麻醉和外科知情同意书Word格式.docx

麻醉和外科知情同意书Word格式.docx

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□高级抗生素；

□静脉营养支持治疗。

治疗潜在风险和对策：

医生告知我如下早产儿可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与患儿的医生讨论有关患儿治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与患儿的医生讨论。

1、我理解任何麻醉都存在风险。

2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、我理解在监测、治疗过程中，可能发生的风险和医生的对策：

1）体温调节功能不完善，患有硬肿症，可能出现肺出血，危及生命，采取暖箱保温措施；

2）呼吸系统发育不完善，患有呼吸暂停，呼吸窘迫综合症，肺出血，支气管发育不良，可能出现呼吸衰竭，呼吸机依赖，氧依赖，肺功能异常，危及重伤生命。

需采用呼吸机辅助通气；

3）循环系统发育不完善，患有心功能不全，循环衰竭，持续胎儿循环，动脉导管未闭。

可能出现心力衰竭，必要时可能需进行外科手术。

采取强心，呼吸机辅助通气；

4）消化系统发育不完善，出现溢乳，呕吐，呛奶，腹泻，可能患有出血性坏死性小肠结肠炎，肠坏死，肠穿孔。

采取部分或全胃肠外营养，必要时可能需进行外科手术；

5）神经系统发育不完善，患有脑室周围白质软化，脑室及周围出血，脑室扩大。

可能出现脑瘫，智力低下。

需保静，止血，营养脑细胞治疗，必要时可能需进行外科手术；

6）肝脏功能发育不完善，出现黄疸重，消退延迟，可能导致高胆红素血症，胆红素脑病，智力低下。

需进行光疗，白蛋白输注，换血疗法；

7）肾脏及代谢功能发育不完善，出现酸碱失衡，电解质紊乱，并可能危及生命，需进行治疗保持内环境稳定；

8）免疫系统发育不完善，可能并发各种感染，发生菌群失调，继发真菌感染。

需使用抗生素，进行丙种球蛋白输注；

9）皮肤、血管发育不完善，出现静脉输注液体外渗，局部皮肤、组织坏死，感染。

需进行深静脉穿刺置管；

10）视网膜发育不完善，发生晶体后纤维增生等，出现视力降低，失明。

需定期检查，必要时手术。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

一旦发生上述风险或意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

●我的医生已经告知我患儿将要进行的治疗方式、治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方式并且解答了关于此次治疗的相关问题。

●我同意在治疗中医生可以根据患儿的病情对预定的治疗方式做出调整。

●我理解患儿的治疗需要多位医生共同进行。

●我并未得到患儿治疗百分之百成功的许诺。

●我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患儿父母签名　________________________签名日期　____________年______月_______日　

如果患儿父母无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

授权亲属签名______________　与患儿关系_________________　签名日期______年____月_____日

医生陈述

我已经告知患儿亲属将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了关于此次治疗的相关问题。

医生签名　________________________　　签名日期　____________年_______月________日　

腹腔镜手术知情同意书

医生已告知我患有______________________________，需要在__________________麻醉下进行_______________________________________________________________________手术。

随着内镜技术的发展和在外、妇科领域的广泛应用，“微创手术”的理解逐步深入人心。

“微创手术”是指在尽可能准确去除病变的同时，使手术引起肌体局部创伤和全身反应尽量降低到最小程度的外科理念和技术系统。

内镜技术是微创手术的基石，而腹腔镜手术则是常用的内镜手术之一。

与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快等优势。

但腹腔镜手术也有其局限性和相应的风险，另外腹腔镜手术术中也可能由于情况复杂、解剖变异或发生并发症等情况而中转开腹。

●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置。

包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　________________________签名日期　____________年______月_______日　

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名____________　与患者关系_________________　签名日期______年__月___日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

阑尾炎手术知情同意书

疾病介绍及治疗建议

医生已告知我患有_______________________________，需要在__________________麻醉下进行_______________________________________________________________手术。

阑尾炎多是因阑尾腔被增生的淋巴滤泡或粪石阻塞时，导致阑尾腔内幼苗繁殖，继发感染而形成急性阑尾炎。

早期手术治疗是急性阑尾炎的主要也是最有效的治疗手段。

阑尾动脉为终末动脉，若不及时手术，阑尾的炎症发展会造成阑尾血运障碍而出现阑尾坏死、穿孔，进而出现腹腔脓肿、内外瘘、门静脉炎等并发症。

故绝大多数阑尾炎一旦确诊，应早期进行阑尾切除术。

手术方式主要是阑尾切除术，若在阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除，此时手术操作较简易，术后并发症亦少。

手术潜在风险和对策：

医生告知我阑尾切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解任何手术麻醉都存在风险。

3、我理解此手术可能发生的风险：

1）麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常，危及生命；

2）术中术后大出血，严重者可致休克，危及生命；

3）术中肠管损伤；

4）术后腹腔内出血，可能需要进行二次手术；

5）术后腹腔感染，盆腔脓肿，出现发热、腹痛、腹泻；

6）术后阑尾残端破裂到脓肿形成；

7）术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症；

8）术后粪瘘、腹壁窦道形成；

9）阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌；

10）术后粘连性肠梗阻；

11）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；

12）女性不孕症；

13）急性、慢性阑尾炎误诊可能；

14）伤口积液、感染、裂开、延迟愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；

15）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；

16）其它目前无法预计的风险和并发症。

4、我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5、我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

患者签名　____________________签名日期　____________年______月_______日　

疝手术知情同意书

腹股沟疝：

腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝，是最常见的腹外疝，可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。

腹股沟斜疝在先天性和后天性两种。

先天性患者常存在组织发育缺陷，后天性者常由于腹内压增高或腹壁、盆壁和膈肌软弱（包括肌肉瘫痪、致密结缔组织消失和胶原蛋白代谢异常）所致。

疝大多数为择期手术，但一旦并发嵌顿则需急诊手术治疗，否则有疝内容物绞窄、坏死（多为肠管）并危及生命的风险。

疝的手术方式很多，可归为高位结扎术、疝修补术和疝成形术三类。

它们共同的手术原则是除去疝囊、高位结扎或缝扎疝囊残端、关闭和加强局部组织缺损或软弱区区域。

术后一般较好。

但术前如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增加情况，应先予处理，否则，手术治疗易复发。

手术潜在风险和对策

医生告知我疝手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1）麻醉意外、心脑血管意外；

2）术中大出血，可致失血性休克，严重者死亡；

3）术中损伤肠管、膀胱；

4）术中损伤重要神经；

5）术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能；

6）术后阴囊血肿、水肿；

7）伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；

8）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；

9）切口感染严重者需取出疝修补网片；

10）疝复发；

11）术后手术部位出血，可能需要二次手术；

12）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；

13）术中损伤血管或神经导致下肢永久性麻木、肢体供血障碍；

14）其它目前无法预计的风险和并发症。

麻醉知情同意书

医生已告知我患有______________________________________________，需接受麻醉。

1、麻醉作用的产生主要是利用麻醉药物使中枢神经系统或神经系统中某些部位受到抑制的结果。

临床麻醉的主要任务是：

消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障患者安全，并为手术创造条件。

手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术引起的创伤和失血可使患者的生理功能处于应激状态；

各种麻醉方法和药物对患者的生理功能都有一定影响；

外科疾病本身所引起的病理生理改变，以及并存的非外科疾病所导致的器官功能损害等，都是围手术期潜在的危险因素。

麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非很复杂，但由于患者的病情和并存疾病的影响，可为麻醉带来更大的风险。

2、为了保证我手术时无痛和医疗安全，手术需要在麻醉和严密监测条件下进行。

我有权选择适合我的麻醉方法，但根据我的病情和手术需要，麻醉医师建议我选择以下麻醉方法，必要时允许改变麻醉方式：

□全身麻醉；

□全麻＋硬膜下麻醉；

□椎管内麻醉；

□神经阻滞；

□局部麻醉＋强化；

□其他。

3、为了我的手术安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则；

在我手术麻醉期间，麻醉医师始终在现场严密监测我的生命体征，并履行医师职责；

对异常情况及时进行治疗和处理。

但任何麻醉方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。

如合并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。

4、为了减轻我术后疼痛，促进康复，麻醉医师向我介绍了术后疼痛治疗的优点、方法和可能引起的意外与并发症，建议我进行术后疼痛治疗，并告知是自愿选择和自费项目。

麻醉潜在风险和对策：

（一）麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。

我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。

相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。

如果发生紧急情况，医师无法或来不及征得本人或家属意见时，授权麻醉医师按照医学常规予以紧急处理和全力救治。

如果所选麻醉方法不能满足手术的需要，授权麻醉医师根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术治疗。

（二）我理解麻醉存在以下（但不限于）风险：

1、与原发病或并存疾病相关：

脑出血，脑梗塞，脑水肿；

严重心律失常，心肌缺血/枉死，心力衰竭；

肺不张。

肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；

肾功能障碍或衰竭等。

2、与药物相关：

过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。

3、与不同麻醉方法和操作相关：

1）神经阻滞：

血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊麻等。

2）椎管内麻醉：

腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛，颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制，全脊麻甚至循环骤停，硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。

3）全身麻醉：

呕吐、误吸、喉痉挛，支气管痉挛，急性上呼吸道梗阻，气管内插管失败，术后咽痛，声带损伤环杓关节脱位，牙齿损伤或脱落，延迟等。

4）与有创伤性监测相关：

局部血肿，纵膈血/气肿，血/气胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤等。

5）与输液、输血及血液制品相关：

血源性传染，热源反应，过敏反应，凝血病等。

6）与外科手术相关：

失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。

7）与急诊手术相关：

以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。

8）与术后镇痛相关：

呼吸、循环抑制，恶心呕吐，镇痛不全，硬膜外导管脱出等。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述交待并发症以外的风险：

●麻醉医生已经告知我将要实施的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。

●我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。

我已经告知患者将要施行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。