22利尿药与脱水药.ppt

22利尿药与脱水药.ppt

《22利尿药与脱水药.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《22利尿药与脱水药.ppt（41页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

第第22章章利尿药及脱水药利尿药及脱水药第一节第一节利尿药利尿药nn定义定义:

作用于肾脏作用于肾脏,增加电解质及水排泄增加电解质及水排泄,使尿量增多的药物。

主要用于治疗使尿量增多的药物。

主要用于治疗水肿水肿。

也可用于高血压、也可用于高血压、肾结石、肾结石、尿崩症尿崩症等等的的治疗。

治疗。

一、尿液的形成及利尿药的作用基础一、尿液的形成及利尿药的作用基础n尿液的形成过程：

尿液的形成过程：

n*肾小球滤过肾小球滤过n*肾小管、集合管的重吸收肾小管、集合管的重吸收及分泌及分泌Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮醛固酮H2O+ADHH+K+皮质部皮质部髓质部髓质部肾小球肾小球髓袢髓袢近曲小管近曲小管远曲小管远曲小管集合管集合管n（一一）肾小球肾小球的滤过的滤过n正常人原尿量正常人原尿量180L/180L/日日n终尿量终尿量112L/2L/日日n99%99%原尿被肾小管再吸收原尿被肾小管再吸收n能增加能增加肾小球滤过率的药物其利尿作用肾小球滤过率的药物其利尿作用甚微甚微（二二）肾小管肾小管和集合管的重吸收和集合管的重吸收n1.近曲小管近曲小管n通过通过Na+-K+-ATP酶和酶和H+-Na+交换子再交换子再吸收原尿中的吸收原尿中的Na+-65%-70%。

n抑制碳酸酐酶（抑制碳酸酐酶（CA）使）使H+减少，减少，H+-Na+交换降低；交换降低；n但由于以下各段对但由于以下各段对Na+的再吸收代偿性的再吸收代偿性增多，所以抑制此段的增多，所以抑制此段的Na+的再吸收并的再吸收并不能产生明显的利尿效果不能产生明显的利尿效果故称故称低效能低效能利尿药利尿药。

近曲小管近曲小管肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）基侧膜面基侧膜面（血液）（血液）ATPCA+H+HCO3-H2CO3CO2+H2OHCO3+H+H2CO3H2O+CO2Cl-Na+Na+K+CACAH+-Na+交换交换乙酰唑胺乙酰唑胺（弱效）（弱效）碳酸酐酶抑碳酸酐酶抑制剂制剂2.髓袢升支粗段髓袢升支粗段n再吸收原尿中约再吸收原尿中约30%-35%Na30%-35%Na+,依赖于管腔依赖于管腔膜上的膜上的NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-同向转运同向转运体体。

n在细胞内的在细胞内的KK+扩散返回管腔，形成扩散返回管腔，形成KK+的再的再循环，造成管腔内正循环，造成管腔内正电位电位，驱动，驱动MgMg2+2+、CaCa2+2+再吸收。

再吸收。

n此段对水不通透，随着此段对水不通透，随着NaClNaCl的再吸收的再吸收，原尿渗透压逐渐降低原尿渗透压逐渐降低稀释功能稀释功能；n转运到髓质间液中的转运到髓质间液中的NaCl与尿素一起共与尿素一起共同形成髓质高渗区，低渗尿流经集合管同形成髓质高渗区，低渗尿流经集合管时，在高渗区在抗利尿激素时，在高渗区在抗利尿激素（ADH）调调节下，大量的水被再吸收节下，大量的水被再吸收浓缩功能浓缩功能。

n作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部的药作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部的药物影响尿液形成的物影响尿液形成的稀释稀释和和浓缩浓缩功能功能利利尿作用尿作用强强。

Na+-K+-2Cl-共同转运载体蛋白共同转运载体蛋白呋噻米呋噻米管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞基侧膜面基侧膜面（血液）（血液）Na+2Cl-（+）ATPK+Na+Ca2+,Mg2+K+K+K+反向扩散反向扩散驱使二价阳驱使二价阳离子重吸收离子重吸收3.远曲小管和集合管远曲小管和集合管n原尿中约5%-10%有Na+在此段被重吸收。

n

（1）远曲小管近端存在Na+-Cl-同向转运体，将Na+、Cl-同向转运至细胞内。

再经Na泵和Cl-通道将Na+、Cl-转运入间质内，其转运速率较粗段为慢。

n噻嗪类干扰Na+-Cl-共同转运系统，影响尿的稀释过程，而不影响尿的浓缩过程，故其利尿作用弱于呋塞米。

35+0n

（2）H+-Na+交交换换：

远曲小管远端和集合管能分泌的H+，除供H+-Na+交换外，尚可与小管上皮细胞产生的NH3结合成NH4+从尿中排出体外。

n（3）K+-Na+交交换换:

远曲小管远端和集合管腔膜侧存在Na+通道和K+通道，Na+经Na+通道从膜腔侧进入细胞内，而K+经K+通道排入管腔内，二者进行K+-Na+反向交换。

此过程受醛固酮的调节，醛固酮受体拮抗药如螺内酯可抑制K+-Na+交换，促进Na+和水的排出而利尿。

氨苯喋啶抑制Na+通道，减少Na+和H2O的重吸收而利尿。

作用此部位的药物称留钾利尿药远远曲小管曲小管肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）基侧膜面基侧膜面（血液）（血液）ATPRADHRNa+K+H2OCl-Aldosterone醛固酮受体醛固酮受体螺内酯螺内酯K+-Na+交换交换氨苯蝶啶氨苯蝶啶抗利尿素受体抗利尿素受体近曲小管近曲小管重吸收重吸收Na+Na+量量Na+H+髓袢升枝粗髓袢升枝粗段皮质部和段皮质部和髓质部髓质部Na+K+部位部位机制机制6570%3035%510%远曲小管和远曲小管和集合管集合管NaNa+-K-K+-2Cl2Cl-转运体转运体Na+H+高效高效呋噻米呋噻米髓袢升支粗段髓质部和皮质部髓袢升支粗段髓质部和皮质部依他尼酸依他尼酸Na+-K+-2Cl-转运体转运体中效中效氢氯噻嗪氢氯噻嗪远曲小管近段远曲小管近段Na+-Cl-同向同向转运体转运体低效低效螺内酯螺内酯远曲小管和集合管远曲小管和集合管氨苯蝶啶氨苯蝶啶Na+-K+二、常用二、常用利尿药的分类与作用利尿药的分类与作用机制机制三、常用三、常用利尿药利尿药

（一）

（一）高效利尿药高效利尿药（Na+-K+-2Cl-同向同向转转运抑制剂运抑制剂）呋塞米呋塞米又称速尿，呋喃苯胺酸又称速尿，呋喃苯胺酸袢利尿药袢利尿药体内过程体内过程n吸收：

口服吸收迅速，吸收：

口服吸收迅速，F为为60%。

n排泄：

近曲小管分泌，原形从尿排出，排泄：

近曲小管分泌，原形从尿排出，1/3从胆汁排出从胆汁排出Na+-K+-2Cl-共同转运载体蛋白共同转运载体蛋白呋噻米呋噻米管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞基侧膜面基侧膜面（血液）（血液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+,Mg2+K+K+K+反向扩反向扩散散驱使二价阳离子驱使二价阳离子重吸收重吸收n1.利尿利尿n

（1）

（1）利尿特点利尿特点:

n作用强作用强、迅速迅速、短暂、短暂。

n尿中排出大量的尿中排出大量的ClCl-、NaNa+、KK+、CaCa2+2+、MgMg2+2+。

药理作用药理作用（22）利尿机制）利尿机制:

n抑制抑制NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共转运共转运体体-尿中尿中NaNa+、KK+、ClCl-排出排出稀释功能稀释功能；髓质高渗压；髓质高渗压-浓缩功能浓缩功能-水重吸收水重吸收nKK+的重吸收的重吸收管腔膜正电位管腔膜正电位MgMg2+2+、CaCa2+2+再吸收再吸收；n输送到远曲小管和集合管的输送到远曲小管和集合管的NaNa+，又促进，又促进KK+-Na-Na+交换交换KK+排出排出；n22、扩血管、扩血管n扩张肾血管血管扩张肾血管血管,增加肾血流量增加肾血流量n对心衰患者能迅速增加静脉血容量，降对心衰患者能迅速增加静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺低左室充盈压，减轻肺水肿水肿u机制机制:

促促进进前列腺素合成前列腺素合成1.严重水肿严重水肿n对对心心、肝肝、肾肾各各类类水水肿肿均均有有效效，主主要要用用于于其其他他利利尿尿药药无无效效的的顽顽固固性性水水肿肿和和严严重重水水肿肿。

因因易易引引起起电电解解质质紊紊乱乱，对对于一般的水肿不宜常规使用。

于一般的水肿不宜常规使用。

n临床应用临床应用2.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿n利尿利尿血容量和细胞外液量血容量和细胞外液量回心血量回心血量肺肺水肿水肿扩张静脉扩张静脉n利尿利尿血液浓缩血液浓缩血浆渗透压血浆渗透压减轻脑减轻脑水肿。

水肿。

n尤其适用于脑水肿合并左心衰。

尤其适用于脑水肿合并左心衰。

3.急慢性肾功能衰竭冲洗肾小管冲洗肾小管,防止肾小管坏死。

防止肾小管坏死。

增加肾血流量。

增加肾血流量。

4.促进毒物排出巴比妥巴比妥,水杨酸中毒水杨酸中毒,利尿排毒。

利尿排毒。

5.高血钾症和高血钙症钾钾、钙、钙排泄排泄n1.水和电解质紊乱水和电解质紊乱：

低血容量，低血：

低血容量，低血Na+，低血，低血K+，低氯，低氯性碱中毒性碱中毒n2.耳毒性耳毒性：

避免与氨基糖苷类抗生素合用：

避免与氨基糖苷类抗生素合用n3.胃肠道反应：

胃肠道反应：

n4.高尿酸血症，高尿酸血症，但临床但临床痛风痛风的发生率较低的发生率较低n与尿酸竞争排泄与尿酸竞争排泄;n利尿利尿血容量血容量胞外液浓缩胞外液浓缩尿酸经近曲小管的再吸收尿酸经近曲小管的再吸收n5.其他：

过敏反应其他：

过敏反应等等不良反应不良反应布美他尼布美他尼，bumetanide又名丁苯氧酸又名丁苯氧酸bumex，丁尿胺，丁尿胺，aquazone最强最强，比速尿作用强，比速尿作用强4050倍。

倍。

各种顽固性水肿和肺水肿。

各种顽固性水肿和肺水肿。

不良反应少，水电解质紊乱，高尿酸血症。

不良反应少，水电解质紊乱，高尿酸血症。

利尿药利尿药（二二二二）中效利尿药中效利尿药中效利尿药中效利尿药（Na+-Cl-同向转运抑制剂同向转运抑制剂）噻嗪类噻嗪类氢氯噻嗪氢氯噻嗪又名双氢克尿噻又名双氢克尿噻被世界各国的高血压防治指南列为一线降压被世界各国的高血压防治指南列为一线降压药物药物不论单用或与其他抗高血压药物联用不论单用或与其他抗高血压药物联用,都有明都有明确的疗效确的疗效药理作用药理作用n1.利尿利尿作用作用：

n（11）作用特点：

温和持久）作用特点：

温和持久，除，除NaNa+及及CCll-排出排出较多外，可使较多外，可使KK+、MgMg2+2+及及HCOHCO33-排出增多，排出增多，CaCa2+2+、尿酸排泄减少尿酸排泄减少n（22）作用机制：

抑制远曲小管近段）作用机制：

抑制远曲小管近段NaNa+-CCll-共共转运转运体体，抑制，抑制NaCINaCI的重吸收。

的重吸收。

2.抗尿崩症抗尿崩症排排NaNa+降低血钠浓度降低血钠浓度血浆渗透压血浆渗透压尿崩症患者口尿崩症患者口渴感渴感饮水、尿量饮水、尿量。

3.降压降压早期通过利尿作用早期通过利尿作用使使血容量下降而降压；血容量下降而降压；长期应用通过降低血管对儿茶酚胺的敏感性产生降压长期应用通过降低血管对儿茶酚胺的敏感性产生降压作用，但较弱。

作用，但较弱。

应用应用n1.轻中度水肿轻中度水肿n轻、中度心脏性水肿，轻度肾功能损害性水肿，肝硬轻、中度心脏性水肿，轻度肾功能损害性水肿，肝硬化腹水合用螺内酯；化腹水合用螺内酯；n2.高血压高血压n治疗高血压病的基础药物之一，多与其它降压药合用，治疗高血压病的基础药物之一，多与其它降压药合用，增强疗效，减少不良反应。

增强疗效，减少不良反应。

n3.尿崩症尿崩症n4.特发性高钙尿症和肾结石特发性高钙尿症和肾结石n尿钙的排出降低，用于防止肾钙结石的形成尿钙的排出降低，用于防止肾钙结石的形成不良反应不良反应1.电解质紊乱n低血低血KK+，血血MgMg2+2+，低血，低血NaNa+;2.代谢障碍高血糖症高血糖症:

抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用糖尿病人慎用糖尿病人慎用。

高脂血症高脂血症:

血清甘油三脂及低密度脂蛋白血清甘油三脂及低密度脂蛋白,胆胆固醇固醇,高密度脂蛋高密度脂蛋高血脂症者慎用。

高血脂症者慎用。

3.高尿酸血症n原因同高效利尿药原因同高效利尿药4.4.其他其他n加重肾功能不良、过敏加重肾功能不良、过敏螺内酯螺内酯，又名安体舒通，又名安体舒通机制：

机制：

为醛固酮拮抗剂，作用于