性阻塞性肺疾病的诊治.ppt

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慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）的诊治20002000年年中国主要死亡原因中国主要死亡原因死因死因构成比构成比1.恶性肿瘤恶性肿瘤27.2327.232.脑血管病脑血管病20.8120.813.心脏病心脏病16.4916.494.呼吸系统呼吸系统12.7712.775.损伤和中毒损伤和中毒6.696.696.消化系统消化系统3.373.37概况20002000年中国农村主要死亡原因年中国农村主要死亡原因死因死因构成比构成比1.呼吸系统呼吸系统21.4621.462.恶性肿瘤恶性肿瘤20.0020.003.脑血管病脑血管病18.5718.574.损伤和中毒损伤和中毒11.7711.775.心脏病心脏病10.7810.786.消化系统消化系统4.204.20概况概况在在美美国国，慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺疾疾病病（COPDCOPD）是是第第四四位位的的死死亡亡原原因因（仅仅次次于于心心脏脏疾疾病病、癌癌症症和和脑血管疾病）脑血管疾病）20002000年年，WHOWHO估估计计全全世世界界有有274274万万人人死死于于COPDCOPD。

19901990年年，COPDCOPD在在疾疾病病造造成成的的经经济济负负担担位位居居第第1212位位，预计到，预计到20202020年将达到年将达到第第55位位。

概况中国北部及中部地区患病率为3.0%北京地区4.5%上海地区60岁以上患病率为11.9%，居全国第3位近期调查，患病率40岁以上8.2%概况慢性阻塞性肺疾病全球倡议（美国国立心、肺、血液病研究所和世界卫生组织共同制订）慢性阻塞性肺疾病防治指南（中华医学会，呼吸分会）定定义义慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体和有害颗粒的异常炎症反应有关。

主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良反应。

-慢性阻塞性肺疾病防治指南（慢性阻塞性肺疾病防治指南（20102010年）年）与慢性支气管炎和肺气肿关系大多数慢支、肺气肿最后均发展为COPD但不是所有病人最后均发展为COPD判断依据肺功能分期稳定期：

咳嗽、咳痰、气喘等症状稳定或症状轻微。

急性加重期：

在COPD自然病程中出现呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰急性加重，超越了日常状况的变化，并需改变常规的药物治疗。

急性加重对病人的影响呼吸困难进一步加重肺功能进一步恶化严重影响病人的生命质量和预后增加病人死亡率社会经济负担加重急性加重诱因1.最常见的原因：

感染和空气污染。

感染占急性最常见的原因：

感染和空气污染。

感染占急性加重加重50%50%以上，隐性误吸。

不少病人下呼吸以上，隐性误吸。

不少病人下呼吸道存在细菌定植。

道存在细菌定植。

2.自发性气胸。

3.水盐酸碱平衡紊乱，特别是低钾、低磷血症造成呼吸肌乏力。

4.不合理应用镇静剂。

5.1/3病人急性加重原因不明。

急性加重诱因1.最常见的原因：

感染和空气污染。

感染占急性加重50%以上。

不少病人下呼吸道存在细菌定植2.自发性气胸自发性气胸3.水盐酸碱平衡紊乱，特别是低钾、低磷血症造成呼吸肌乏力4.不合理应用镇静剂5.1/3病人急性加重原因不明急性加重诱因急性加重诱因1.最常见的原因：

感染和空气污染。

感染占急性加重50%以上。

不少病人下呼吸道存在细菌定植2.自发性气胸3.水盐酸碱平衡紊乱，特别是低钾、低磷血症水盐酸碱平衡紊乱，特别是低钾、低磷血症造成呼吸肌乏力造成呼吸肌乏力4.不合理应用镇静剂不合理应用镇静剂5.1/31/3病人急性加重原因不明病人急性加重原因不明病史特征病史特征v吸烟史吸烟史：

多有长期较大量的吸烟。

：

多有长期较大量的吸烟。

v职业史职业史：

长期粉尘、烟雾、有害气体接触史。

：

长期粉尘、烟雾、有害气体接触史。

v家族史家族史：

有家族聚集倾向。

：

有家族聚集倾向。

v发发病病年年龄龄及及好好发发季季节节：

多多中中年年以以后后发发病病，症症状状好好发发秋秋冬冬寒寒冷冷季季节节，常常有有反反复复呼呼吸吸道道感感染染及及加加重史。

随着疾病进展，急性加重变得频繁。

重史。

随着疾病进展，急性加重变得频繁。

v慢慢性性肺肺源源性性心心脏脏病病：

COPDCOPD后后期期低低氧氧血血症症、高高碳酸血症；并可发生肺源性心脏病和右心衰竭。

碳酸血症；并可发生肺源性心脏病和右心衰竭。

临床特点临床症状临床症状v咳嗽咳嗽：

初期早晨加重，以后晚上也明显：

初期早晨加重，以后晚上也明显v咳痰咳痰：

粘液性痰，合并感染时有脓性痰：

粘液性痰，合并感染时有脓性痰v气短气短：

逐渐加重，活动后明显，：

逐渐加重，活动后明显，特征性症状特征性症状v喘息和胸闷喘息和胸闷：

非特异性症状，有的患者发生：

非特异性症状，有的患者发生v全全身身性性症症状状：

体体重重下下降降、食食欲欲减减退退、外外周周肌肌肉肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和焦虑等萎缩和功能障碍、精神抑郁和焦虑等临床特点临床体征早期：

不明显；胸部听诊可有呼气延长或呼气时有干罗音随疾病进展：

胸廓过度膨隆、前后径增加、腹上角增宽、腹部膨突；肺野透亮度高、横膈运动受限、呼吸音减低、心音遥远。

晚期：

呼吸困难加重，常采取身体前倾斜，颈、肩部辅助呼吸肌参加呼吸运动。

呈缩唇呼气。

口唇发绀及右心衰竭体征。

临床特点辅助检查胸部X线检查肺功能动脉血气其他临床特点辅助检查胸部X线检查肺功能动脉血气其他临床特点辅助检查胸部X线检查肺功能动脉血气其他临床特点肺功能特征肺功能特征肺功能特征：

吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC50mmHg80%中度3050mmHg60%80%重度30mmHg55%，可诊断为红细胞增多症。

并发感染时，痰涂片可见大量白细胞，痰培养可见出各种病原菌，常见菌为：

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌、肺炎克雷伯杆菌临床特点COPD诊断COPD的诊断：

根据患者病史特征、临床表现、体征、实验室检查等资料综合诊断。

不完全性可逆性气流受限史是必要条件。

肺功能测定指标是诊断金标准，特别是早期病人。

严重度分级*避免危险因素（包括戒烟）以及避免危险因素（包括戒烟）以及对所有阶段都推荐注射流感疫苗对所有阶段都推荐注射流感疫苗指稳定期病人指稳定期病人阶段阶段II:

II:

中度中度III:

III:

重度重度：

极重度极重度FEV1FEV1预计值和可预计值和可能的症状能的症状/特征特征FEVFEV11/FVC70%/FVC70%但但80%FEV80%FEV11预计值预计值咳嗽，多痰咳嗽，多痰按需使用短效支气管扩张剂推荐治疗推荐治疗*FEVFEV11预计值在预计值在50-79%50-79%间间咳嗽，多痰呼吸急促咳嗽，多痰呼吸急促,症症状发作状发作常规使用一种或多种长效支气管扩张剂（如：

LABAs,抗胆碱剂）肺功能修复术FEV1预计值在30-49%间咳嗽，多痰,呼吸急促，频繁发作影响生活质量若反复发作（如，在过去的3年里发作3次），加入吸入激素治疗FEV1预计值30%，或符合重度但伴有呼吸衰竭或有右心衰竭的临床症状I:

轻度若呼吸衰竭，进行长期氧疗可考虑手术案例分析患者，女性，82岁，农民。

因“反复咳嗽、气喘3周”入院。

患者3周前“感冒”后，逐渐出现咳嗽、气喘，咳嗽痰少，偶有黏液脓痰，咳嗽剧烈时伴有气喘，症状以夜间和凌晨起床较重，无发热。

平素体健，生活自理；近2年来渐出现活动后轻度气喘。

既往无类似病史。

门诊以“支气管哮喘”收住院。

入院后查体：

T36.8，P102次/分，R28次/分，BP130/86。

神清，呼吸稍促，胸廓无畸形，两肺可闻及散在哮鸣音。

心率101次/分，律齐。

胸片提示“支气管炎”，查血常规：

WBC5.6109，N0.71。

入院后住院医师诊断“支气管哮喘”，主治医师查房诊断“支气管炎”案例分析问题1.明确诊断还需进行什么检查？

2.该病人诊断是什么？

3.如何与支气管哮喘鉴别？

案例分析病史小结：

病史小结：

1.1.患者，女性，患者，女性，8282岁，农民。

岁，农民。

2.2.轻度进行性活动后气喘轻度进行性活动后气喘22年，咳嗽气喘年，咳嗽气喘33周，症状夜间重，周，症状夜间重，咳嗽剧烈时伴有气喘。

平素体健，生活自理；既往无类似咳嗽剧烈时伴有气喘。

平素体健，生活自理；既往无类似病史病史。

3.3.呼吸稍促，胸廓无畸形，两肺可闻及散在哮鸣音。

心率呼吸稍促，胸廓无畸形，两肺可闻及散在哮鸣音。

心率101101次次/分，律齐。

分，律齐。

4.4.胸片提示胸片提示“支气管炎支气管炎”，查血常规：

，查血常规：

WBC5.6109WBC5.6109，N0.71N0.71。

案例分析还要进行肺功能检查还要进行肺功能检查预计值预计值实测值实测值实测实测/预计预计吸入支扩剂吸入支扩剂动态肺容积动态肺容积FVCFVC（LL）1.211.211.111.1192%92%1.411.41FEVFEV11（LL）0.940.940.880.8894%94%0.980.98（100100）FEVFEV11/FVC/FVC62%62%54%54%FEFFEF25-7525-753.13.14.04.0131131MVVMVV1131131211211061061.1.气流受限。

气流受限。

2.2.支气管扩张试验阴性。

支气管扩张试验阴性。

3.3.中度阻塞性通气功能障碍。

中度阻塞性通气功能障碍。

案例分析最后诊断：

慢性阻塞性肺疾病急性发作案例分析从上述病例分析中可以发现：

1.与慢性支气管炎不完全相同，COPD可以没有反复长期咳嗽、咳痰病史。

2.请注意：

病人常常有不引起注意的进行气喘症状。

有时仅在病情突然加重后才发现。

3.肺功能是COPD诊断金标准。

也是进行鉴别诊断的重要依据。

AECOPD诊断AECOPD的诊断咳嗽和（或）咳痰、呼吸困难急性加重常规的药物治疗不能控制症状急性发作严重程度分级目前尚无一致意见，最新全球COPD防治指南给了一个参考标准级：

在家治疗；级：

需住院治疗；级：

急性呼吸衰竭。

住院指征突然出现静息状态下呼吸困难；严重的COPD基础疾病；出现新的体征如紫绀、外周水肿；原有治疗方案失败；频繁急性加重；新近发生的心律失常；诊断不明确；（可能的原因：

气胸、肺栓等）高龄；家庭治疗无效。

需要转上级医院或入住ICU严重呼吸困难对初始治疗反应不佳；精神状态改变（嗜睡、昏迷等）；氧疗和无创通气后，低氧血症（PaO240mmHg）和（或）呼吸性酸中毒（PH60mmHg，SaO290%）；给氧途径：

鼻导管、面罩；注意事项：

氧流量！

疗效观察：

30分钟后复查血气。

AECOPD治疗二、应用支气管扩张剂1.2受体激动剂；2.抗胆碱药物；3.甲基黄嘌啉类药物；给药方法吸入治疗首选常用的吸入方法：

压力驱动雾化吸入、氧驱动雾化吸入、超声雾化吸入等；定量雾化吸入（MDI）、干粉吸入器（DPI）。

然后静脉应用支气管扩张剂。

最后口服支气管扩张剂。

雾化吸入注意事项高二氧化碳血症病人，不能进行氧驱动治疗。

MDI、DPI最直接方便，马上吸入，15分钟左右起效。

2受体激动剂吸入不能太多。

抗胆碱药物可以反复吸入。

常常常常用用用用2222受体受体受体受体激激激激动动动动剂剂剂剂药药药药物物物物商品名商品名商品名商品名途径途径途径途径剂量（剂量（剂量（剂量（ugugugug/次）次）次）次）副反应副反应副反应副反应维持维持维持维持tttt（hhhh）沙丁胺醇沙丁胺醇喘乐宁喘乐宁吸入吸入100100400400轻微轻微4455舒喘宁舒喘宁口服口服2000200040004000静滴静滴0.5mg,0.5mg,滴速滴速228ug/min8ug/min特布他林特布他林喘康速喘康速吸入吸入100100400400轻微轻微4466博利康尼博利康尼口服口服2500250050005000妥布特罗妥布特罗息克平息克平口服口服500500轻微轻微1010普鲁特罗普鲁特罗美喘清美喘清口服口服25255050轻微轻微10101212沙美特罗沙美特罗施立稳施立稳吸入吸入25255050极微极微1212福莫特罗福莫特罗