附件2广东省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书.docx

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广东省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书

受种者姓名：

性别：

出生日期：

年月日

【疾病简介】新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。

临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。

多数患者预后良好，少数患者病情危重。

随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。

根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

【疫苗作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。

通常接种疫苗的禁忌包括：

（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；

（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。

【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。

【注意事项】接种后留观30分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。

与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。

以上内容可详见疫苗说明书。

【异常反应补偿】如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，按有关规定进行补偿。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。

如有疑问请咨询医疗卫生人员。

本人已了解疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及现场留观等注意事项，并如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。

监护人/受种者（签名）：

日期：

年月日

监护人与受种者的关系：

○母亲○父亲○其他（请注明）_______________

医疗卫生人员（签名）：

日期：

年月日

为了保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议。

发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期

对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应

未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病

妊娠期妇女 

严重慢性疾病* 

○是○否

○是○否

○是○否

○是○否

○是○否

*号表示本疫苗接种慎用情况

医学建议：

您此次新型冠状病毒灭活疫苗接种○建议接种○推迟接种○不宜接种

医护人员：

日期：

______年____月____日

联系电话：

接种单位（盖章）：

本人已接受健康询问，同意医学建议。

受种者/监护人：

日期：

________年____月____日

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