严重肝病的支持疗法研究进展昆明ppt.ppt

严重肝病的支持疗法研究进展昆明ppt.ppt

《严重肝病的支持疗法研究进展昆明ppt.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《严重肝病的支持疗法研究进展昆明ppt.ppt（106页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

严重肝病的支持疗法严重肝病的支持疗法研究进展研究进展第三军医大学西南医院第三军医大学西南医院感染病专科分院感染病专科分院全军感染病研究所全军感染病研究所王宇明王宇明概概述述肝衰竭氮摄入问题肝衰竭氮摄入问题脂肪乳剂使用问题脂肪乳剂使用问题肝硬化的营养学肝硬化的营养学BCAA疗法的评价和选择疗法的评价和选择寝前小餐（寝前小餐（LES）的研究）的研究肝病治疗中的营养管理肝病治疗中的营养管理易善复对严重肝病的支持作用易善复对严重肝病的支持作用水电酸碱失衡的防治水电酸碱失衡的防治总结总结内内容容概概述述营养疗法营养疗法总论总论表表8急性肝衰竭患者的存活率急性肝衰竭患者的存活率系列系列例数例数时间时间（年）（年）内科治疗内科治疗存活存活OLT后存后存活活未行未行OLT死亡死亡匹兹堡匹兹堡1771983199514%49%37%ALFSG2011998200036%29%35%ALFSG（AcuteLiverFailureStudyGroup）：

急性肝衰竭研究小组（美国）：

急性肝衰竭研究小组（美国）StockmannHBAC,etal.EurJGastroenterolHepatol,2002,14:

195营养疗法营养疗法总论总论严重肝病的范围严重肝病的范围急性肝衰竭急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢性肝衰竭慢性肝衰竭严重肝炎（严重肝炎（severehepatitis）失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化营养疗法营养疗法总论总论导致营养不良的高危人群导致营养不良的高危人群体重严重丧失体重严重丧失：

低于理想体重低于理想体重10%，6个月内体个月内体重改变重改变10%高代谢状态高代谢状态：

高热、甲亢、大面积烧伤、败血症、高热、甲亢、大面积烧伤、败血症、外科大手术骨折及恶性肿瘤等外科大手术骨折及恶性肿瘤等营养素丢失增加营养素丢失增加：

肠瘘、开放性创伤、烧伤、慢肠瘘、开放性创伤、烧伤、慢性失血、溃疡渗血、腹泻及呕吐等性失血、溃疡渗血、腹泻及呕吐等慢性疾病慢性疾病：

糖尿病、心脑血管疾病、糖尿病、心脑血管疾病、慢性肝炎慢性肝炎、慢性肾炎、风湿病、长期昏迷及精神病等慢性肾炎、风湿病、长期昏迷及精神病等胃肠道疾患胃肠道疾患：

吸收不良、短肠综合征、严重呕吐：

吸收不良、短肠综合征、严重呕吐腹泻、胃肠道瘘、胃或肠切除及胰腺炎等腹泻、胃肠道瘘、胃或肠切除及胰腺炎等某些药物及治疗手段某些药物及治疗手段：

如化疗等：

如化疗等营养疗法营养疗法总论总论6655kkgg男男性性4040kgkgkgkg（61.1%61.1%61.1%61.1%）1111kgkgkgkg（17%17%17%17%）99kgkgkgkg（13.8%13.8%13.8%13.8%）44kgkgkgkg（6666.1%1%1%1%）11kgkgkgkg（1.5%1.5%1.5%1.5%）严重肝病营养管理的严重肝病营养管理的重要性重要性我我国国肝肝衰衰竭竭大大部部分分发发生生在在慢慢性性肝肝病病基基础础上上，主主要要有有慢慢乙乙肝肝、酒酒精精肝肝等等，肝肝硬硬化化或或肝肝纤纤维维化化常常见见，其其肝肝衰衰竭竭发发复复发生，病程长，营养不足问题突出发生，病程长，营养不足问题突出由由于于多多器器官官衰衰竭竭（MOF）（MOF），内内环环境境严严重重紊紊乱乱营养不足又反过来影响营养不足又反过来影响肝再生肝再生营养疗法营养疗法总论总论不同肝硬化阶段的蛋白合成指数比较不同肝硬化阶段的蛋白合成指数比较RoongpisuthipongC,etal.Nutrition,2001,17:

761-765.营养疗法营养疗法总论总论男女肝硬化患者严重肌团及脂肪缺失的比较男女肝硬化患者严重肌团及脂肪缺失的比较白柱：

中臂围白柱：

中臂围灰柱：

三头肌皮褶厚度灰柱：

三头肌皮褶厚度AlberinoF,etal.Nutrition,2001,17:

445-450.营养疗法营养疗法总论总论Fig.Theroleofprimarymalnutritionandsecondarymalnutrition营养疗法营养疗法总论总论肝衰竭氮摄入问题肝衰竭氮摄入问题氮摄入氮摄入肝病的蛋白质代谢肝病的蛋白质代谢氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常BCAA/AAA下降下降其它氨基酸，如蛋氨酸、色氨酸、谷其它氨基酸，如蛋氨酸、色氨酸、谷氨酰胺、丙氨酸等多有上升氨酰胺、丙氨酸等多有上升BCAA/AAA的克分子比在正常人为的克分子比在正常人为3.03.5，急性病毒性肝炎为，急性病毒性肝炎为2.3，肝，肝昏迷时为昏迷时为1.0以下以下氮摄入氮摄入肝病的蛋白质代谢：

低白蛋白血症肝病的蛋白质代谢：

低白蛋白血症肝脏是合成肝脏是合成Alb的惟一场所，每日合的惟一场所，每日合成约成约10g，体内总量约体内总量约500g，半衰期半衰期为为20日左右日左右肝病早期肝病早期Alb改变改变-急性肝病：

急性肝病：

Alb正常或略有下降正常或略有下降-慢性肝病：

慢性肝病：

Alb下降与肝病严重程度平行下降与肝病严重程度平行氮摄入氮摄入肝病的蛋白质代谢：

低白蛋白血症肝病的蛋白质代谢：

低白蛋白血症后果后果腹水形成腹水形成诱发肝肾综合征诱发肝肾综合征影响机体对创伤的修复能力影响机体对创伤的修复能力氮摄入氮摄入肝衰竭氮摄入问题肝衰竭氮摄入问题剧剧症症肝肝炎炎与与慢慢性性肝肝功功能能衰衰竭竭不不同同，常常见见血清氨基酸显著增高血清氨基酸显著增高肝肝衰衰竭竭时时常常见见尿尿素素循循环环障障碍碍，输输入入大大量量氨基酸液可致血氨增高，加重肝性脑病氨基酸液可致血氨增高，加重肝性脑病TB:

DB（反反映映肝肝细细胞胞功功能能）及及BUN（反反映映尿尿素素循循环环）出出现现低低值值时时氮氮质质负负荷荷宜宜加加以控制以控制氮摄入氮摄入脂肪乳剂使用问题脂肪乳剂使用问题脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂使用问题脂肪乳剂使用问题：

支持意见支持意见Forbes等等认认为为FHF患患者者使使用用脂脂肪肪乳乳剂剂是是安安全的全的将将LCT与与MCT-LCT用用于于进进展展期期慢慢性性肝肝衰衰竭竭患患者者，结结果果提提示示慢慢性性肝肝衰衰竭竭患患者者使使用用脂脂肪乳剂也是安全的肪乳剂也是安全的已证明伴有或不伴有肝衰竭的已证明伴有或不伴有肝衰竭的脓毒症脓毒症患者患者可有效代谢脂肪乳剂可有效代谢脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂使用问题：

脂肪乳剂使用问题：

反对反对意见意见肝肝衰衰竭竭时时肉肉毒毒硷硷活活性性降降低低，难难以以完完成成LCT摄取转化摄取转化MCT毒性较强毒性较强，不能单独使用，不能单独使用FHF时时Kupffer细细胞胞功功能能障障碍碍，处处理理脂肪乳剂能力降低脂肪乳剂能力降低提出此类制剂使用提出此类制剂使用应列为禁忌应列为禁忌脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂的使用禁忌证脂肪乳剂的使用禁忌证严重酸中毒、低渗性脱水、低血钾、水过多严重酸中毒、低渗性脱水、低血钾、水过多肾功能衰竭肾功能衰竭凝血功能严重障碍凝血功能严重障碍酮症酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷酮症酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积冠心病和急性心肌梗死冠心病和急性心肌梗死脂质代谢障碍脂质代谢障碍肝肾功能不全肝肾功能不全急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎脂肪乳剂脂肪乳剂图图我科我科1515例重型肝炎患者输注力保肪宁甘油三酯变化例重型肝炎患者输注力保肪宁甘油三酯变化脂肪乳剂脂肪乳剂图图我科我科1010例非肝病患者输注力保肪宁甘油三酯变化例非肝病患者输注力保肪宁甘油三酯变化脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂使用频度问题脂肪乳剂使用频度问题Wilfred建议在肝衰竭患者输注建议在肝衰竭患者输注20%脂肪脂肪乳剂乳剂500ml，2/周，既可减少并发症，又周，既可减少并发症，又不会有损肝功能不会有损肝功能我科：

脂肪乳剂我科：

脂肪乳剂250ml，2/周，更为安全周，更为安全输注不宜过快输注不宜过快脂肪乳剂脂肪乳剂肝硬化的营养学肝硬化的营养学肝硬化营养学肝硬化营养学Arakawa.Y,etal.Hepatol.Res.2004,30S:

S47碳水化合物代谢障碍碳水化合物代谢障碍糖原贮存障碍糖原贮存障碍胰岛素耐受增加胰岛素耐受增加肝性糖尿病肝性糖尿病糖原生成障碍糖原生成障碍代谢增加代谢增加蛋白代谢障碍蛋白代谢障碍低白蛋白血症低白蛋白血症渗透压降低渗透压降低物质转运障碍物质转运障碍伤口痊愈延迟伤口痊愈延迟凝血因子减少凝血因子减少出血倾向出血倾向氨基酸代谢障碍氨基酸代谢障碍肝性脑病肝性脑病脂肪代谢障碍脂肪代谢障碍脂肪吸收障碍脂肪吸收障碍多价不饱和脂肪酸浓度减低多价不饱和脂肪酸浓度减低低胆固醇血症低胆固醇血症血清血清LDL浓度增加浓度增加脂溶性维生素贮存减低脂溶性维生素贮存减低脂溶性维生素运输障碍脂溶性维生素运输障碍维生素维生素A、D、E及及K减低减低水贮留水贮留有效循环血浆容量降低有效循环血浆容量降低肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）降低）降低Na重吸收增加重吸收增加5-HT增加及增加及ADH分解减少分解减少缓激肽缓激肽-肾素系统活性降低肾素系统活性降低雌激素灭活减少雌激素灭活减少肝硬化肝硬化图图11肝硬化的营养学背景肝硬化的营养学背景Arakawa.Y,etal.Hepatol.Res.2004,30S:

S47肝硬化营养学肝硬化营养学图图2肝病患者的肝病患者的AAA水平比较水平比较Arakawa.Y,etal.Hepatol.Res.2004,30S:

S47肝硬化营养学肝硬化营养学图图3肝病患者的肝病患者的BCAA水平比较水平比较Arakawa.Y,etal.Hepatol.Res.2004,30S:

S47肝硬化的营养学肝硬化的营养学图图4肝病患者的肝病患者的BCAA/AAA克分子克分子浓度比较（浓度比较（Fishersration）Arakawa.Y,etal.Hepatol.Res.2004,30S:

S47肝硬化营养学肝硬化营养学图图55血中氨基酸动力学变化血中氨基酸动力学变化Arakawa.Y,etal.Hepatol.Res.2004,30S:

S47肝硬化的营养学肝硬化的营养学图图6肝硬化患者血肝硬化患者血BCAA降低的原因降低的原因糖作为能源糖作为能源的贮备减少的贮备减少BCAA消耗增加消耗增加因能源替换所致因能源替换所致能源生成（能源生成（ATP）减少）减少碳水化合物代碳水化合物代谢障碍（外周谢障碍（外周胰岛素抵抗）胰岛素抵抗）肌肉中氨的处理和代谢肌肉中氨的处理和代谢肌肉中含有众多肌肉中含有众多BCAA代谢酶代谢酶高氨血症高氨血症高胰岛素血症高胰岛素血症BCAA摄入肌肉增多摄入肌肉增多Arakawa.Y,etal.Hepatol.Res.2004,30S:

S47肝硬化营养学肝硬化营养学图图77肝硬化及其相关代谢性疾病患者肝硬化及其相关代谢性疾病患者的糖原代谢障碍发生机制的糖原代谢障碍发生机制肝实质细胞数减少肝实质细胞数减少两餐之间糖耗量减少两餐之间糖耗量减少糖原合成减少糖原合成减少餐间进一步增加血糖浓度餐间进一步增加血糖浓度快相能量贮备快相能量贮备脂肪动员脂肪动员血游离脂肪酸及酮体浓度增加血游离脂肪酸及酮体浓度增加胰腺胰岛素分泌增加胰腺胰岛素分泌增加外周组织中胰岛素耐受外周组织中胰岛素耐受不健康的糖耐受不健康的糖耐受蛋白分解代谢增加蛋白分解代谢增加低蛋白血症低蛋白血症肌团减少肌团减少负氮平衡负氮平衡肝硬化营养学肝硬化营养学Arakawa.Y,etal.Hepatol.Res.2004,30S:

S47图图99失代偿性肝硬化患者的营养疗法失代偿性肝硬化患者的营养疗法肝硬化营养学肝硬化营养学Arakawa.Y,etal.Hepatol.Res.2004,30S:

S47图图1010肝硬化不同阶段血清金属离子浓度的比较肝硬化不同阶段血清金属离子浓度的比较肝硬化营养学肝硬化营养学Arakawa.Y,etal.Hepatol.Res.2004,30S:

S47图图1111慢性肝病患者血清锌慢性肝病患者血清锌