中医院院感相关流程图精讲Word格式.docx
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医院感染暴发报告、应急处置流程
专职人员前瞻性监测
临床医务人员监测
微生物室人员监测
出现3例以上暴发或
疑似暴发的医院感染病例
1小时内报告医院感染管理科/总值
1小时内报告领导小组，相关人员调查
医院感染管理科到达现场调查、核实
确认暴发，启动预案
1．进行流行病学调查，对病例的三间分布进行描述，推测可能的传染源、传播途径及感染因素。
2．对感染病例进行病原学检测；
对可能的传染源及传播途径进行微生物检测
3．制定控制措施，初步对感染者、可疑感染者及相关接触者进行隔离
4．分析调查资料，尽快制定落实针对性的消毒、隔离、治疗措施
各小组成员及相关科室密切配合，积极进行调查，分析，控制
3例以上暴发或5例以上疑似暴发于12h内；
确认5例以上暴发或发生死亡病例或导致3人以上人身损害后果的于2h内
感染控制，预案终止；
写出调查报告、制定下一步防控、治疗措施
总结经验教训，进行结果反馈
汝城县卫生局和汝城县疾病预防控制中心
密切配合卫生行政部门进行调查、控制工作：
包括调查采样、现场询问、患者隔离、后勤保障等
医院感染散发病例监测流程
每月汇总，资料上报
医院感染暴发病例监测流程
对暴发的原因提出假设
医院感染漏报病例监测流程
告知主管医生，完善相关报表
感控科、后勤科定期到科室暂存处检查废物分类暂存情况
科室废物产生、暂存及运送监管流程
卫生员不能携带废物出医院，由安保科派保安对医院出口处进行监督检查
感控科、总务科定期到科室暂存处检查废物交接记录
科室产生废物，并进行分类
由市医疗废物集中处置中心工作人员与医院暂存站交接后，专车运出医院至处置中心
医疗废物由产生科室的护士或卫生员使用转运车（箱）密闭运送至医院垃圾暂存站，并与暂存站人员进行交接
感控科定期检查科室废物分类情况
生活垃圾不可回收部分由指定的垃圾车运出医院
生活垃圾可回收部分由指定的有资质的废品收购人员统一收购售。
卫生员将废物移动至科室暂存处
无菌手术切口愈合情况和感染发生的情况
无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程
抗菌药物使用监测流程
合理
导管相关性血流感染监测流程
同时采血培养标本至少两套，间隔5min
外科手术部位感染监测流程
标本采样和培养
门诊预检分诊服务流程
就诊病人及其陪护人员
预检分诊
非病人
可疑突发传染病病人
普通门诊就诊
采取相应防护措施
不排除突发传染性疾病
筛查门诊
做各种相应检查
（化验检查、拍胸片）
不能排除突发传染性疾病
排除突发传染性疾病
转人民医院
空气监测流程
9cm直径平皿暴露5min后，收集培养皿。
注：
重点科室需做空气培养，其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题引起医院感染时，才做空气培养。
物体表面污染监测流程
结果计算：
细菌菌落总数（cfu/cm2）=平皿上菌落的
平均数×
采样液稀释倍数/采样面积（cm2）
医务人员手监测流程
接种平板，37℃恒温箱培养
48h待看结果
注：
各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准
环境类别
医务人员手（cfu/cm2）
Ⅰ
≤5
Ⅱ
Ⅲ
≤10
Ⅳ
≤15
使用中消毒剂的监测流程
菌落总数=菌落平均数
压力蒸汽灭菌效果监测流程
上层中层下层
放置位置如下：
内镜消毒效果监测流程
由活检口出口收集缓冲液
注：
采样时必须注意无菌操作及手卫生。
特殊感染手术的应急预案
术前1天通知手术室
特殊感染手术是指霍乱、破伤风、结核、绿脓杆菌感染者的手术，艾滋病、伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、各类病毒性肝炎、耐药性金黄色葡萄球菌感染者的手术。
医院感染知识培训流程
持证上岗
外来器械管理流程
申请
药剂科
临床科室
查验资质
通知
供应室
供应商
消毒灭菌
手术室
一次性无菌用品管理流程
提出申请
中标公司
清点验收
送往
临床科室、手术室
、手术室
使用科室将医疗用品申请表（需科室负责人签字）交药剂科→通知中标公司送货→药剂科进行清点、验收（包括：
产品名称、规格、生产厂商、供货单位、生产批号、灭菌批号、注册证号、有效期、数量、接收人）→送往临床科室、手术室
暴露后一个月、三个月、六个月、一年定期追踪。
HIV、HBV、HCV、TP
皂液、流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜
立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液
医务人员职业暴露应急预案
病人TP（+）
（活动期）
如发现阳性及时治疗
暴露后三个月、六个月、一年
暴露后三个月追踪TP
暴露后三个月、六个月、九个月、一年定期追踪肝功、HCV
继续追踪肝功能
24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射
24小时内注射HBIG，并补一剂疫苗
24小时内注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射
不需要注射疫苗
医务人员预防注射长效青霉素
医务人员HCV
（-）
医务人员HCV（+）
医务人员HbsAg（-）
HBs（-）正接受疫苗注射未产生抗体
HBs（-）已完成疫苗注射未产生抗体
医务人员HbsAg
HBs（-）未注射疫苗
医务人员HbsAg（+）
或HBs
（+）
医务人员抽血检查HIV可先服用双汰芝
病人HCV（+）
病人HBV（+）
病人HIV（+）
核实病人情况，暴露者检查相应的抗原及抗体
向科室负责人及院感科报告并填写职业暴露登记表
用肥皂和流动水清洗伤口后用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒，包扎
皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时
被针头或锐器刺伤
、应急处理、报告流程
职业暴露流程图
一、锐器伤后处理流程图
风险评估
二发生HIV暴露后的报告流程
组织风险评估
三、乙肝职业暴露处理方法与报告流程图
抽血本底调查
四、丙肝职业暴露处理方法与报告流程图
即刻、1、3、6个月
五、梅毒职业暴露处理方法与报告流程图
即刻、3个月后
六、HIV职业暴露处理方法流程图
三级暴露
暴露源轻度或重度
暴露级别不明
暴露源级别不明
多重耐药菌监测、报告、处置流程
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
病人（感染性疾病）
细菌阳性
多重耐药菌
病原学送检
检验科出具检验报告单并标注
细菌培养
细菌阴性
检验科细菌室
非多重耐药菌
解除隔离措施
病人标本复查3次阴性
实施接触隔离措施
普通病人诊治
感染办指导、监督、检查
填写多重耐药菌监测报告、处置表
医疗器械分类、清洗质控流程
操作者准备：
洗手，穿清洁工作服
评估：
器械漂洗达到质量要求
干燥方法：
干燥柜、热风及自然干燥
评价：
按照质量要求进行器械清洗质量的检查
穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩
清洗质量达到要求，器械无污垢、血迹
粗洗：
打开器械关节及轴部，用常水在流动水中冲洗2-5分钟
精洗：
用流动的软水或纯化水、蒸馏水冲洗干净
水面无泡沫、器械表面光亮清洁
操作者：
穿防护衣，戴手套、面罩
评估污染器械：
器械结构、污染程度、污染种类（一般污染、确诊的感染性疾病）
点数复核：
按科室、器械种类或手术包，复核并登记
分类放置合适的容器：
一般器械、锐器、贵重精密、细小器械
器械分类符合要求、工作区域及时清洁消毒、干燥
选择正确的辅助工具：
超声清洗、高压水枪
人工刷洗：
正确的刷洗方法、合适的毛刷、水面下操作
器械清洗：
选择正确的清洗程序和清洗剂
去污媒介：
适合器械材质和污染的种类的去污媒介
目测或放大镜观察器械清洁质量达到质量要求
器械消毒：
选择正确器械转载架及清洗程序
选择去污媒介种类：
水、多酶、碱性、酸性清洗剂、除锈剂
使用清洁剂方法：
选择准确的浓度、水温、PH值和更换频率
浸泡器械方法：
器械浸于水面下，打开所有关节，管腔内注满清洗剂
浸泡全过程符合质量要求，器械清洁质量达到预期要求
干燥
漂洗
清洗
浸泡
分类
呼吸机及附件清洗与消毒流程
卸机
呼吸机及附件
定期更换
专门的呼吸机维护人员定期保养
用呼吸机管路消毒机定期消毒，并按照医院规定做好登记
纯净水冲洗
湿化器的电器加热
75%医用酒精棉球擦拭
可拆卸的流量传感器
空气过滤器
干燥后放回原处
常水清洗
空气过滤网
其它特殊部件
内部气路
每周清洗两次
外置气路
每位患者使用结束后的呼吸机
保持清洁，湿润纱布每天擦拭
75%酒精擦拭:
：
1、外表面有明显污物时
2、病房内有耐药菌暴发流行时
3、每一位患者呼吸机使用结束后终末消毒（由经过培训的专人负责清洗、消毒）
外表面
组装、调试、储存备用
软化水冲洗干燥后备用
更换无菌手套取出
消毒液浸泡消毒
常水冲洗
碱性清洗剂或含酶液浸泡
专用刷清洗
检查管道内有无污物
拆开管道的各连接部位
穿戴好必要的防护用品
由消毒供应中心集中清洗、消毒
新生儿医院感染监测流程
D
主管医生通知院感科专职人员，填写培养申请单，医生根据感染情况采集微生物标本及时送检，微生物实验室提供培养结果。
是否存在感染征象，特别是呼吸机相关性肺炎。
若发生以上疑似情况
1、所有住在新生儿室和转出新生儿室＜48h的新生儿
2、指定人员填新生儿日志
1、每天由院感科专职人员记录数据并核对数据进行整理。
2、定期与科室进行交流，提出合理建议及整改措施
院感科专职人员到新生儿室收集登记数据，同时观察与感染有关的危险因素，根据病程记录、护理记录和培养结果判断是否医院感染
医院感染管理质量控制流程
医院感染目标性监测
耐药菌监测
抗生素使用监测
感染病例监测
消毒灭菌效果监测
环境卫生学监测
依据医院感染管理相关政策、制度、质量标准
工作计划
质量监督
考核评估
执行措施
结构反馈
持续改进
制定制度、操作流程
协助感染流行病学调查
突发公共卫生事件
职业防护
无菌手术切口
医院感染漏报率
医院感染发生率
消毒隔离
参与抗菌药物管理
建筑布局流程
重点部门感控管理
耐药菌感控管理
医疗器械不良事件管理
一次性无菌医疗用品管理消毒药械管理
医疗废物管理
院感知识培训
院感科研工作
院感科
主管副院长
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