白质硬结节。
胆囊空虚,胆总管下端未见扩张,左右肝内胆管囊状扩张。
肝门部、胃小弯侧、小肠系膜处可及多枚肿大淋巴结。
2.取右肋缘下弧型切口,上至剑突,下平脐水平至腋前线,逐层进腹,探察腹腔。
如术中所见。
3.以无损伤钳夹持胆囊底部,钝性分离,找到胆囊管,在胆囊管后上方分离出胆囊动脉,近胆囊壁处切断胆囊动脉,距胆总管1.0cm处切开胆囊管,经胆囊管行胆道造影,见左右肝管汇合部以下胆总管通畅,十二指肠显影,肝内胆管未见显影。
应肿瘤侵犯右左肝及尾状叶,无根治切除可能。
决定行胆囊切除术,左肝内胆管置管外引流。
4.距胆总管0.5cm处切断胆囊管,近端双重结扎。
沿胆囊两侧切开胆囊浆膜,由胆囊颈部向胆囊底部游离胆囊直至将胆囊全部切除,胆囊床彻底止血。
5.切开囊状扩张的右肝内胆管,可见大量粘稠胆汁。
经扩张的肝内胆管探察,见上端通畅,下端堵塞。
因为扩张部较高难以置放引流管,遂切开左肝外侧叶,找到扩张胆管,置放JP引流管至肝脏深部并予以固定,术中照影见引流管位置合适,左右2,3级胆管显影清楚,遂关闭胆总管切口.6.冲洗腹腔,确切止血,在胆囊窝置一200ml负压引流球,清点器械无误后常规逐层关腹。
7.手术经过顺利,术中出血约500ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,病人送PACU。
胰头癌Pancrcaticoheadcarcinoma
胰十二指肠除术(Whipple手术)Pancreaticoduodenectomy(Whipple’soperation)术中所见:
术中见盆腔、肠系膜、大网膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节,肿块位于胰头部,直径约2CM,质硬,与周围组织无明显侵润。
2.取上腹部正中切口,上至剑突下,下至脐下4cm,逐层进腹。
3.探查腹腔,见腹腔内无腹水,腹膜、盆腔内、大网膜、肝脏、肝十二指肠韧带、胰腺周围、腹腔动脉周围、肠系膜根部、腹主动脉旁等无转移性结节和肿大淋巴结。
4.作Kocher手法,切开十二指肠外侧腹膜,将十二指肠第二段连同胰腺头部从腹膜后向前游离,以左手食指和中指在十二指肠后方,拇指在其前方,触摸胆总管下端、壶腹部及胰头部的肿块,探查肿块与下腔静脉和腹主动脉间的关系,胰头后方是否有淋巴结转移。
5.游离横结肠肝曲和横结肠的右端,将十二指肠第二、三段向前游离,探查胰腺头部、钩突部及其与肠系膜血管间的关系,有无浸润。
6.在横结肠上缘剪开大网膜,切开胃结肠韧带,打开小网膜,显露整个胰腺的前面,检查胰腺的改变及其与肿块的关系。
在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉,剪开腹膜层及纤维脂肪组织,分离至肠系膜上静脉。
剪开静脉前的疏松组织并向上分离,直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘。
拟行胰十二指肠切除术。
7.横断胃体部,切除50%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。
将远端胃向左翻转,切断胃左血管、胃右动脉、小网膜。
8.分离出肝总动脉及肝固有动脉,分开动脉周围的淋巴-脂肪组织,分离出胃十二指肠动脉,切断胃十二指肠动脉,近端结扎。
顺行式胆囊切除,于胆总管起始部横行切断,胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离,缝闭胆管远侧断端,显露门静脉,沿门静脉前面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合。
在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线,结扎以作止血和牵引,在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺,找到胰管的开口。
胰腺断面确切止血。
9.将胃远端和胰头翻向右侧,显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉,切断引流胰头及钩突部的静脉,使胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上静脉分离。
10.上提横结肠,找出空肠上段,剪开Treitz韧带,游离近端空肠,在离Treitz韧带15cm处切断空肠,近端以粗丝线结扎,从小肠系膜的后方拉至右侧。
11.将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引,以门静脉拉钩将门静脉牵至左侧,显露肠系膜上动脉,分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上动脉间组织和血管,直至将标本全部切除。
12.胰十二指肠3切除术后消化道的重建。
缝合小肠系膜和腹后壁间的间隙。
在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开,将空肠上端上提,先与残留的胰腺吻合,采用胰空肠端端套入式吻合法,将胰腺断端套入空肠断端约1cm,作胰腺包膜与空肠全层间断缝合。
距胰空肠吻合口10cm作胆管空肠端侧吻合,于空肠系膜对侧缘作一切口,长度与胆管开口相当,全层间断缝合,间距0.3cm。
在胆肠吻合口下方作一小切口,置入T管,短臂的一端经吻合口放入胆管内。
于胆管空肠吻合口下方40cm处作胃空肠端侧吻合,胃断端小弯侧缝闭后采用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧的方式,吻合口直径约4cm。
13.缝合系膜间隙,冲洗腹腔,确切止血,分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置200ml负压引流球,清点器械无误后常规用PDS关腹。
14.手术经过顺利,术中出血约800ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU
胰腺假性囊肿psuedocystcystofpancrease
胃囊肿内引流术,囊壁活检Gastrocystanastomoses,Biopsyofthewallofcyst术中所见:
术中见囊肿位于胰腺体尾部周围,胃体部后方,约10*10cm大小,囊壁完整。
切开囊壁内可见大量色白,脓性囊液。
1.麻醉达成后,常规消毒铺巾。
2.取上腹部正中切口,上至剑突,长至脐下2cm,逐层进腹,探查腹腔。
3.用10ml注射器经胃壁穿刺囊肿,抽的色白,脓性囊液,送淀粉酶,及培养及药敏。
4.在穿刺部位切开胃前壁,长约6cm,清除胃内容物后,再次经胃后壁穿刺囊肿,抽的囊液后,在穿刺部位切开胃后壁及囊肿壁长约6cm。
5.吸净囊液,取一小块囊肿壁送病理。
胃后壁与囊肿壁可吸收线连续缝合,P