DVT-PTE的诊断与治疗.ppt
《DVT-PTE的诊断与治疗.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《DVT-PTE的诊断与治疗.ppt（41页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
深静脉血栓形成与肺栓塞诊断和治疗王晓芳王晓芳2007-11-2名词与定义名词与定义肺栓塞（肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症：
静脉血栓栓塞症：
DVT+PTE（venousthromboembolism，VTE）DVT&PTEVTE血栓栓子脱落栓塞约约50%近端近端DVT并发并发PTE
（1）80-90%的的PTE存在存在DVT
（2）1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:
3693752.GirardP,etal.Chest1999;116:
903908同一疾病，不同部位，不同阶段。
同一疾病，不同部位，不同阶段。
流行病学流行病学西方国家：
西方国家：
VTE是继冠心病、高血压后第三位常见心血管疾病。
是继冠心病、高血压后第三位常见心血管疾病。
年发病率：
年发病率：
DVT1.0PTE0.5发病率：
男性女性（但在生育期妇女略高）。
发病率：
男性女性（但在生育期妇女略高）。
主要死因：
心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、复发性主要死因：
心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、复发性PTE。
病死率：
仅次于冠心病和卒中。
病死率：
仅次于冠心病和卒中。
急性急性PTE：
围手术期和产褥期患者的首位死因，院内非预期死：
围手术期和产褥期患者的首位死因，院内非预期死亡的常见原因。
亡的常见原因。
我国有关我国有关PTE-DVT的流行病学资料相当匮乏。
的流行病学资料相当匮乏。
危险因素危险因素血栓形成基础：
血栓形成基础：
Virchow三要素（三要素（1856年）。
年）。
血液高凝状态血液高凝状态血管内膜损伤血管内膜损伤血流停滞血流停滞原发性危险因素原发性危险因素APC抵抗症：
因子抵抗症：
因子VLeiden突变突变（A506G）凝血酶原基因凝血酶原基因G20210A变异变异抗凝血酶抗凝血酶III、因子、蛋白因子、蛋白S、蛋白、蛋白C缺乏缺乏先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子（血栓调节因子（thrombomodulin）异常）异常高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia）抗心脂抗体综合征（抗心脂抗体综合征（anticardiolipinantibody）纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症西方国家西方国家我国：
蛋白我国：
蛋白S缺乏最常见，北京协和医院报告发生率缺乏最常见，北京协和医院报告发生率14.9继发性危险因素继发性危险因素l外科手术外科手术l创伤创伤/骨折骨折l恶性肿瘤恶性肿瘤l急性心梗急性心梗l充血性心衰充血性心衰l急性缺血性卒中急性缺血性卒中l急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭l脓毒血症脓毒血症l肾病综合征肾病综合征l结缔组织病结缔组织病l妊娠和避孕药妊娠和避孕药l制动、卧床制动、卧床l中心静脉置管中心静脉置管l既往既往VTE史史l安装起搏器安装起搏器l冠脉造影冠脉造影l射频消融术射频消融术l静脉曲张静脉曲张l高龄高龄l肥胖肥胖l吸烟吸烟l脱水脱水l激素治疗激素治疗l血小板异常血小板异常l高血压高血压l糖尿病糖尿病lMDSlDIClPNHl真性红细胞真性红细胞增多症增多症l巨球蛋白血症巨球蛋白血症l血栓闭塞性脉血栓闭塞性脉管炎管炎l血栓性血小板血栓性血小板减少性紫癜减少性紫癜l慢性炎性肠病慢性炎性肠病l肠道感染肠道感染l韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿临床表现临床表现急性急性PTE呼吸困难：
呼吸困难：
不明原因不明原因胸痛：
胸痛：
胸膜炎性、心绞痛样胸膜炎性、心绞痛样咳嗽咳嗽咯血咯血晕厥晕厥其他：
其他：
烦躁不安、焦虑烦躁不安、焦虑轻重不一！
轻重不一！
无特异性！
无特异性！
症症状状体体征征发热：
发热：
多为低热多为低热呼吸系统征象：
呼吸系统征象：
呼吸急促、干湿啰音、呼吸急促、干湿啰音、肺血管杂音、胸膜摩擦音、肺血管杂音、胸膜摩擦音、胸腔积液胸腔积液心血管系统征象：
心血管系统征象：
心动过速、心律失常、心动过速、心律失常、肺动脉高压、右心衰竭、肺动脉高压、右心衰竭、低血压、休克、心跳骤停低血压、休克、心跳骤停急性急性PTE分型分型1.肺梗死（肺出血）型：
肺梗死（肺出血）型：
多见于周围段肺动脉栓多见于周围段肺动脉栓塞者。
塞者。
2.“不能解释不能解释”的呼吸困难型：
的呼吸困难型：
由较小面积肺动由较小面积肺动脉血栓堵塞引起。
脉血栓堵塞引起。
3.急性肺源性心脏病型：
急性肺源性心脏病型：
多见于两个以上叶肺动多见于两个以上叶肺动脉栓塞或肺动脉广泛血栓栓塞者。
脉栓塞或肺动脉广泛血栓栓塞者。
4.休克型：
休克型：
多见于大面积多见于大面积PTE患者。
患者。
急性急性DVT症状和体征症状和体征下肢近端下肢近端DVT小腿小腿DVT大腿部或腓肠肌不适大腿部或腓肠肌不适腓肠肌疼痛腓肠肌疼痛水肿水肿腓肠肌压痛腓肠肌压痛皮肤温度升高皮肤温度升高组织肿胀组织肿胀皮肤红斑皮肤红斑/水肿水肿沿受累静脉径路压痛沿受累静脉径路压痛束状物极少见束状物极少见束状物束状物浅静脉扩张浅静脉扩张浅表侧枝静脉隆起浅表侧枝静脉隆起下肢下肢DVT、上肢、上肢DVT:
疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、皮下静脉突出、低热、患肢疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、皮下静脉突出、低热、患肢轻度发绀、局部皮温升高、束状物。
轻度发绀、局部皮温升高、束状物。
下腔静脉或上腔静脉血栓形成：
下腔静脉或上腔静脉血栓形成：
双下肢或双上肢静脉回流障碍的表现。
双下肢或双上肢静脉回流障碍的表现。
有症状有症状DVT20%DVT远期并发症：
血栓形远期并发症：
血栓形成后综合征（成后综合征（PTS）辅助检查辅助检查血浆血浆D-Dimer测定测定动脉血气分析和肺功能检查动脉血气分析和肺功能检查心电图心电图X线胸片线胸片超声心动图超声心动图疑诊疑诊PTECT肺动脉造影肺动脉造影（CTPA）核素肺通气核素肺通气/灌注显像灌注显像（V/Q）磁共振肺动脉造影磁共振肺动脉造影（MRPA）肺动脉造影肺动脉造影（PAA）确诊确诊PTEDVT相关影像学检查相关影像学检查深静脉多普勒超声深静脉多普勒超声（DVUS）下肢深静脉核素显像下肢深静脉核素显像（RDV）CT静脉造影静脉造影（CTV）磁共振静脉造影磁共振静脉造影（MRV）肢体阻抗容积图肢体阻抗容积图（IPG）X线静脉造影线静脉造影（CV）ABG&PFTsPFTsABG：
80%急性急性PTE出现出现PaO2、PaCO2、PA-aO2。
PFTs：
肺泡无效腔（：
肺泡无效腔（VD）异常增高，潮气末二氧化碳分压）异常增高，潮气末二氧化碳分压（ET-CO2）减低。
）减低。
急急性性PTE疑疑诊诊者者若若VD/VT（潮气容积）（潮气容积）0.4（正常值（正常值0.3），肺），肺通气功能正常时，通气功能正常时，高度疑诊高度疑诊急性急性PTE。
若若ET-CO2（正常值（正常值31mmHg）及）及VD正常，发生正常，发生急性急性PTE可能性小甚至可排除可能性小甚至可排除。
动态观察动态观察ET-CO2，评价疗效及是否复发。
，评价疗效及是否复发。
ECG既不特异，也不敏感！
动态观察既不特异，也不敏感！
动态观察窦性心动过速：
最常见，窦性心动过速：
最常见，30%63%。
ST-T改变：
改变：
V1V4、avF的的T波倒置（对称性类波倒置（对称性类似似“冠状冠状T”改变）及改变）及ST段异常。
段异常。
SQT仅仅12%（导导S波加深波加深1.5mm，导联出现深导联出现深Q波及波及T波倒置）。
波倒置）。
完全或不完全完全或不完全RBBB、肺型、肺型P波、电轴右偏、顺钟向转位。
波、电轴右偏、顺钟向转位。
房早、室早、房颤、房扑、阵发性房性心动过速。
房早、室早、房颤、房扑、阵发性房性心动过速。
完全正常：
完全正常：
10%25%。
CXR肺动脉阻塞征象：
肺动脉阻塞征象：
westermark征。
征。
肺动脉高压及右心扩大征象：
右肺动脉高压及右心扩大征象：
右下肺动脉干增宽、肺动脉段突出、下肺动脉干增宽、肺动脉段突出、右心室扩大。
右心室扩大。
肺组织继发改变：
肺组织继发改变：
hampton征，征，驼峰征，肺不张或膨胀不全，横驼峰征，肺不张或膨胀不全，横膈抬高，胸腔积液。
膈抬高，胸腔积液。
D-Dimer特异性低，目前采用快速特异性低，目前采用快速ELISA检测方法。
检测方法。
Brown等一项荟萃分析结果提示：
等一项荟萃分析结果提示：
急性急性VTE临床低度、中度可能性患者临床低度、中度可能性患者D-Dimer500ng/ml,可基本排除可基本排除PTE-DVT。
D-Dimer500ng/ml,出现出现PTE的概率仅略升高，没的概率仅略升高，没有多少实际的辅助诊断价值。
有多少实际的辅助诊断价值。
国内有学者报告确诊国内有学者报告确诊PTE的的30例病人，例病人，D-Dimer阳性率阳性率87%。
假阳性：
生理、病理情况。
假阳性：
生理、病理情况。
假阴性：
病史长、栓子小、纤维蛋白溶解异常等。
假阴性：
病史长、栓子小、纤维蛋白溶解异常等。
Bate等对等对556疑诊疑诊DVT的门诊患者研究表明，临的门诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预的阴性预测值测值99.6%.Wells等对等对437例疑诊例疑诊PTE的急诊患者研究表明，的急诊患者研究表明，PTE临床低度可能性联合正常血浆临床低度可能性联合正常血浆D-dimmer阴性阴性预测值预测值99.5%.UCG经胸、经食管经胸、经食管UCG直接征象：
主肺动脉、左右动脉血栓。
直接征象：
主肺动脉、左右动脉血栓。
间接征象：
右室功能障碍、右室壁局部运动幅度间接征象：
右室功能障碍、右室壁局部运动幅度降低、右心室和降低、右心室和/或右心房扩大、右心室横径或右心房扩大、右心室横径/左左心室横径增大、右房室内血栓心室横径增大、右房室内血栓、室间隔左移运动、室间隔左移运动异常、左室腔变小等。
异常、左室腔变小等。
CTPAPTE诊断方法上的革命。
诊断方法上的革命。
直接征象：
肺动脉充盈缺损、直接征象：
肺动脉充盈缺损、管壁不规则狭窄、排空延迟。
管壁不规则狭窄、排空延迟。
间接征象：
马赛克征、肺动间接征象：
马赛克征、肺动脉增宽、肺梗死或肺实变、脉增宽、肺梗死或肺实变、右房右室增大、胸腔积液、右房右室增大、胸腔积液、心包积液。
心包积液。
V/Q功能性检查，敏感性高，特异性低。
功能性检查，敏感性高，特异性低。
1.PTE高度可能：
至少两个或更多肺段大小的高度可能：
至少两个或更多肺段大小的局部肺灌注缺损而肺通气显像良好，如临床局部肺灌注缺损而肺通气显像良好，如临床PTE高度可疑，可诊断高度可疑，可诊断PTE。
2.正常或接近正常：
可排除正常或接近正常：
可排除PTE。
3.非诊断性异常：
介于两者之间，不能诊断和非诊断性异常：
介于两者之间，不能诊断和排除排除PTE。
MRPAPTE二线检查方法二线检查方法可用于有肾功能严重受损或碘造影剂过敏者。
可用于有肾功能严重受损或碘造影剂过敏者。
PAA金标准金标准直接征象：
肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道直接征象：
肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。
征的血流阻断。
间接征象：
肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静间接征象：
肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。
脉回流延迟。
1.急性急性PTE临床可能性评估临床可能性评估危险因素危险因素病史、体检、病史、体检、CXR、ECG、ABG2.确诊急性确诊急性PTE（一项阳性即可确诊）（一项阳性即可确诊）CTPA；肺；肺V/Q；UCG和和DVUS、MRPA或或PAA3.临床分型临床分型大面积大面积PTE、次大面积、次大面积PTE、非大面积、非大面积PTE4.寻找急性寻找急性PTE成因（求因）成因（求因）诊诊断断低度低度中度中度高度高度PTE临床可能性评分（临床可能
升级会员 