ESC AF患者的综合管理ESC心房颤动诊断和管理指南Word文档下载推荐.docx

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随着新的危险因素，症状，疾病进展和新治疗的出现，治疗会随着时间而变化。

　　图10.AF综合管理的组成成分。

HCP=医疗保健专业人员；

MDT=多学科团队。

　　9.2．多学科AF团队

　　AF综合管理需要一个协调的多学科团队（图11），该团队根据患者个人需求和当地服务可及性组成。

复杂的患者将从多学科团队中获益，该团队包括相关专家以及他们的初级保健医生（出院后护理）及其家庭/照护人员。

患者及其家属/照护人员的参与是AF管理成功的组成部分。

　　图11.AF综合管理团队（举例）。

该图举了一个AF团队潜在组成的例子，其中显示了根据需要为个别患者提供支持的各种不同的专家。

　　a根据当地标准，这可能是对心律失常/AF特别感兴趣的普通心脏病专家或电生理专家。

　　9.2.1．医疗保健系统的作用和预算限制

　　优化的AF治疗需要结构良好的医疗保健系统和大量的财政资源。

254资源的分配将因医疗保健系统结构的不同以及不同地区的预算限制而有所不同。

最近的《ESC心血管疾病地图集》记录了在获取AF管理相关资源方面存在的巨大不平等现象。

255重要的是要考虑优化可用资源的使用，以减少卒中，改善症状和治疗合并症。

　　9.3．患者参与和共同决策

　　9.3.1．患者的价值观和意愿

　　患者的价值观，目标和意愿应该是共同决策的第一步。

256，257定性研究表明，在报告共同决策的照料者和经历家长式模式的患者之间反复出现不一致，109，258-261和误解，很多人不喜欢参与决策，而不是听从医生的意见。

259，262-266对于共同决策，261患者对卒中预防和节律控制的重视程度、死亡、卒中和大出血的各自风险，以及治疗负担，都应该得到彻底的评估和尊重。

257，264，266-268

　　9.3.2．患者教育

　　关于AF和管理病人的知识往往是有限的257，269-272尤其是首诊时，当大多数治疗决定被讨论和作出时。

　　帮助教育AF患者有关资源的信息，以可在ESC心血管内科教科书中找到273但对于产生和维持药物依从性和生活方式的改变，仅靠教育往往是不够的。

　　9.4．医疗专业教育

　　在针对医疗保健专业人员时，已经采用了一种混合的方法，包括无论是通过智能技术、在线资源，还是提高技能的面对面研讨会或两者结合的方式，对个人需求进行评估，然后进行定制的教育和培训。

274mAFA已成功地对临床决策支持和医疗保健专业人员的教育进行了整合，并在结局RCT中进行了测试。

275单靠教育不足以改变医疗保健人员的行为。

276在“促进AF社区治疗的综合管理计划”（IMPACT-AF）试验中，277全方位的教育干预措施，包括医疗保健专业教育和反馈，导致口服抗凝剂（OAC）治疗的患者比例显着增加。

　　9.5．对治疗的依从性

　　影响治疗依从性的因素可以分为与患者相关的因素（例如人口统计学、合并症、认知障碍、多药、治疗副作用、心理健康、患者对治疗方案的理解），与医师相关的知识（知识、对指南的了解、专门知识、多学科团队方法）以及与医疗保健系统相关的因素（工作设置、获得治疗的机会、费用）。

278

　　确保患者适当了解治疗方案、如何依从治疗、不依从治疗的潜在后果、以及管理患者对治疗目标的期望，对于促进治疗依从性至关重要。

多学科团队的任何成员进行定期审查对于识别非依从性，并在适当时实施改善依从性的策略非常重要。

　　9.6．支持AF管理的技术工具

　　临床决策支持系统是智能系统，可以数字化并提供循证指南、临床路径和方案，以促进个性化、及时和循证的治疗。

　　MobiGuide项目279和一些应用教育280-283（补充表5和6）已用于增强患者教育，改善患者与医疗保健专业人员之间的沟通，并鼓励患者积极参与。

ESC/CATCH-ME（通过将AF的原因转化为老年人的健康改变因素来描述AF的特征）联合会还为AF患者提供了一款智能手机/平板电脑app281，但这尚未进行前瞻性测试。

Cochrane评价284表明，患者的决策支持辅助工具可减少决策冲突。

285-288然而，矛盾的结果277，289，290说明需要更精心设计的研究，包括评估干预措施对临床事件的影响。

　　9.7．AF患者综合管理的优势

　　关于AF综合管理有效性的证据有限。

现有的干预研究在采用“综合护理”的数量和内容上差异很大。

6项研究（一项汇总RCT，2914项分开的RCT，277，292-295和一项之前和之后的研究）294AF综合管理的结果喜忧参半（补充表7）。

两项研究292，294和一项荟萃分析，296据报道，在护士主导的综合护理下，心血管住院率和死亡率显著降低，而另一些报告综合护理对这些结果没有影响。

一项多方面的研究277证实干预组12个月时OAC使用率提高。

IMPACT-AF研究277发现，介入治疗与常规治疗的综合疗效结局（意外急诊或心血管住院）或大出血的主要安全性结局方面无显著差异。

　　9.8．实施综合管理的措施（或方法）

　　AF的综合管理需要改变当前的患者护理方法，将重点从多学科团队转向跨学科工作，包括所有AF团队成员和关键利益相关者（包括患者及其家人）的行为改变。

297，298（补充图3）

　　了解AF综合管理是否已经实施到临床实践中，并对重要结局（死亡率、卒中、住院治疗、生活质量、症状减轻等）产生影响，应收集一套具体的有国际标准结局的指标（补充图4））。

299这也将突显需要进一步发展的领域。

　　9.9．治疗负担

　　患者感知的治疗负担300被定义为除了特定的治疗副作用，医疗保健对患者施加的工作负荷及其对患者功能和健康的影响。

301，302它包括患者为自身健康所做的一切（药物管理、自我监控、就诊、实验室检查、生活方式改变）和医疗保健对其社会关系的影响，可能会影响治疗依从性、303，304生活质量和结局（例如住院和生存）。

305，306病人感知的管理负担受其疾病知识的影响。

302采取相似治疗方案的患者可能会有非常不同的治疗负担，307患者与医生的治疗负担评估只有微弱的一致性，这表明在咨询过程中并未深入分享患者的经验。

302，308，309

　　对于患有多种慢性疾病的患者301，治疗负担可能会是不堪重负的（例如，患有3种慢性疾病的患者每天必须服用6-12种药物，每月要拜访医疗保健人员1.2-5.9次，每月花费49.6-71.0小时进行医疗相关活动310）。

AF患者的治疗负担在很大程度上尚不清楚。

在一项单中心前瞻性研究中，AF患者感觉到的总治疗负担高于其他慢性病患者（27.6％对24.3％，P=0.011），1/5的AF患者报告称治疗负担过重，可能会质疑其治疗的可持续性。

值得注意的是，AF患者将最高比例的治疗负担归因于与医疗系统相关的方面（如就诊预约等）和生活方式改变要求。

女性和较年轻独立地与较高的治疗负担显着相关，而非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOAC）和节律控制将较高治疗负担的几率降低了>

50％。

311

　　关于治疗负担的讨论应成为共享的、知情的治疗决策不可或缺的一部分，并且可以使用经过验证的问卷来评估治疗负担。

312

　　9.10．患者报告的结局

　　越来越多的人主张将患者报告的结局（PRO）纳入临床试验的终点313及其常规采集314-316，以改善护理水平并从患者的角度评估治疗的成功性。

患者的AF及其管理经验是非常主观的；

AF管理变得越来越复杂，可能导致巨大的治疗负担和与健康相关的不良生活质量。

　　除了“硬性”临床终点（死亡、卒中、大出血等）之外，测量对患者重要的结局还可以为AF管理提供依据。

由AF患者和医疗保健专业人员组成的国际联合会已确定以下PRO对AF的测量很重要：

与健康相关的QoL、身体和情绪功能、认知功能、症状严重程度、运动耐力和工作能力（补充图4）299;

PRO测量可用于评估这些因素，而AF结局测量国际标准集提出了一些评估PRO的工具。

299健康信息系统可能有助于捕获PRO数据。

尽管越来越多地支持PRO测量在医疗保健管理中的作用，但很少有研究和注册研究报告使用经过验证的工具来收集PRO数据。

313由EHRA与患者代表合作开发的专门的专家共识文件讨论了在AF患者管理中实施PRO测量的问题。

317

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