工业企业排放污染物基本信息申报表Word文档下载推荐.docx

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北京市区（县）乡、镇及街（道、路）号

▲2.环路位置

□环路内

3.中心经度

º

ˊ

"

5.单位环保机构名称

▲7.联系人

▲9.电话/传真

/

4.中心纬度

6.专职环保人员数

8.所在流域

10.电子邮件

▲11.通讯地址

12.曾用名

▲13.邮政编码

▲14.投产（开业）

日期

15.职工人数

16.供暖面积

（万平方米）

▲17.企业规模

□

▲18.单位类别

▲19.登记注册类型

□□□

▲20.隶属关系

▲21.行业类别

□□□□

22.开户行

23.帐号

24.所属工业开发区

▲25.是否央企

是/否

26.央企企业名称

▲27.重点级别

国家级□

省级□

地市级□

否□

28.重点类型

废气□废水□

重金属□

污水处理厂□

畜禽养殖□

▲29.锅炉数（台）

▲30.锅炉总蒸吨数

▲31.工业炉窑数

（座）

32.□30万千瓦以上电力企业

□燃气电厂

▲33.污水治理设施数（套）

▲34.废气治理设施数（套）

▲35.废气排口数量

▲36.废水排口数量

表2主要产品、原辅材料基本信息

▲1.主要产品名称

2.计量

单位

▲3.设计

年产量

4.产品溶剂含量

5.计量单位

6.主要原辅材料名称

7.计量单位

8.设计年用量

9.溶剂含量

10.计量单位

⑴

⑵

⑶

⑷

⑸

表3污染物排放自动监控设施基本情况

1.编号

2.自动监控设施名称

3.规格型号

4.类别

5.监测项目

6.投入使用时间

7.运行费用

（万元/年）

8.备注

表4废水污染物基本情况

▲1.排放口编号

▲2.排放口名称

▲3.排放口位置

4.经度

5.纬度

▲6.排放去向

7.水体名称

8.污水排放规律

9.功能区类别

10.污水处理厂

▲11.污染物名称

12.执行标准文号

13.标准值

14.污染源自动监控设施

（是/否）

表5废水一类污染物基本情况

1.排放口编号

2.排放一类污染物的排放口名称

3.一类污染物名称

4.产污车间（单元）

名称

5.处理设施名称

6.排放去向

7.备注

表6废气污染物基本情况

6.废气排放规律

7.功能区类别

▲8.排放方式

有组织排放□

无组织排放□

▲9.排放口类型

工艺废气排放口

燃烧废气排放口

10.排放口高度（米）

11.出口内径（米）

12.燃烧设备用途

生产经营□

冬季采暖□

13.燃烧方式

▲14.污染物名称

15.执行标准文号

16.标准值

17.污染源自动监控设施

表7锅炉、窑炉、茶浴炉、大灶等设施基本情况

2.设施名称

4.单台出力（蒸吨/小时）

5.地点

6.用途

7.使用燃料名称

8.燃料

年用量

9.运行时间（小时/年）

10.排向的排口名称

及编号

11.治理设施名称

12.在线装置名称

13.备注

表8VOCs污染物基本情况

1.行业类别

涂装工艺及涂料使用情况（涂装工艺类型及涂料使用类型从以下项中选择序号填写）

工艺类型：

⑴滚刷涂⑵空气喷涂⑶无空气喷涂⑷静电喷涂⑸淋涂⑹辊涂⑺浸涂⑻电泳涂装⑼粉末涂装⑽手工⑾其他

涂料类型：

⑴醇酸树脂漆⑵硝基漆⑶丙烯酸漆⑷环氧树脂漆⑸聚氨酯漆⑹酚醛漆⑺过氯乙烯漆⑻聚酯漆⑼油脂漆⑽天然树脂漆⑾其他

其他溶剂使用情况（年）

汽车

制造行业

（C36）

2.工序名称

3.工艺类型

4.涂料类型

5.年用量（千克）

6.溶剂含量，%

7.稀释剂用量（千克）

8.固化剂用量

（千克）

9.清洗剂用量吨；

10.清洗剂溶剂含量%

11.密封胶用量吨；

12.密封胶溶剂含量%

13.回收的废有机溶剂名称，

14.回收量：

吨

底涂

中涂

面漆（底色器漆）

面漆（罩光）

修补漆

家具制造行业

（C21）

15.胶粘剂用量吨；

16.胶粘剂溶剂含量%

17.回收的废有机溶剂名称

18.回收量吨

面漆

有涂装工序的装备制造业

（C24，C33，C34，C35，C37，C38，C39，C40，

C43）

19.清洗剂用量吨;

20.清洗剂溶剂含量%

21.胶粘剂用量吨;

22.胶粘剂溶剂含量%

23.回收的废有机溶剂名称

24.回收量吨

包装印刷行业（C2311，C2312，C2319，C2320）

25.印刷类型:

（1）平版印刷：

A.单张纸胶印□B.轮转胶印□

C.印铁□

（2）凸版印刷□

⑶凹版印刷A.塑料凹印□B.纸品凹印□

⑷柔性版印刷A.纸品柔印□B.塑料柔印□C.其他□

⑸丝网（孔版）印刷□

（6）数字印刷A.静电类型□B.喷墨类型□

26.油墨类型用量（单位：

吨/年）:

27.胶印油墨:

单张纸油墨用量；

28.报纸轮转油墨用量；

31.商业轮转油墨用量；

29.印铁油墨用量；

33.其它胶印油墨用量

30.凹印油墨:

溶剂型凹印油墨用量；

31.水性凹印油墨用量；

36.凸版油墨用量

柔32.印油墨:

溶剂型柔印油墨用量

33.水性柔印油墨用量；

39.UV柔印油墨用量

34.丝印（孔版）油墨用量

其它溶剂使用情况:

35.稀释剂用量吨,溶剂含量%

36.润版液用量吨,溶剂含量%

37.清洗剂用量吨,溶剂含量%

38.煤油用量吨汽油用量吨

39.复合胶用量吨

40.光油用量吨

41.回收的废有机溶剂名称

42.回收量吨

表9边界噪声基本情况

2.测点名称

3.位置

4.噪声源名称

5.噪声源性质

6.功能区类型

表10固体废物基本情况（单位：

吨）

▲2.固体废物名称

3.是否危险废物（是/否）

表11污染治理设施情况

1.设施编号

▲2.治理

设施名称

▲3.治理类型

▲4.处理方法

▲5.设计处理能力

▲6.处置污染物名称

7.投加药剂名称

8.药剂

使用量

（吨/年）

9.副产物

10.副产物产生量（吨/年）

*11.排向的排放口编号

▲12.年运行天数

▲13.投入使用日期

备注：

1、计量单位：

处理能力----污水（吨/日）、废气（万标立方米/小时）、固体废物（吨/日）；

2、如上表中治理设施为固体废物的处理设施，对表中“*”项指标不需填报。

表12生产装置

2.名称

3.装置类别

4.排放方式

5.对应排放口编号口

6.型号

7.主要污染物名称

8.执行标准

9.对应污染治理设施名称□

表13生产规律情况表

日生产规律

日生产班次

第1班

第2班

第3班

第4班

合计日生产小时数

时间

时至时

表14物料露天堆放情况

1.序号

2.料堆物料名称

3.料堆年最大堆存量（吨）

4.料堆个数

5.料堆最大堆存高度（米）

6.料堆最大占地面积（平方米）

此表内容由尚未采取全密闭或半密闭料仓方式贮存，采用露天堆放的各种料堆、渣堆的企业填写。

表15储罐情况表

1.储罐类型

2.个数

3.储存物质类别

4.名称

5.储罐总容积（m3）

6.月总周转量（m3）

7.有一级密封的储罐个数

8.有二级密封的储罐个数

卧式固定顶罐

□A□B□C

立式固定顶罐

内浮顶罐

外浮顶罐

圆形外浮顶罐

表16排污许可证情况

污

水

1.污染物名称

2.许可类别

3.污水中污染物

允许排放量

4.最高允许

排放浓度

（毫克/升）

废

气

6.污染物名称

7.许可类别

8.废气中污染物

9.最高允许

（毫克/立方米）

5.污水允许排放量

（万吨/年）

10.废气允许排放量

（万标立方米/年）

11.许可证编号

12.发证日期

13.许可年份

表17关、停、并、转、搬迁、发生污染事故、企业名称变更、安装污染物处理设施等情况变更记录表

2.变更时间

3.变更内容

4.变更原因

5.备注

图1生产工艺示意图

生产工艺示意图：

填报说明：

1.生产工艺按方框图绘制；

工艺复杂的企业，可按车间分别绘制，重点放在产生污染的工艺流程上。

2.标明投加的原料和辅助材料。

3.标明给、排水流程、水源种类、废水种类、总排污口注明编号和废水排放去向。

4.标明废气、固体废物及有害废物的排放位置。

5.标明各监测点的位置和编号。

表18审核意见

核查意见：

经办人（签名）:

核查日期：

年月日

环境监察机构审核意见：

负责人（签名）:

单位（盖章）

审核日期：

负

[核查意见]：

由环境监察人员核查企业基本情况后填写。

[环境监察机构审核意见]：

由环境监察机构根据企业填报内容及环境监察人员核查意见做出是否同意申报的意见并反馈给申报单位，同意申报的由申报单位按要求报送《排放污染物基本信息申报表》，不同意申报的应要求申报单位重新填报相关内容。