肝移植Word文档下载推荐.docx
《肝移植Word文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝移植Word文档下载推荐.docx（27页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
因为，全肝移植提供了彻底清除肝内病变的可能。
而肝脏规则或不规则切除由于受到肝储备能力的限制，往往不能达到足够干净的切缘，更何况相当一部分肝癌患者同时有多个癌结节或卫星结节，切除时有遗漏的可能。
而且，只有肝移植才能彻底消除原有的肝脏病变如肝硬化、原发性硬化性胆管炎等，防止在原有的肝脏病变基础上产生新的肿瘤病灶。
全肝移植还可以降低因肝硬化并发症所致的术后死亡率。
HCC单个肿瘤＜5cm、多个肿瘤＜3cm，且结节数＜2～3个且合并肝硬化、纤维板层型肝癌、“意外性”癌等，肝移植术可获得很好的疗效，甚至长期无瘤生存。
胆管癌首选根治性切除。
对于那些无法根治切除者，即便伴有严重肝硬化或首次根治性切除后肝内局限性复发，只要UICC分期Ⅱ期，无肝外转移，也可考虑行肝移植。
转移性肝癌：
对于一些生长缓慢、转移局限于肝脏的转移性肝癌，原发灶切除并肝移植可获得较高的5年生存率和无瘤生存期。
对进展期肝恶性肿瘤（Ⅲ、Ⅳ期），尤其出现巨大肝脏和黄疸，肝移植术作为一种姑息性手段，可有效地提高生存质量。
与其他肝脏肿瘤的手术治疗一样，肝癌病人肝移植后应在适当时机安排化疗。
1.3.2病毒肝炎肝硬化：
坏死后性肝硬化或者暴发性肝功能衰竭患者，在进行肝移植时如果HBsAg仍为阳性，如果不做预防性治疗，移植术后短期复发率可高达100%（亚洲人）。
移植术后乙型肝炎复发与人种有极大的关系，Jurlm报道亚洲人组乙肝的复发率为72%，复发时间3-8个月，死亡率为87%，而非洲人组复发率为32%，复发时间平均14.6个月，死亡率为22%。
乙肝患者HBV-DNA阳性移植术后1年存活率为66.1%，HBV-DNA阴性移植术后存活率为96.8%。
近年来对乙肝患者接受肝移植同时进行预防复发治疗，使移植效果丝毫不逊色于无乙肝病毒感染患者。
在欧洲已达成共识，对没有HBV复制的HBV相关肝硬化的患者，如果术后能接受至少一年HBIG的治疗即可接受肝移植。
创造这种神奇效果的抗病毒制剂有：
①拉米夫定（贺普丁）②高效免疫球蛋白（HIG）
1.3.3终末期肝硬化：
是现在首要的适应证,包括原发性胆汁性肝硬化、坏死后型肝硬化和原发性硬化性胆管炎所致的肝硬化。
非酒精性肝硬化的肝移植效果较酒精性肝硬化为佳。
肝硬化肝移植的最大困难是决定手术时机，这需要移植外科与内科的密切合作，共同商讨治疗方案。
1.3.4暴发性肝功能衰竭：
目前的临床结果证实，肝移植将明显提高这类病人的存活机会。
暴发性肝炎内科治疗生存率仅20%～40%，施行肝移植后1～3年存活率可达50%～75%。
换言之，肝移植将成为目前唯一有效地抢救这组病人的手段。
单纯从的统计结果来看，暴发性肝坏死的病人的移植后存活率不如选择性病人高。
这是因为这类病人的移植是在紧急情况下进行的，时间余地很小，有时不得以要应用ABO血型不匹配或体积不匹配的供肝。
另外，同时存在的肝性脑病也影响病人的存活。
B型肝炎病毒抗原阳性的病人移植后肝炎可能复发，但其中一部分可以愈复而且不会发展为慢性活动性肝炎。
非A非B型暴发性肝炎似乎不会在移植肝复发。
暴发性B型肝炎肝移植后一年存活率与暴发性非A非B型肝炎接近，约为40%，（近年明显提高）。
进行性或迁延性Ⅵ期昏迷的病人，肝移植后一般较难存活。
1.4肝移植时间的选择：
全面地了解病人与病史是作出病人的选择与手术时间决定的重要依据。
手术时间的选择，要根据肝病专科医师的丰富经验，有时须借助病人自己对一定时期内病情进展的程度来作决定，出现肝性脑病、难治性腹水、严重肌消耗与营养不良、曲张静脉出血或肝功急恶化等都是尽早进行手术的指征。
英国Calne认为一旦内科医生认为继续保守治疗患者已无存活的希望，即是外科医生下决心做移植的时刻。
满意的肝移植候选病人，应该选择比较年轻、无明显肌消耗、体力尚好、无既往腹部大手术史、无全身感染、其他器官功能基本正常、同时尚存在较好的肝脏合成功能。
由于近年肝移植的结果已非常满意，因此，在病程进入危险阶段之前，即应该考虑肝移植手术。
目前比较普遍的看法之一是预计病人仅有半年至一年的生命，反复出现并发症，但仍处于肝功能代偿期即“住院依赖期”中施行肝移植，即需将在进入“ICU依赖期”之前实行为宜。
1.5肝移植的危险因素：
肝移植的主要危险因素包括：
病人年龄、营养状态、昏迷、腹水、活动出血与既往手术史。
以下术前评价表可用来预测肝移植术后病人的存活率
项目
分数
表现
昏迷
6
术中为昏迷状态
腹水
2
难控制型
Ⅲ至Ⅳ期昏迷
1
可控制型
间歇性意识不清
无
无肝性脑病
肌营养不良
重度肌营养不良
其他
血胆红素>
300μmol/L
中度肌营养不良
曲张静脉出血
胆系感染
既往手术史
多次胆道再建术
自发性腹膜炎
门腔静脉分流术
年龄>
40岁
多次开腹术
-1
血胆红素<
100μmol/L
PT<
15秒
注:
来自Shawetal（Pittsburgh）
应用以上计分法，0-3分代表低危险病人，如果打分在7分或更高，意味存在着比3分的病人高一倍以上的危险性。
打分在4-6分之间较难作评价。
1.6肝移植受者的禁忌证
主要包括以下几点：
⑴年龄>
60岁
⑵除肝以外的生命重要器官如心、肺、肾功能不全、衰竭（不排除此类患者可以行多脏器联合移植的可能性）
⑶精神呆滞、不能控制的心理变态等心理学方面不适宜
⑷吸毒、酗酒者
⑸全身性感染、活动性肺结核、HIV阳性
⑹肝外恶性肿瘤
⑺肝癌已有明显黄疸、大量顽固性腹水、腹腔内或远处转移
此外，肝外门静脉血栓形成，下腔静脉血栓形成，上腹部特别是右上腹部手术史者、没有并发症的糖尿病应作为相对禁忌症。
胆道癌的病人，应严格掌握，不可轻易手术。
病毒抗原阳性的B型肝炎病人，必须在联合应用一系列防止再复发的保护性的措施下，才能考虑肝移植。
2肝移植候选受者的术前全面评价
肝移植受者术前评价首先需要证实候选者不可逆肝病的诊断符合肝移植适应证，从临床与心理学角度筛选符合肝移植条件者，之后进一步要明确病情所处在的阶段，评估预后，确定移植的合适时间。
常规程序如下，对具体病人所列项目可增减。
2.1诊断：
2.1.1详细询问病史，注意有无出血倾向，输血史，有关肝病史。
掌握全部既往手术的有关资料，包括病史、手术记录、愈复过程等。
2.1.2物理检查：
仔细检查肝脾，注意有无黄疸、腹水及门脉高压体征。
注意排除感染的存在。
如果有既往手术史应注意排除肝内及肝下感染。
包括体重、身高、剑突点胸围等。
2.1.3血液化验：
（1）血液学：
血常规、血小板、网状细胞计数、血球比积、出血时间、DIC全套、凝血因子；
（2）生化检测：
肝功十项、肾功能、电解质、胰淀粉酶、细菌培养＋药敏试验；
（3）免疫学及组织配型：
血型（ABO,Rh，HLA）配型，混合淋巴细胞培养（Donor同时采血），抗人群抗体（PanelReactiveAntibody），抗核抗体（ANA）、抗线粒体、平滑肌、微粒体和甲状腺球蛋白、抗体补体等。
（4）病毒感染检查：
乙肝系列、HBE-Ab,HCV-Ab,HAV-Ab,HIV,EBV抗体、HSV、VCV，腮腺炎，风疹，麻疹、HBV-DNA、HCV-RNA（必要时）
（5）AFP、CEA、转铁旦白、T4结合旦白、B12结合蛋白（必要时），PTHVitD（25ON）胃肠道激素水平。
（6）贮存血清。
准备足够的的血液以备不测，输血以成份输血为主。
通常需要准备相当于患者循环血量4倍的新鲜全血、血浆、加热处理后血浆和红细胞悬液，还需准备16个单位的血小板悬液。
除血浆外的所有血液应以1500cGy剂量的放射核线照射后使用。
2.1.4其他化验：
尿常规、尿三胆、尿酮、尿糖、尿细菌培养＋药敏。
粪常规、隐血、寄生虫。
痰细菌培养＋药敏。
2.1.5影像学检查：
诊断手段
目的
CT动脉相\门脉相
HA\PV\HV走行和变异。
确认有无副肝血管\排除肝肝容量脏恶性肿瘤
胸腹部X线片
有无胸水和腹水；
胸腺和纵膈淋巴结是否肿大
MRI
是CT影像诊断的补充,特别对显示HV有帮助
内镜检查
有无食道静脉曲张及程度；
同时可以进行治疗
腹部超声（彩色多普勒、黑白）
肝、脾容积；
PV、HA血流；
肝门部血管径线测量；
腹水有无、量多寡
超声心动
评价心功能，确定有无心脏畸形，察看有无肺动脉高压
2.1.6心电图、动脉血气、呼吸功能检查
2.1.7肾功能：
24小时尿蛋白、肌酐清除率等
2.1.8胃肠道检查：
上下消化道内窥镜检查、肝活检等
2.1.9评价营养状况
2.1.10会诊：
麻醉科、口腔科、营养师、血液病科、神经科、理疗科、心理学科、医务科、移植小组成员等
2.2几点补充说明
2.2.1门静脉血栓：
门静脉血栓形成是手术的相对禁忌症。
门静脉的超声图像检查比较准确。
对可疑的结果，再用快速连续CT增强扫描、数字减影、肠系膜血管造影选择性腹腔动脉造影或肠系膜动脉造影来证实。
MR可证实门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉、腔静脉以及肝脏内部结构，同时也有助于鉴别肿瘤。
既往门静脉腔静脉分流术的病人，常会并发门静脉血栓形成。
所有作过分流术的病人都应有选择性血管造影结果证实门静脉的状况。
2.2.2肿瘤相关检查：
晚期硬化的肝脏内常常存在隐形肿瘤，关键问题是必须鉴别其为原发还是继发。
肝外恶性肿瘤病人是肝移植的禁忌症。
肝内肿瘤，应确定肿瘤范围及是否有肝外侵范。
必要时行下腔静脉造影以了解其通畅程度，排除瘤栓。
可疑的肿瘤可作活检，若排除是否存在转移病灶，可用腹腔镜检查法。
硬化性胆道炎的病人可作经皮肝穿刺胆系造影检查，同时取脱落细胞进行细胞学检查，排除阻塞性胆道癌的存在。
2.2.3门静脉高压：
临床检查与超声或增强CT扫描证实门静脉高压是否存在。
上消化道内窥镜检查可诊断静脉曲张与溃疡。
急性曲张静脉出血或在等候移植再出血的病人，可在移植前作硬化治疗或者TIPPS。
2.2.4传染性疾病与疫苗：
对某些疾病的患者免疫状态的测定必须进行，这将有助诊断胃肠道鞭毛虫和圆线虫的感染。
结核菌素试验阳性者应进行预防性抗结核治疗。
疱疹病毒抗体阴性的病人应接受疫苗，以防止肝移植后暴发性原发水痘的感染。
既往未感染麻疹的病人，若无禁忌，也应接受疫苗。
B型肝炎病毒表面抗原阴性的病人也应在肝移植术前采取免疫措施。
2.2.5组织配型基本原则如下：
①受者的选择主要基于ABO血型匹配（最好是同型，至少符合输血原则）与器官的体积。
②淋巴细胞毒交叉配合试验阴性（如阳性只作为相对禁忌）。
③HLA配型并不具有指导肝移植临床应用的实际价值,只在受者数量相当大的时候才必要。
④组织配型，交叉配型和细胞毒性HLA抗体数据对再移植的受者与高敏肝移植受者意义较大。
2.2.6心理学与社会学的估价：
肝移植前要对病人与家属进行心理学与社会状况的评估，以确保他们对手术的危险以及有关的一系列问题有明确理解与合作。
同时应使他们明白在这段非常时期内，他们可以从哪些途径得到医疗与社会的支持。
部分病人需要神经、精神学的检查。
3肝移植手术
3.1手术前准备
首先，移植小组要通知病人，办理入院手续，或从内科病房转入移植科室。
取血作有关化验，并作胸片，后进入病房作术前准备。
一切检查准备完成后。
应余下尽可能多的时间给病人与家属。
术前医嘱包括：
3.1.1术前12小时禁食，6小时禁水。
3.1.2手术及麻醉协议书签字。
3.1.3皮肤准备：
上自下颌、下至大腿上三分这一，两侧至腋后线。
3.1.4口服抗生素以抑制肠道细菌，可以术前口服红霉素（1.0g,1次/h×
4）＋新霉素（1.0g，1次/h×
4），术前晚及术晨清洁灌肠。
3.1.5采血标本、各项化验、配血等。
3.1.6微生物学检查标本：
尿、腹水、便、等培养；
鼻、喉、腋下、腹股沟、阴道；
血。
3.1.7制霉菌素5ml口服并在上述各部位取标本后涂用
3.1.8胸片
3.1.9心电图
3.1.10术前3日起肌注维生素K1，术前、术中、术后预防性抗菌素应用。
3.1.11免疫抑制药应用：
手术前开始口服环孢素A17.5mg/kg，或静脉滴注5mg/kg。
应用传统药物时可以硫唑嘌呤1.5mg/kg和甲基强的松龙500-1000mg肝脏再灌注前静脉滴注。
3.1.11麻醉前用药（麻醉师）
3.2手术的组织
3.2.1移植小组将负责通知手术开始时间及有关变更。
3.2.2手术室人员提前3小时开始准备，病人提前1小时到手术室。
3.2.3全部术前血液化验结果与血液制品均应准备完毕。
术中出血用红细胞回收器（CellSaver）回收、处理，再经快速输液器回输给病人。
3.2.4全血，血小板与凝血机能应每小时复查。
血凝状态监测。
3.2.5术中的血气，血清电解质，血球压积等应每30分钟重复测定。
3.2.6手术结束前1小时，应通知监护病房病人到达的时间。
3.3供者的选择
器官移植的先决条件是必须有供者器官的来源。
脑死亡的立法，医学与社会观念的修正以及全民的广泛支持，是推广这一重要医学领域的关键。
绝大多数脑死亡病人死前无肝脏疾病和恶性肿瘤，均可作为肝脏供者。
临床上要求供者不宜超过50岁，肝健康无病，无可能累及肝的全身性疾病，无结核病，非肿瘤患者，无全身性明显的或潜在的感染或局部化脓性病灶，非长期休克后死亡者，供肝与受体肝体积大小相似而略小为宜。
3.4供肝切除术：
3.4.1快速供肝切除术
适用于供体血流动力学不稳定或心跳已经停止的情况。
⑴供者死亡后立即做大十字形切口剖腹，将小肠翻向左侧，靠近腹主动脉分叉处游离，结扎远端，剪开前壁，插入气囊导管至腹腔动脉开口上方。
充气囊后立即以UW液或肾保存液2500～3000ml行腹主动脉灌注，速度为80ml/min，水柱高0.8～1m。
保证尸体肝热缺血时间不超过5分钟。
⑵同时，提起横结肠，拨开小肠，在系膜根部解剖出肠系膜上静脉，远端夹闭，其近端插入内径为3mm的灌注管。
立即开始100ml/min的速度以1～4℃UW液或肾保存液行门静脉灌注。
随即在同一平面即双肾静脉以下水平剪断肝下下腔静脉。
如只收获肝脏脏器，灌注门静脉即可达到有效灌注的目的。
⑶游离门静脉，在肠系膜上静脉与脾静脉交界处切断。
⑷靠近十二指肠切断肝十二指肠韧带及肝周组织，结扎切断胃右、胃十二指肠动脉、冠状静脉，剥离肝总动脉至腹腔干，将腹腔动脉连同一段腹主动脉切除。
⑸游离胆总管，靠近远端结扎切断。
切开胆囊底部，清理其内胆汁，再以UW液低压灌注胆总管，切取一段髂外动、静脉备用。
⑹剪开膈肌，离段食管、胸主动脉，靠近心脏剪断肝上下腔静脉。
紧贴脊柱游离后腹壁粘连，切除肝脏。
如联合脏器获取，则切开将十二指肠和胰掀起，显露双肾，在肾血管平面以下，切断腹主动脉和肝下下腔静脉，同时切取双肾与肝脏。
⑺肝脏装入充满1～4℃UW液的无菌塑料袋内密封，以冰屑保持低温。
快速送入移植手术室。
3.4.2活体供肝切取术
活体肝移植作为供体的必要条件包括：
自愿娟献部分肝脏；
肝功能良好；
可以提供足够体积的肝脏；
至少血型必须一致；
20～60岁，三代以内的血亲或者为患者的配偶；
不存在解剖学问题。
已知受体体表面积可以根据Ursta公式出标准肝脏体积：
V=706.2x＋2.4。
其中，v代表标准肝脏体积，单位为cm３，x代表体表面积，单位为ｍ2。
一般而言，从供体获得相当于受体标准肝脏体积40%以上的Graft为宜。
一般体重15kg以下选择成人供体肝左外叶，体重25kg以下选择成人供体扩大的肝左外叶，体重25kg以上选择成人供体肝左叶。
⑴切除胆囊，解剖牵起上段胆总管、肝动脉。
仔细解剖出肝左、右动脉分叉和可能存在的肝中动脉，用动脉夹夹闭。
⑵解剖出门静脉左干支的侧壁，使充分游离。
如果决定行左半肝切除，肝右动脉、门静脉右干支必须解剖到二级分支。
⑶切开左侧冠状韧带和左侧三角韧带，游离肝左叶。
充分分离左肝静脉根部全周、牵起。
解剖出肝中静脉和肝左静脉根部牵起。
⑷应用选择性肝血流阻断以及Pringle方法离断肝脏，使作为Graft的肝左外叶及部分左内叶动脉血流维持。
左外叶和扩大的左外叶切除肝离断面从前向后直至静脉导管。
左叶切除时紧贴中肝静脉右侧分离肝实质，肝脏背侧切线在静脉导管的右侧。
⑸暴露出肝门板，静脉导管和门静脉相连处切开，肝门板和Spiegel叶之间的Glinson分支逐个结扎切断。
保持作为Graft的肝左叶脉管相连状态，恢复肝脏血流，用超声碎裂吸引器分离肝左、肝中静脉根部，结扎切断细小分支。
肝左静脉根部解剖出至少1cm。
做肝左叶切除时，肝中静脉根部同时解剖清楚，左、中肝静脉连于左叶作为Graft的流出道。
⑹当受体全肝切除完成时，切除Graft，管道切断的顺序为：
胆管——门静脉——肝动脉——肝静脉。
胆囊管断端插入细管，行术中胆道造影，决定胆管切断点。
门静脉左干支从左右分叉处以左切断。
左肝动脉从其根部切断。
左肝静脉（和肝中静脉）从汇入下腔静脉处阻断切离，残端连续缝合。
在切除Graft时，与之相连的血管和胆管应该尽量保证足够的长度。
3.4.3供肝修整
在盛满4℃UW液的容器内，保持低温状态，作必要的修整。
3.5肝移植—受者手术程序
肝移殖手术全程包括病肝切除与供体肝植入二大阶段。
从病生理角度，分为无肝前期、无肝期与新肝再灌注期。
3.5.1切口：
常用上腹弧形切口，加中点向上延伸至胸骨剑突。
应用特制的肝移植牵拉器，将双侧助弓向外上拉开，充分暴露膈下区。
进入腔腹时应该常规取腹水标本作细菌与霉菌的涂片，培养及药敏。
需要作Bypass（静脉—静脉体外转流）的病人，同时应备好左腋区与左腹股沟区。
应切记充分满意的止血，切不可操之过急。
3.5.2病肝切除：
病肝切除首先始于广泛结扎巨大的侧枝血管，量大可能地减少失血。
冠状韧带、左侧三角韧带将依次断扎。
解剖暴露肝门区在靠近病肝侧分别断离胆总管，肝动脉和门静脉。
*注意：
以上致命管道断离之前，必须得到供肝满意的报告。
进一步的肝切除依再建方式不同分二种术式：
⑴Bypass法（静脉-静脉体外转流法）：
该法可减少下部躯体的静脉血郁滞，保护肾功能，减少失血。
拟行Bypass法时，肝后段腔静脉连同病肝一同切除，需要在肝上与肝下阻断下腔静脉，再与供肝腔静脉上下端分别吻合，重建腔血流。
⑵Piggyback法（背驮式）：
Piggyback法的优点为术中腔静脉保持无损，血流持续通畅，减少了对血流动力的重大干扰。
其方法为在断离肝蒂后进一步将病肝从腔静脉剥离，再依次阻断肝左，肝中和肝右静脉，三支肝静脉残端将用来形成共同开口，与供肝肝上腔静脉口作吻合，引流移植肝血流。
移植肝的肝下腔静脉口结扎。
3.5.3术野处理：
包括止血与吻合准备二个步骤。
肝后裸露面（右三角韧带部位）应予缝合，断离的腔静脉与肝脏之间的桥梁血管残端要逐一缝扎。
创面以纤维蛋白胶喷洒封闭止血，以减少渗血。
3.5.4供体肝植入：
手术在低温下进行，直到移植物血流再建。
4℃林格液经供体肝门静脉滴注，总灌洗量约为1000ml，肝脏排出的灌注液内钾离子浓度应低于20mmol/L。
⑴血管吻合程序：
①吻合肝上腔静脉，采用Bypass法时，下步吻合肝下腔静脉
②吻合门静脉
③肝血流再建后，再进行动脉与胆道的重建。
胆道的重建有二种方式：
胆总管—胆总管对端吻合法和Roux-en-Y胆-肠吻合法。
胆道再建均应保留T-型引流管，既可以观察术后胆汁分泌情况，也可作造影检查及必要的治疗性操作。
采用Roux-en-Y法胆道重建的指征包括：
①供-受者胆总管口径不匹配；
②受者胆总管病变（继发性胆总管硬化，原发性上行性胆道炎，胆系结石，胆道闭锁）；
③存在恶性病变；
④受者胆总管供血不佳；
⑤壶腹或乳头病变致胆道引流障碍等。
⑵血管开放程序（原位肝移植）：
①在门静脉吻合成功后，首先开放门静脉血流，植入肝逐渐充血，自肝下下腔静脉残端冲出带有肝内含有高钾的残留灌洗液和无氧代谢产物的血液100
升级会员 