考研西综之贺银成内科学讲义内分泌系统疾病Word格式.docx
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④胫前粘液性水肿。
【病因和发病机制】
本病的发生与自身免疫有关。
GD患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体（TRAb），除TRAb外，50％～90％的GD患者也存在其它针对甲状腺的自身抗体，如甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。
Graves眼病（GO）患者血循环内存在针对眶后成纤维细胞的自身抗体和针对眼外肌的自身抗体。
【临床表现】
一、甲状腺毒症表现
（一）高代谢综合征甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。
（二）精神神经系统多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退，手和眼睑震颤。
（三）心血管系统心悸气短、心动过速、第一心音亢进。
收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。
合并甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢性心脏病）时，出现心律失常、心脏增大和心力衰竭。
以心房颤动等房性心律失常多见。
（四）消化系统稀便、排便次数增加。
（五）肌肉骨骼系统主要是甲亢性周期性瘫痪。
（六）造血系统周围血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但是白细胞总数减低。
可以
伴发血小板减少性紫癜。
（七）生殖系统女性月经减少或闭经。
男性阳痿，偶有乳腺增生（男性乳腺发育）。
二、甲状腺肿大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。
甲状腺肿为弥漫性、对称性，质地不等，无压痛。
甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音。
三、眼征病因与眶后组织的自身免疫炎症有关。
单纯性眼征包括下述表现：
①轻度突眼：
突眼度不超过18mm；
②Stellwag征：
瞬目减少，炯炯发亮；
③上睑挛缩，睑裂增宽；
④Graefe征：
双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，出现白色巩膜；
（5）Joffroy征：
眼球向上看时，前额皮肤不能皱起；
⑥Mobius征：
双眼看近物时，眼球辐辏不良。
【特殊的临床表现和类型】
一、甲状腺危象本征的主要诱因包括感染、手术、放射碘治疗、创伤、严重的药物反应、心肌梗死等。
临床表现为原有的甲亢症状加重，包括高热（39℃以上）、心动过速（140～240次／分）、伴心房颤动或心房扑动、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等，严重者出现虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷，部分患者有心力衰竭、肺水肿，偶有黄疸。
二、甲状腺功能亢进性心脏病主要表现为心房颤动和心力衰竭，多发生在老年患者，长期患严重甲亢的青年患者也可以发生。
三、淡漠型甲状腺功能亢进症
四、三碘甲腺原氨酸（T3）型和甲状腺素（T4）型甲状腺毒症
五、妊娠期甲状腺功能亢进症妊娠期甲亢有其特殊性，需注意妊娠期甲状腺激素结合球蛋白（TBG）增高，引起血清TT4和TT3增高，所以妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT4、FT3和TSH。
六、胫前粘液性水肿多发生在胫骨前下l／3部位，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部，皮损大多为对称性。
【实验室和其他检查】
反映甲状腺功能的血清激素包括血清TSH、TT4、TT3、FT3、FT4。
血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能的最敏感的指标。
【治疗】
目前尚不能对GD进行病因治疗。
三种疗法被普遍采用，即抗甲状腺药物（ATD）、放射性碘和手术治疗。
ATD的作用是抑制甲状腺合成甲状腺激素，放射性碘和手术则是通过破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生来达到治疗目的。
一、抗甲状腺药物（ATD）常用的ATD分为硫脲类和咪唑类两类，硫脲类包括丙硫氧嘧啶（PTU）和甲硫氧嘧啶等；
咪唑类包括甲巯咪唑（他巴唑）和卡比马唑（甲亢平）等，PTU具有在外周组织抑制T4转换为T3的独特作用。
（一）适应证①病情轻、中度患者；
②甲状腺轻、中度肿大；
③年龄<
20岁；
④孕妇、高龄或由于其它严重疾病不适宜手术者；
⑤手术前或放射碘治疗前的准备。
（二）剂量与疗程（以PTU为例，如用甲巯咪唑则剂量为PTU的1／10）①初治期：
300~450mg／d。
②维持期：
50～lOOmg／d，维持治疗l～1．5年。
由于TSH能够刺激甲状腺细胞表面免疫相关抗原分子的异常表达，TSH增高可能加重甲状腺肿大，因此主张在ATD治疗中合用左甲状腺素（L—T4）。
（三）不良反应①粒细胞减少外周血白细胞低于3×
109／L或中性粒细胞低于l．5×
109／L时应当停药。
二、放射碘治疗其机制是l31I被甲状腺摄取后释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞。
β射线在组织内的射程仅有2cm，不会累及毗邻组织。
（一）适应证①中度甲亢；
②年龄25岁以上；
③经ATD治疗无效或对ATD过敏；
④不
宜手术或不愿接受手术者。
（二）禁忌证①妊娠、哺乳期妇女；
②年龄25岁以下。
（三）并发症甲状腺功能减退；
有时可加重浸润性突眼。
三、其他治疗
（一）碘剂复方碘化钠溶液仅在手术前和甲状腺危象时使用。
（二）β受体阻断药作用机制是：
①阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；
②阻断外周组
织，T4向T3的转化。
通常应用普萘洛尔。
四、甲状腺危象的治疗
①针对诱因治疗。
②抑制甲状腺激素合成：
首选PTU600mg口服或经胃管注入，以后给予250mg、每6小时口服，待症状缓解后减至一般治疗剂量。
③抑制甲状腺激素释放：
复方碘口服溶液。
④普萘洛尔。
⑤氢化可的松。
⑥降温：
高热者予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。
五、浸润性突眼的治疗①夜间高枕卧位，限制食盐，给予利尿药。
②l％甲基纤维素或
0．5％氢化可的松滴眼，睡眠时使用抗生素眼膏，加盖眼罩预防角膜损伤。
③免疫抑制剂：
泼尼松④控制甲亢首选ATD治疗，因手术和131I治疗可能加重浸润性突眼。
⑤可合用L—T4以预防甲状腺功能低下加重突眼。
六、妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗①ATD治疗：
可以在妊娠全程给予ATD治疗。
首选PTU，因该药不易通过胎盘。
（2）手术治疗：
发生在妊娠初期的甲亢，经PTU治疗控制甲亢症状后，可选择在妊娠中期做甲状腺次全切除。
【糖尿病分型】糖尿病分成四大类型，即l型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型和妊娠期糖尿病。
一、l型糖尿病（T1DM）
（一）免疫介导l型糖尿病特点：
①HLA基因一DQA、DQB、DR位点的某些等位基因频率增高或减少出现；
②体液中存在针对胰岛B细胞的抗体如谷氨酸脱羧酶自身抗体、酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体、胰岛细胞自身抗体（ICAs）和胰岛素自身抗体（IAA）；
③青少年起病，有酮症酸中毒（DKA）倾向；
需终身用胰岛素治疗。
（二）特发性1型糖尿病
二、2型糖尿病（T2DM）此型可发生在任何年龄，但多见于成人，尤其40岁以后起病，多数发病缓慢，症状相对较轻，半数以上无任何症状，一些患者因慢性并发症、伴发病或仅于健康检查时发现。
很少自发性发生DKA，但在应激情况下（如感染等诱因）也可发生DKA。
多数患者不需要依赖胰岛素治疗维持生命，但在疾病某些阶段，可能需用胰岛素控制代谢紊乱。
患者可伴全身肥胖和（或）体脂分布异常（腹型肥胖）。
【临床表现】糖尿病的各种临床表现可归纳为以下几方面。
一、代谢紊乱症状群“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。
TIDM患者大多起病较快，病情较重，症状明显且严重。
T2DM患者多数起病缓慢，病情相对较轻，肥胖患者起病后也会体重减轻。
患者可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。
高血糖可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变致视力模糊。
二、并发症和（或）伴发病相当一部分患者并无明显“三多一少”症状，仅因各种并发症或伴发病而就诊，化验后发现高血糖。
三、反应性低血糖
【并发症】
一、急性并发症
1．糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷（简称高渗性昏迷）是糖尿病的急性并发症，一些患者可以此为首发表现。
2．感染糖尿病患者常发生疖、痈等皮肤化脓性感染，可反复发生，有时可引起败血症
或脓毒血症。
皮肤真菌感染如足癣、体癣也常见。
二、慢性并发症
（一）大血管病变动脉粥样硬化。
（二）微血管病变微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要。
1.糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一，常见于病史
超过l0年的患者，是TIDM患者的主要死亡原因，在T2DM，其严重性次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。
糖尿病肾损害的发生发展可分五期。
①I期：
为糖尿病初期，肾体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加；
②Il期：
肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（UAER）多数在正常范围，或呈间歇性增高（如运动后）；
③Ⅲ期：
早期肾病，出现微量白蛋白尿；
④Ⅳ期：
临床肾病，尿蛋白逐渐增多，即尿白蛋白排出量大于300mg／24h，相当于尿蛋白总量>
0．5g／24h；
⑤V期：
尿毒症，多数。
2．糖尿病性视网膜病变按眼底改变可分六期，分属两大类。
I期：
微血管瘤，出血；
Ⅱ期：
微血管瘤，出血并有硬性渗出；
Ill期：
出现棉絮状软性渗出。
以上3期（1～III）为背景性视网膜病变。
Ⅳ期：
新生血管形成，玻璃体出血；
V期：
机化物增生；
Ⅵ期：
继发性视网膜脱离，失明。
（三）神经病变其病变部位以周围神经为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。
临床上先出现肢端感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感，有时伴痛觉过敏。
单一外周神经损害不常发生，主要累及脑神经，其中以动眼神经麻痹较常见，其次为外展神经麻痹，有自发缓解趋向。
（四）糖尿病足。
【实验室检查】
一、尿糖测定尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。
二、血葡萄糖（血糖）测定血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据。
主张用静脉血浆测定，正常范围为3．9～6.Ommol／L（70～108mg／dl）。
血糖测定又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标，便携式血糖计采毛细血管全血测定。
三、葡萄糖耐量试验当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准者，须进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。
OGTT应在清晨进行，成人口服75g无水葡萄糖2小时后再测静脉血浆糖量。
四、糖化血红蛋白Al（GHbA1）和糖化血浆白蛋白测定糖化血红蛋白A1（GHbA1）的量与血糖浓度呈正相关，且为不可逆反应，GHbA1有a、b、C三种，以GHbA1C为主要。
病情控制不良者其GHbA1C较正常人高，GHbA1测定可反映取血前8～12周血糖的总水平。
人血浆蛋白（主要为白蛋白）也可与葡萄糖发生非酶催化的糖基化反应而形成果糖胺（FA），FA测定可反映糖尿病患者近2—3周内血糖总的水平。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断标准
一、饮食治疗
二、体育锻炼
三、口服药物治疗治疗糖尿病的口服药主要有4类。
（一）促进胰岛素分泌剂
磺脲类其作用的主要靶部位是ATP敏感型钾通道（KATP）。
磺脲类的不良反应主要是低血糖。
（二）双胍类该类药主要作用机制包括提高外周组织（如肌肉、脂肪）对葡萄糖的摄取和利用；
通过抑制糖原异生和糖原分解，降低过高的肝葡萄糖输出（HGO）；
降低脂肪酸氧化率；
提高葡萄糖的运转能力；
改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗。
双胍类主要用于治疗T2DM，尤其是肥胖者的第一线用药。
严重的不良反应是乳酸性酸中毒，所以双胍类禁用于糖尿病并发酮症酸中毒。
（三）α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）AGl抑制这一类酶可延迟碳水化合物吸收，降低餐后的高血糖，可作为T2DM第一线药物，尤其适用于空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明显升高者。
常见不良反应为胃肠反应，如腹胀、排气增多或腹泻，若发生低血糖，应直接应用葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效。
AGI有两种制剂：
①阿卡波糖；
②伏格列波糖。
（四）胰岛素增敏剂本类药为噻唑烷二酮类，又称格列酮类。
主要通过结合和活化过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）起作用。
现有两种制剂：
①罗格列酮；
②吡格列酮。
四、胰岛素治疗
适应证主要有：
①TlDM；
②糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；
③合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑卒中；
④因存在伴发病需外科治疗的围手术期；
⑤妊娠和分娩；
⑥T2DM患者经饮食及口服降血糖药治疗未获得良好控制；
⑦全胰腺切除引起的继发性糖尿病。
采用强化胰岛素治疗方案后，有时早晨空腹血糖仍然较高,其可能的原因有：
①夜间胰岛素作用不足；
②“黎明现象”：
即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗素激素分泌增多所致；
③Somogyi效应：
即在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导致体内升血糖的激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。
夜间多次测定血糖，有助于鉴别早晨高血糖的原因。
糖尿病酮症酸中毒
【病理生理】
一、酸中毒
二、严重失水由下列原因综合引起：
①进一步升高的高血糖可加重渗透性利尿，大量酮体从肾、肺排出又带走大量水分；
②蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，加重水分丢失；
③厌食、恶心、呕吐等胃肠道症状，体液丢失，使水分入量减少。
三、电解质平衡紊乱
【临床表现】
多数患者在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）。
至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。
一、尿尿糖、尿酮体强阳性。
二、血血糖多数为16．7～33．3mmol／L（300～600mg／dl）。
【防治】
一、输液输液是抢救DKA首要的、极其关键的措施。
开始时补液速度应较快,在2小时内输入1000～2000ml，开始治疗时因血糖已高，不能给予葡萄糖液，当血糖降至13.9mmol／L（250mg/dl）左右时方改输5％葡萄糖液，并在葡萄糖液内加入速效胰岛素。
二、胰岛素治疗小剂量（速效）胰岛素治疗方案简便、有效、安全，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等优点。
当血糖降至13．9mmol／L（250mg／dl）时，改输5％葡萄糖液并加入普通胰岛素（按每3～4g葡萄糖加lU胰岛素计算）。
Cushing综合征为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称，其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌亢进所引起的临床类型，称为Cushing病（Cushingdisease）。
Cushing综合征的病因分类如下：
1．依赖ACTH的Cushing综合征可为：
①Cushing病：
指垂体ACTH分泌过多，伴肾上腺皮质增生。
②异位ACTH综合征：
系垂体以外肿瘤分泌大量ACTH，伴肾上腺皮质增生。
2．不依赖ACTH的Cushing综合征包括：
①肾上腺皮质腺瘤；
②肾上腺皮质癌。
Cushing综合征有数种类型：
①典型病例：
表现为向心性肥胖、满月面、多血质、紫纹等；
②重型：
主要特征为体重减轻、高血压、浮肿、低血钾性碱中毒、糖耐量异常。
女性还可表现为月经减少、不规则或停经、痤疮等。
【各种类型的病因及临床特点】
一、依赖垂体ACTH的Cushing病最常见。
约占Cushing综合征的70％。
ACTH微腺瘤并非完全自主性，仍可被大剂量外源性糖皮质激素抑制。
二、异位ACTH综合征异位ACTH综合征是由于垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH，刺激肾上腺皮质增生，分泌过量的皮质类固醇所致。
引起异位ACTH综合征的肿瘤，按发病率的顺序为：
小细胞性肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌（胰岛细胞癌、类癌）、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、神经节细胞瘤、甲状腺髓样癌及其他较少见的肿瘤（如卵巢、睾丸、前列腺、乳腺、甲状腺、肾、胆囊、食管、胃、阑尾、肛管等）。
三、肾上腺皮质腺瘤，起病较缓慢，病情中等度，多毛及雄激素增多表现少见。
四、肾上腺皮质癌病情重，进展快。
临床上有重度Cushing综合征表现，伴显著高血压、低血钾（与去氧皮质酮增多有关），可同时产生雄激素，女性呈多毛、痤疮、阴蒂肥大；
可有腹痛、背痛、侧腹痛，体检有时可触及肿块，左侧者可使肾向下移位，转移至肝者伴肝大。
各型Cushing综合征共有的糖皮质激素分泌异常皮质醇分泌增多，失去昼夜分泌节律，且不能被小剂量地塞米松抑制。
①尿17一羟皮质类固醇（简称l7一羟）增多；
②尿游离皮质醇增多。
【治疗】应根据不同的病因作相应的治疗。
Cushing病经蝶窦切除垂体微腺瘤为治疗本病的首选疗法。
【病因和病理】
醛固酮瘤最多见，约占原醛症的60％～85％，多为一侧腺瘤。
患者血浆醛固酮浓度与血浆ACTH的昼夜节律呈平行，而对血浆肾素的变化无明显反应。
【临床表现】主要临床表现如下：
一、高血压为最常出现的症状。
二、神经肌肉功能障碍肌无力及周期性瘫痪：
血钾愈低，肌肉受累愈重。
常见诱因为
劳累，或服用氢氯噻嗪、呋塞米等促进排钾的利尿药。
三、心脏表现心电图呈低血钾图形：
Q—T间期延长，T波增宽，降低或倒置，U波明显，T、U波相连成驼峰状。
一、血、尿生化检查低血钾：
一般在2～3mmol／L，严重者更低。
二、影像学检查肾上腺B型超声检查。
【治疗】醛固酮瘤的根治方法为手术切除。
嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，这种瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。
【肿瘤部位及生化特征】嗜铬细胞瘤位于肾上腺者约占80％～90％，大多为一侧性，肾上腺外嗜铬细胞瘤主要位于腹部，多在腹主动脉旁（约占l0％～l5％），其他少见部位为肾门、肾上极、肝门区、肝及下腔静脉之间、近胰头部位、髂窝或近髂窝血管处如卵巢内、膀胱内、直肠后等。
嗜铬细胞瘤可产生多种肽类激素，其中一部分可能引起嗜铬细胞瘤中一些不典型的症状，如面部潮红（舒血管肠肽，P物质），便秘（鸦片肽，生长抑素），腹泻（血管活性肠肽、血清素、胃动素），面色苍白、血管收缩（神经肽Y）及低血压或休克（舒血管肠肽、肾上腺髓质素）等。
一、心血管系统表现
（一）高血压
1．阵发性高血压型为本病所具有的特征性表现。
平时血压不高，发作时血压骤升，收缩压往往达200～300mmHg，舒张压亦明显升高，可达l30～180mmHg（以释放去甲肾上腺素为主者更明显），伴剧烈头痛，面色苍白，大汗淋漓，心动过速。
2．持续性高血压型
（二）低血压、休克
【诊断与鉴别诊断】
一、血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定持续性高血压型患者尿儿茶酚胺及其代谢物香草基杏仁酸（VMA）及甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾已腺素（NMN）的总和（TMN）皆升高。
二、影像学检查①B型超声作肾上腺及肾上腺外对直径1cm以上的肾上腺肿瘤，阳性率较高。
②CT扫描：
90％以上的肿瘤可准确定位。
【治疗】大多数嗜铬细胞瘤为良性，可手术切除而得到根治。
手术前应采用a受体阻断药使血压下降，减轻心脏的负担，并使患者原来缩减的血管容量扩大。
常用的a受体阻断药为作用较长（半衰期36小时），口服有效的酚苄明（氧苯苄胺）；
相对选择性的α1受体阻断药哌唑嗪，也可获满意效果；
当患者骤发高血压危象时，应立即静脉缓慢推注酚妥拉明。
在手术治疗前，a受体阻断药的应用一般不得少于2周。
嗜铬细胞瘤切除后，血压多能恢复正常，但在手术后第l周，血压仍可偏高，同时尿、血儿茶酚胺也可偏高。
其原因可能为手术后的应激状态，或是患者原来体内储存的儿茶酚胺较多，因此在手术后l个月左右，根据血压状态和血、尿儿茶酚胺，方能更准确地判断治疗效果。
小部分患者手术后仍有高血压，可能因合并原发性高血压。
或儿茶酚胺长期增多损伤血管所致。
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