神经外科诊疗规范Word格式.docx

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影像学资料证实肿瘤全部切除，术后症状体征较术前减轻或消失，无或有轻微的后遗症及并发症；

2．好转：

影像学资料证实肿瘤次全、大部或部分切除，术后症状体征较术前明显减轻或消失，无或有轻微的后遗症及并发症；

3．加重：

影像学资料证实肿瘤次全、大部、部分或未能切除，术后症状体征较术前明显加重，有严重的后遗症状及并发症；

4．死亡：

临床死亡。

【危重症】

1．瘤卒中；

2．脑疝。

二.脑膜瘤

脑膜瘤有颅内脑膜瘤和异位脑膜瘤之分。

在颅内肿瘤中，其发生率仅次于胶质瘤，为颅内良性肿瘤中最常见者，平均占颅内肿瘤的19％。

脑膜瘤可见于颅内任何部位，幕上较幕下多见，好发部位依次为大脑凸面、矢状窦旁、大脑镰旁和颅底。

其病因尚不清楚，多数为良性，恶性脑膜瘤约占总数的2～12％。

1.病史通常生长缓慢，病程长，一般为2－4年。

但少数生长迅速，病程短，术后易复发和间变，特别是儿童。

2.症状及体征肿瘤相当大时有颅高压表现；

并少有刺激症状，如癫痫，继之麻痹症状，如偏瘫、失语等。

3.辅助检查主要头CT和MRI，表现为颅内占位病变及间接压迫症状。

有时DSA检查可显示肿瘤血供，利于设计手术方案等。

主要依据病史较长，伴有颅高压症状和/或神经功能缺损体征，及头CT、MRI典型表现。

与其他颅内常见肿瘤相鉴别，如胶质瘤等。

主要依据病史及头CT、MRI典型表现。

诊断明确，有颅高压或神经功能障碍表现。

1.全身功能状态差，不能耐受全麻手术；

2.特殊部位脑膜瘤，邻近重要中枢且手术风险较大者，为相对禁忌症。

手术为首选治疗方法，争取全切肿瘤，可综合考虑病人生存质量大部分切除或部分切除。

特殊部位或残余肿瘤可行放疗治疗。

2．好转鉴别诊断：

：

【危重症】

三.垂体腺瘤

垂体腺瘤是一种良性的颅内内分泌肿瘤，其发病率仅次于脑胶质瘤和脑膜瘤，约占颅内肿瘤10％。

包括有分泌功能腺瘤（占总数65～82％）和无分泌功能腺瘤。

前者又分为PRL腺瘤、GH腺瘤、ACTH腺瘤等。

发病机制目前认为包括起始阶段和促进阶段，即垂体细胞先发生突变，然后在内外因素的促进下突变，发展为垂体瘤。

1.病史通常较缓慢。

2.症状及体征分泌性功能腺瘤病早期产生内分泌症状，如肢端肥大、Cushing综合症。

头痛多不严重，可有视神经受压症状，视力、视野改变表现。

少数向鞍外生长产生邻近压迫症状，如眼球运动障碍、额叶精神症状等。

3.辅助检查头CT及头MRI；

内分泌激素水平化验。

主要依据内分泌症状（有分泌功能者）和头痛，视力视野改变及典型头MRI表现。

其他鞍区常见肿瘤，如生殖细胞瘤、颅咽管瘤。

诊断明确，有内分泌功能改变或视力视野变化。

全身功能状态差，不能耐受全麻手术；

1.首选手术治疗，常规开颅或经鼻蝶入路，后者现在已相当成熟；

2.对不耐受手术或术后残留可放疗或内分泌治疗。

影像学资料证实肿瘤全部切除，术后症状体征较术前减轻或消失，无或有轻微的后遗症及并发症，激素水平明显下降或降至正常；

影像学资料证实肿瘤次全、大部或部分切除，术后症状体征较术前明显减轻或消失，无或有轻微的后遗症及并发症，激素水平明显下降或降至正常；

2．下丘脑及垂体损伤。

四.听神经瘤

听神经瘤多来源于前庭神经许旺细胞，故又称前庭神经许旺细胞瘤，占颅内肿瘤7～12％，占桥小脑肿瘤80～90％。

听神经瘤有两种类型：

常见一种为一侧听神经瘤，无家族史，散发，不伴颅内其他异常；

另一种类型为少见双侧听神经瘤，伴神经纤维瘤病Ⅱ型，即有家族史，常伴颅内和椎管肿瘤。

1.病史病史相对较慢，早期常出现耳鸣，逐渐出现其他神经缺损表现。

2.症状及体征常表现为桥小脑角综合征，包括听神经、三叉神经和后组颅神经为主的神经障碍及小脑和脑干受压征等。

3.辅助检查包括前庭功能检查、脑干听觉诱发电位。

主要依据头CT及MRI表现。

依据典型起病症状及桥小脑综合征表现，结合头MRI典型表现可确定诊断。

桥小脑脚区常见肿瘤，如脑膜瘤、胆酯瘤等，主要依据病史，体征和MRI典型表现。

诊断明确，有桥小脑综合征表现或颅高压表现。

2.已出现严重神经功能障碍，手术风险较大者。

手术为首选治疗；

对不能耐受手术或残留者应放疗巩固。

影像学资料证实肿瘤全部切除，面神经解剖保留，术后症状体征较术前减轻或消失，无或有轻微的后遗症及并发症；

影像学资料证实肿瘤次全、大部或部分切除，面神经解剖保留，术后症状体征较术前明显减轻或消失，无或有轻微的后遗症及并发症；

2．脑干受损。

五.颅咽管瘤

颅咽管瘤是起源于垂体胚胎发生过程中残存的鳞形上皮细胞，是一种常见的颅内先天性肿瘤。

肿瘤大体呈球形、不规则形或结节形扩张生长，界限清楚，大多为囊性或部分囊性，囊内容为退变液化的上皮细胞碎屑。

发病率占脑瘤总数的4～6％，占垂体部肿瘤30％，也是儿童最常见的先天性肿瘤。

1.病史儿童多见。

2.症状及体征常见表现有颅高压表现，如头痛、呕吐、视乳头水肿、外展神经麻痹等。

也有鞍区视神经受压出现视力视野改变；

少数病人有下丘脑症状如体温调节失常、尿崩、嗜睡及精神症状等；

或表现为垂体功能障碍及邻近受压表现。

3.辅助检查头颅X线常见钙化斑块；

头颅CT、MRI于鞍区可见典型肿物影，同时查内分泌各项。

儿童多发，伴颅内压增高，视力视野改变及下丘脑症状等，结合头CT、MRI表现可明确诊断。

与其他鞍区常见肿瘤如垂体瘤、生殖细胞瘤等。

【手术适应症】

诊断明确，手术解除视交叉的压迫，解除颅内压升高。

1.全身状态差；

2.病程较晚，已出现意识障碍、下丘脑症状严重者。

1.首选手术治疗；

2.不能耐受手术可选放疗；

或手术后行腔内放疗。

1．下丘脑及垂体损伤。

六.外伤性颅内血肿

颅脑外伤是一种常见外伤，其死亡率和致残率均较高。

颅脑外伤是头部受到外界暴力撞击所造成的，一般可分为闭和性和开放性；

按发生时间和类型又分为原发性和继发性。

颅脑外伤后脑组织及其神经轴突因压迫、牵拉或扭伤，形成一系列原发和继发损伤，出现脑内代谢紊乱、脑水肿、颅内高压，造成脑细胞变性坏死、脑移位、脑疝等严重后果。

颅内血肿是外伤中严重的情况，根据部位可分为硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。

1.病史多数有明确外伤史，注意询问受伤时间、受伤状态、伤后意识变化及病程进展等情况。

2.症状及体征包括生命体征、瞳孔大小和光反应、意识状况（GCS评分），有无肢体瘫痪，颅神经麻痹，病理反射，有无头皮、颅骨骨折、脑脊液漏等。

3.辅助检查急诊情况下多依靠头CT检查，并注意随时复查。

依据头部外伤史，结合临床表现，及头CT可明确诊断。

无。

诊断明确，颅内血肿引起颅内压升高、脑疝应急诊手术。

全身状态差，生命垂危，不能耐受全麻手术。

1.病人生命体征平稳，神志清楚，瞳孔等大光反应良好，结合头CT血肿不多、中线移位不明显可保守治疗。

随时复查CT并做急诊手术准备。

2.颅内血肿引起颅内压升高、脑疝应急诊手术。

影像学资料证实血肿全部清楚，术后症状体征较术前减轻或消失，无或有轻微的后遗症及并发症；

影像学资料证实血肿部分清除，术后症状体征较术前明显减轻或消失，无或有轻微的后遗症及并发症；

影像学资料证实血肿部分、未能清除甚至增多，术后症状体征较术前明显加重，有严重的后遗症状及并发症；

1．脑疝。

七.颅内动脉瘤

颅内动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血的年发生率为6－35/10万人。

在出血病人中约1/3在就诊前死亡，1/3死在医院，仅1/3经治疗得以存活，可见脑动脉瘤仍是致死致残常见的脑血管病。

在脑动脉瘤中最常见的为囊状动脉瘤还有夹层动脉瘤和梭形动脉瘤。

随着现代影像和介入技术的发展，可以较早发现动脉瘤，并通过手术夹闭动脉瘤。

1.病史未破裂动脉瘤多无特殊主诉；

破裂动脉瘤常以急性蛛网膜下腔出血起病。

2.症状及体征典型的动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血表现包括有头痛、恶心呕吐，常伴有意识障碍，可短暂意识模糊至深度昏迷。

体征包括脑膜刺激征和其他局灶神经功能障碍表现。

3.辅助检查头CT提示SAH；

MRI、MRA、CTA是无创性检查手段；

DSA仍是该病的经典诊断方法，腰穿取CSF已很少应用。

破裂动脉瘤主要依据典型蛛网膜下腔出血起病，MRI、CTA或DSA证实颅内动脉瘤。

未破裂动脉瘤主要依据辅助检查确诊。

诊断明确的破裂或未破裂囊状动脉瘤。

1.全身状态差，不能耐受全麻手术者；

2.破裂动脉瘤出现较重血管症并已有意识障碍者，估计即使不手术死亡可能要较大者。

动脉瘤一经确诊均应手术治疗；

对全身状态差不能耐受开颅手术可行血管内介入治疗。

影像学资料证实瘤体夹闭良好，术后症状体征较术前减轻或消失，无或有轻微的后遗症及并发症；

影像学资料证实瘤体夹闭良好，术后症状体征较术前明显减轻或消失，无或有轻微的后遗症及并发症；

影像学资料证实瘤体夹闭良好或部分夹闭，术后症状体征较术前明显加重，有严重的后遗症状及并发症；

1．严重脑血管痉挛；

2．动脉瘤二次破裂；

3．严重脑肿胀、大面积脑梗塞。

八.动静脉畸形

为先天性脑血管发育异常，而非真正的肿瘤。

由于胚胎发育异常引起的脑动脉和静脉的直接沟通，或毛细血管缺如所致。

根据畸形血管团的直径可分为大型（5cm以上）、中型（2.5－5cm）、小型（<

2.5cm）病变典型的呈契型基底在皮质，尖端可以深达侧脑室壁。

大脑为好发部位，少数位于天幕下。

1.病史：

好发于青少年，常有头痛、癫痫和蛛网膜下腔出血

2.临床表现：

（1）.一般症状：

搏动性头痛，位于病灶侧

（2）出血：

蛛网膜下腔出血或脑内血肿

（3）癫痫：

局限性或全身性

（4）局灶性：

精神异常，偏瘫、失语，幕下多见眩晕、复视、眼阵、步态不稳

3.辅助检查：

（1）头CT：

平扫等密度，周围低密度区，如出血有高密度区

（2）头MRI：

畸形血管提示有流空现象

（3）：

最可靠和重要的检查方法，动脉期见粗细不等迂回的血管团，供血动脉增粗。

根据病人年龄，病史，发病时头疼癫痫等临床表现，结合MRI，和全脑DSA结果即可诊断。

海绵状血管瘤，依据脑血管造影。

突然起病病史，伴发头痛等蛛网膜下腔出血或脑出血症状，全身性或局灶性症状，保守治疗无效，查体见相应阳性体征，辅助检查明确颅内脑血管畸形。

1.全身状态差，严重呼吸、循环、血液等其他系统疾病，凝血障碍等。

2.脑疝晚期，生命体征严重改变者。

1.手术治疗：

出血伴血肿者应及时清除血肿，并争取同时作畸形血管切除，仅蛛网膜下腔出血，应待病情稳定后手术。

2.立体定向外科治疗：

病变小于3cm者可行立体定向治疗。

3.介入治疗：

大型复杂的AVM不适宜手术者可考虑行血管内栓塞术。

1．痊愈：

影像学资料证实畸形血管团全部切除，术后症状体征较术前减轻或消失，无或有轻微的后遗症及并发症

影像学资料证实畸形血管团次全、大部或部分切除，术后症状体征较术前明显减轻或消失，无或有轻微的后遗症及并发症

影像学资料证实畸形血管团次全、大部、部分或未能切除，术后症状体征较术前明显加重，有严重的后遗症状及并发症

临床死亡

1．畸形血管团破裂出血，形成严重的颅内血肿

2．灌注压突破再出血

3．严重脑肿胀、大面积脑梗塞

九.高血压性脑出血

又称脑溢血，为脑实质内的大出血块。

主要病因为高血压动脉硬化性脑内小动脉破裂，中老年人多见。

高血压性脑出血是严重威胁人类健康和生命的疾病。

通常有高血压病史。

1.病史成年人有高血压和动脉硬化史，常见于情绪激动，兴奋，饱餐，过渡饮酒，过劳等诱因。

2.症状及体征急骤发病，起初为头疼，呕吐，眩晕，继之意识渐渐模糊，陷入昏迷，面色潮红或苍白，呼吸深沉，鼾声重，脉搏缓慢或者细数，血压升高，大小便失禁，同时典型患者可见“三偏”即偏瘫，偏盲，偏身感觉障碍。

3.辅助检查头CT提示高密度灶，多位于壳核，内囊周围。

主要依据既往高血压病史，现有临床表现，如突发意识不清，恶心呕吐及神经功能缺损，结合头CT典型表现可确定诊断。

与颅内其他常见出血相鉴别，如蛛网膜下腔出血，动静脉畸形引起的颅内血肿。

诊断明确为高血压性脑出血；

脑叶出血，血肿大于20毫升，有意识和神经功能障碍；

基底节和丘脑出血血肿大于25毫升，嗜睡或局灶体症（GCS>

3,<

15）；

小脑出血血肿大于2cm，合并脑积水，适合急诊手术治疗。

深昏迷（GCS3～5），去脑强直，生命体症不稳定，脑干出血，手术风险极大者。

1.手术治疗，急诊观察病人具备手术适应症应尽早手术治疗，可根据病人实际情况选择钻孔或开窗血肿穿刺术、开颅血肿清除术、去骨瓣减压术。

2.内科保守治疗，出血量不大可行内科保守治疗。

1．痊愈：

影像学资料证实血肿全部清除，术后症状体征较术前减轻或消失，无或有轻微的后遗症及并发症

影像学资料证实血肿全部或部分清除，术后症状体征较术前减轻，无或有轻微的后遗症及并发症

影像学资料证实血肿量无明显变化甚至增加，术后症状体征较术前明显加重，有严重的后遗症状及并发症

临床死亡

1．再次出血

2．严重脑肿胀、大面积脑梗塞

3．脑疝

十.椎管内肿瘤

是指生长于脊髓及与脊髓相邻的组织结构包括神经根，硬脊膜，脂肪组织及血管的原发或继发肿物，又称脊髓肿瘤。

可发生于任何年龄，但20－40岁多见，男多于女，可见于任何节段，胸段最多见，起病缓慢，呈进行性加重，病程中可有暂时性缓解。

1.病史无特殊相关病史，多因有进行性加重的肢体活动障碍来诊

2.症状及体征脊髓压迫症，可出现神经根性疼痛，不适，继而出现病变阶段以下同侧或对侧的运动障碍，深浅感觉障碍，反射异常，肌力肌张力异常，有的出现尿便障碍

3.辅助检查脊髓MRI有十分重要的诊断意义

主要依据缓慢进展病史，现有临床表现，如病变阶段以下同侧或对侧的运动障碍，深浅感觉障碍，反射异常，肌力肌张力异常，结合脊髓MRI典型表现可确定诊断。

与椎管内颅内其他常见疾病相鉴别，如椎管内血肿，椎管内脓肿，甚至腰间盘脱出等骨科疾病。

诊断明确为椎管内肿瘤，原则上首选手术治疗。

有明确的疾病发展过程，明显节段以下进行性加重的功能障碍，保守无效，经行MRI检查证实占位型病，无明确手术禁忌征的患者。

1.手术治疗，诊断明确为椎管内肿瘤，原则上首选手术治疗，去除病灶。

2.其他治疗方式，多根据病情的实际情况，于术后选择放疗或化疗。

1．再次出血1．痊愈：

影像学资料证实肿瘤全部切除，术后症状体征较术前减轻或消失，无或有轻微的后遗症及并发症

影像学资料证实肿瘤次全、大部或部分切除，术后症状体征较术前明显减轻或消失，无或有轻微的后遗症及并发症

影像学资料证实肿瘤次全、大部、部分或未能切除，术后症状体征较术前明显加重，有严重的后遗症状及并发症

1.脊髓休克

2.脊髓横断

十一.转移癌

颅内转移瘤是指身体其它部位的恶性肿瘤转移到颅内者，占颅内肿瘤的3%-20%，男性以肺癌多见，女性以乳腺癌居多，多发年龄在40-60岁之间，颅内任何部位均可以发生，但以大脑中动脉的供应区为多。

1.病史患者可有或没有身体其它部位的恶性肿瘤病史。

2.症状及体征有头痛、全身乏力症状，病程短，症状加重迅速。

有ICP增高症状，如头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿，严重者可有意识障碍，甚至脑疝。

定位体征与肿瘤所在部位相关，影响脑各功能区功能，有定位意义。

3.辅助检查头CT和MRI提示脑内病变，边缘不整。

CT平扫见单发或多发的低密度或等密度病灶，类圆形，周围水肿明显。

MRI同样提示相应水肿带确切。

根据病人有既往恶性肿瘤病史，颅内占位病变表现，病程中发展迅速，症状进展块，肿瘤标记物化验阳性、WBC计数增高，CT平扫见单发或多发的低密度或等密度病灶，类圆形，周围水肿明显。

MRI同样提示相应水肿带确切

1.胶质瘤，颅内原发病灶，多为单发，。

2.脑脓肿：

有慢性炎症性病程，发热，影像特殊表现。

诊断明确的原则上均应外科手术治疗。

全身状态差，不能耐受全麻手术者。

重要中枢部位（如脑干），手术风险极大者。

1.症状严重可考虑先手术处理脑内病变，再处理其原发灶。

2.若病人状态不允许，不能手术处理，应内科保守给予抗生素、脱水剂等。

1．脑疝

十二.脑脓肿

脑脓肿（Cerebralabcess）是中枢神经系统细菌感染常见的一种疾病。

可分为直接来自邻近化脓性病灶的脑脓肿、血源性脑脓肿、创伤性脑脓肿、医源性脑脓肿、隐源性脑脓肿等类型。

病原菌及侵入颅内途径随感染来源而异。

主要以链球菌、肺炎球菌及金葡菌多见。

随着CT、MRI应用及普及，有效抗生素及微侵袭外科技术的应用，脑脓肿的诊断和治疗水平显著提高。

但是，如未及时诊治，死亡率及病残率仍较高。

1.病史患者可有耳源性、鼻源性感染或有脓血性及开放性颅脑损伤病史。

2.症状及体征1）全身症状：

发热、头痛、全身乏力。

广谱抗生素的应用常使这一阶段症状很快消失，不超过1－2周。

2）ICP增高症状：

大多数患者在脓肿形成后才逐渐表现出来，头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿，严重者可有意识障碍，甚至脑疝。

3）定位体征与脓肿所在部位相关，影响脑各功能区功能，有定位意义。

3.辅助检查1）外周血WBC略高；

2）腰穿：

CSF、WBC增高3）头CT和MRI均有占位病变且水肿明显。

1.病人有化脓性感染灶，并有近期的急性或亚急性发作史。

2.颅内占位病变表现。

3.病程中复有全身感染的表现。

4.血及CSF化验、WBC计数增高。

5.头CT示边界清楚或不清楚的低密度灶，有环状增强，MRI亦有环状包膜增强。

1.化脓性脑膜炎：

起病急，中毒症状及脑膜刺激征明显多无定位体征。

2.硬膜外和硬脑膜下脓肿：

CT、MRI有助鉴别。

3.耳源性脑积水：

CT、MRI可区分。

4.化脓性迷路炎：

可有头痛、眼震、共济失调及强迫头位。

5.脑肿瘤：

CT、MRI可鉴别。

1.包膜尚未完全形成，如早期脓肿。

2.多发性脓肿（直径＜＝2.5CM）。

3.基底节区等深部脓肿。

4.年老体弱不能耐受全麻手术者。

1.应先手术处理脑脓肿，再处理其原发灶。

2.