低血钠症.ppt

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低血钠症低血钠症n江苏省中医院内分泌科滕士超钠在体内的含量与分布n每公斤体重含钠约为60mmol（1.38g）n钠在体内的分布:

43%在骨骼中,50%在细胞外液,包括间质液及血管内液,只有7%为细胞内液.n正常血清钠为135145mmol/L.nNa+-K+ATP酶（钠泵）钠的生理作用n维持血浆的晶体渗透压n组成体液的缓冲系统n维持神经肌肉的应激性n对心肌的作用:

影响心肌的应激性和心肌的动作电位.钠的摄入与排出n钠的摄入:

正常人每日摄入的食盐量约612g不等。

n钠在肠道的吸收：

与葡萄糖、氨基酸一起吸收；通过钠泵作用、通过肠黏膜细胞的紧密结合处。

n钠的排出：

进入体内的钠，如超过生理需要量，多余的钠主要通过肾脏排出。

在不显性出汗时，钠从汗腺排除很少。

假性低钠血症假性低钠血症（高脂血症、高蛋白血症）（高脂血症、高蛋白血症）低渗性低钠血症低渗性低钠血症“真性低钠血症真性低钠血症”（高血糖、尿毒症）（高血糖、尿毒症）一、低钠血症一、低钠血症高渗性低钠血症高渗性低钠血症肾外丢失肾外丢失尿尿Na20Na20Na20mmolmmol/L/L细胞外脱水细胞外脱水NaNa、HH22OO丢失型丢失型（低血容量性低钠）（低血容量性低钠）尿尿Na20Na20mmolmmol/L/L水肿水肿NaNa、HH22OO潴留型潴留型（高血容量性低钠）（高血容量性低钠）低血容量低钠血症低血容量低钠血症总体钠和总体钠和TBWTBW均降低均降低n肾外丢失肾外丢失（尿钠尿钠202020mmolmmol/L）/L）n利尿剂和渗透性利尿利尿剂和渗透性利尿n盐皮质激素缺乏盐皮质激素缺乏n失盐性肾病失盐性肾病慢性血钠慢性血钠120120mEqmEq/L/L前常可无症状，唯闭合性颅脑伤低钠血症可致命前常可无症状，唯闭合性颅脑伤低钠血症可致命低容量低钠血症的临床表现低容量低钠血症的临床表现ClinicalmanifestationsClinicalmanifestationsn病史病史n实验室检查实验室检查尿钠减少先于血钠减少尿钠减少先于血钠减少尿比重尿比重1.0101.010HCTHCT增高增高血血BUNBUN和和NPNNPN增高增高n根据临床表现估计缺钠量根据临床表现估计缺钠量轻度（血钠为轻度（血钠为131131135135mmolmmol/L/L）缺氯化钠缺氯化钠0.50.5g/Kgg/Kg中度（血钠为中度（血钠为130130121121mmolmmol/L/L）缺氯化钠缺氯化钠0.50.750.50.75g/kgg/kg重度（血钠为重度（血钠为120120mmolmmol/L/L以下）以下）缺氯化钠缺氯化钠0.751.250.751.25g/kgg/kg低容量低钠血症的诊断低容量低钠血症的诊断n轻中度轻中度需补氯化钠需补氯化钠0.50.5g/kgg/kg的一半日需要量（的一半日需要量（4.54.5gg）用用55GNS2000mlGNS2000ml应加日需液体量应加日需液体量20002000mlml治疗治疗重度重度需补钠量需补钠量（mmolmmol）=）=正常血钠值实测血钠值（正常血钠值实测血钠值（mmolmmol/L/L）体重体重（kg）0.6kg）0.6（女为女为0.50.5）。

当日补半量日需量（）。

当日补半量日需量（4.54.5gg）。

）。

需补量的需补量的2/32/3用用55氯化钠，其余用等渗液。

氯化钠，其余用等渗液。

对休克者，首先补足血容量（胶晶比对休克者，首先补足血容量（胶晶比1:

231:

23），第二步以），第二步以55氯化钠氯化钠200200300300mlml迅速纠正低血钠。

迅速纠正低血钠。

出现抽搐或颅内压增高时可用出现抽搐或颅内压增高时可用55NaCINaCI100250ml100250ml快速静滴快速静滴n4848hh内血钠浓度变化范围内血钠浓度变化范围2525mmolmmol/L/L，则会导致脑组织的不则会导致脑组织的不可逆损害可逆损害低钠血症治疗不当对低钠血症治疗不当对CNSCNS的损害的损害AyusJC,ArieffAI.ChronichyponatremicencephalopaghyinpostmenopausalwomenJ.JAMA,1999,281（24）:

2299-2304.n脑损害机理及特点脑损害机理及特点n渗透压过快改变渗透压过快改变损害血管内皮，破坏血脑损害血管内皮，破坏血脑屏障屏障脑细胞损害脑细胞损害n脑桥中央髓鞘溶解脑桥中央髓鞘溶解n神经元细胞水肿、变性、坏死神经元细胞水肿、变性、坏死n反应性胶质细胞增多反应性胶质细胞增多n炎性细胞浸润、淤点、淤斑等炎性细胞浸润、淤点、淤斑等n病变部位多在富含轴突髓鞘的白质中，病变部位多在富含轴突髓鞘的白质中，毗邻血管丰富的灰质毗邻血管丰富的灰质n脑桥脑桥n下丘脑下丘脑n海马、前连合、内囊海马、前连合、内囊n大脑及小脑大脑及小脑n3333例重度低钠血症，血清钠为例重度低钠血症，血清钠为10811081mmolmmol/L/Ln5%5%NaClNaCl治疗治疗n治疗治疗171171小时后小时后，血清钠上升至血清钠上升至12611261mmolmmol/L/L，n48h48h后血清钠浓度平均为后血清钠浓度平均为12911291mmolmmol/L/Ln最后最后3333例病人经过例病人经过44周至周至22年的随访年的随访n临床观察、临床观察、CTCT或或MRIMRI未发现遗留脑部损害。

未发现遗留脑部损害。

AyusJC,KrothapalliRK,ArieffAI.TreatmentofsymptomatichyponatremiaanditsrelationtobraindamageJ.NEnglJMed,1987,317（19）:

1190-1195.血钠较快升至轻、中度低钠是安全的血钠较快升至轻、中度低钠是安全的n重度低钠血症时应尽快纠正至轻、中度低血钠状态重度低钠血症时应尽快纠正至轻、中度低血钠状态（121-135121-135mmolmmol/L/L）n较为保守的做法是：

较为保守的做法是：

3355NaCINaCI，IVIVgttgtt大于大于66hhn将血清钠提高将血清钠提高1010mmolmmol/L/Ln提高至提高至120120125125mmolmmol/L/LKokkoJP.Fluidsandelectrolytes.In:

GoldmanL,BennettJC.CecilTextofMedicine.21sted.Philadephia,WBSaunders,2000,547-553.AyusJC,ArieffAI.ChronichyponatremicencephalopaghyinpostmenopausalwomenJ.JAMA,1999,281（24）:

2299-2304.总体钠和总体钠和TBWTBW均增加均增加心衰、肝硬化、肾病综合征心衰、肝硬化、肾病综合征上述水肿性疾病均降低有效循环血容量导致上述水肿性疾病均降低有效循环血容量导致ADHADH和和血管紧张素释放血管紧张素释放影响肾排水影响肾排水低钠血症低钠血症临床特点临床特点未用利尿剂，发生低钠和水肿未用利尿剂，发生低钠和水肿尿钠（尿钠（2020mmolmmol/L/L）治疗争议治疗争议高渗盐水慎用高渗盐水慎用高血容量低钠血症高血容量低钠血症不适当不适当ADHADH分泌综合征分泌综合征（SIADHSIADH）n血浆低渗透性和低钠血症时无最大稀释尿血浆低渗透性和低钠血症时无最大稀释尿n无容量丢失或过负荷、情绪应激或疼痛、利尿无容量丢失或过负荷、情绪应激或疼痛、利尿剂或其他兴奋剂或其他兴奋ADHADH分泌的药物分泌的药物n心、肝、肾、肾上腺和甲状腺功能正常心、肝、肾、肾上腺和甲状腺功能正常恶性肿瘤恶性肿瘤肺部疾病肺部疾病中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病肺肺肺炎肺炎脑炎脑炎十二指肠球部十二指肠球部肺脓肿肺脓肿脑膜炎脑膜炎胰腺胰腺肺结核肺结核脑脓肿脑脓肿淋巴瘤淋巴瘤曲霉菌感染曲霉菌感染Guillain-Barre综合征综合征中枢神经系统中枢神经系统正压通气正压通气硬膜下或株网膜下腔出血硬膜下或株网膜下腔出血急性精神病急性精神病卒中卒中急性间隙性卟啉病急性间隙性卟啉病SIADHSIADH常见伴随疾病常见伴随疾病n高渗盐n袢利尿剂，并补钾n限止液体摄入（但存在蛛网膜下腔出血者例外）SIADHSIADH的液体治疗原则的液体治疗原则