单位部门医疗保障基金深度治理工作方案文档格式.docx

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虚拟县医疗保障基金深度治理工作方案

为贯彻落实虚拟县医保基金深度治理专项行动要求，以“精兵强将攻山头，典型引领稳阵地”为主线，聚焦医保监管领域的重点、难点、痛点、堵点，进一步严查漏洞、严密监管、严格执法、严厉震慑，持续保持基金监管高压态势，经研究，由虚拟县医疗保障局牵头，会同虚拟县其他单位部门共同组成联合督导组，利用一个月时间对全县范围内的医保定点医疗机构和定点零售药店进行实地检查和核验，重点检查两定机构违反医保服务协议规定侵害群众利益和建档立卡贫困人口基本医疗保险个人缴费补助问题，结合本单位实际情况，特制定如下工作方案。

一、总体目标

全面落实虚拟市打击欺诈骗保、整治医疗乱象专项行动要求，紧紧抓住两定机构违反医保服务协议规定侵害群众利益的突出问题和建档立卡贫困人口基本医疗保险个人缴费补助问题，通过全面排查医药服务行为和建档立卡贫困人口基本医疗保险个人缴费补助落实工作情况，严肃处理一批重点案件，落实整改一批突出问题，集中通报一批典型案例，着力解决损害群众利益的突出问题。

二、工作重点

（一）对2021年以来全县医药机构使用医疗保障基金的

情况开展全面检查。

紧紧围绕“四个不合理”（不合理诊疗、不合理检查、不合理用药、不合理收费）检查定点医疗机构是否存在“病人是演的，诊断是假的，病历是造的，病床是空的”等欺诈骗保和侵害群众利益等现象。

1.对定点医疗机构重点查处和整治以下的骗保行为:

（1）虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金;

（2）为参保人员提供虚假发票;

（3）将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围;

（4）为不属于医保范围的人员办理医保待遇;

（5）为非定点医药机构提供刷卡记账服务;

（6）挂名住院;

（7）串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出等。

责任单位:

县医保局、卫生健康局、审计局

2.对定点零售药店重点查处以下的违规及骗保行为:

（1）经营项目超出经营许可范围;

（2）盗刷社会保障卡，为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品;