ARDS的机械通气治疗RT培训.ppt
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ARDSARDS的有创正压通气治疗的有创正压通气治疗北京朝阳医院呼吸重症监护病房（RICU）呼吸治疗师夏金根2010-1-22RT培训课程病例病例o患者，男，患者，男，56岁岁o确诊急性白血病确诊急性白血病2个月，为行第个月，为行第3次治疗化疗入血液科次治疗化疗入血液科o既往无心肺疾病既往无心肺疾病o入院后间断发热，最高体温达入院后间断发热，最高体温达39o经痰培养、经痰培养、CT等检查考虑等检查考虑“肺真菌感染肺真菌感染”o为进一步治疗于为进一步治疗于2009年年6月月19日入我科日入我科RICU2o查体：
查体：
T38.5P104次次/分分R40次次/分分BP160/82mmHg。
神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，无。
神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，SpO286%，双肺可闻及，双肺可闻及少许湿罗音。
少许湿罗音。
o给予无创正压通气，给予无创正压通气，CPAP10cmH2O,FiO20.8，血气，血气分析：
分析：
pH7.446,PaCO231.9mmHg,PaO272.4mmHg，氧合指数，氧合指数90.5。
3胸片胸片o双肺弥漫性肺渗出影双肺弥漫性肺渗出影2009-6-194诊断：
急性呼吸窘迫综合征诊断：
急性呼吸窘迫综合征oARDS，acuterespiratorydistresssyndromeo定义：
是指由心源性因素以外的各种肺内、外因素导致定义：
是指由心源性因素以外的各种肺内、外因素导致的急性、进行性呼吸衰竭的急性、进行性呼吸衰竭o病理特征：
肺微循环通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质病理特征：
肺微循环通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜的形成的液体，进而导致肺水肿及透明膜的形成5ARDS病因病因ArthurPWheeler,etal.Lancet,2007,369:
1553-15656ARDS的病例生理改变的病例生理改变肺毛细血管内皮的损伤，肺毛细血管内皮的损伤，通透性增加通透性增加型肺泡上皮细胞损伤，型肺泡上皮细胞损伤，表面活性物质缺失表面活性物质缺失肺泡水肿肺泡水肿肺泡萎缩肺泡萎缩透明膜的形成，氧弥散障碍透明膜的形成，氧弥散障碍通气血流比例失调通气血流比例失调微肺不张微肺不张肺内分流肺内分流肺顺应性肺顺应性功能残气量功能残气量呼吸窘迫呼吸窘迫难治性低氧血症难治性低氧血症广泛肺损伤和微循环障碍广泛肺损伤和微循环障碍7ARDS影像学改变影像学改变8ARDS诊断依据诊断依据o有有ALI/ARDS的高危因素的高危因素o急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫o低氧血症：
低氧血症：
ARDS氧合指数氧合指数200o胸部胸部X线检查显示两肺浸润阴影线检查显示两肺浸润阴影oPAWP18mmHg或临床能除外心源性肺水肿或临床能除外心源性肺水肿9ALI与与ARDSoALI和和ARDS是同一疾病过程的两个阶段是同一疾病过程的两个阶段oALI代表早期和病情相对较轻的阶段代表早期和病情相对较轻的阶段oARDS代表后期病情较严重的阶段代表后期病情较严重的阶段o诊断区别在于：
诊断区别在于：
20050%，PaO260mmHgo严重的呼吸窘迫症状严重的呼吸窘迫症状o出现呼吸性酸中毒：
出现呼吸性酸中毒：
12机械通气模式的选择机械通气模式的选择oA/CoSIMVoPSVoSIMV+PSVo13选用选用PSV模式模式o人机协调性较好人机协调性较好n呼吸频数，呼吸频数，RR56次次/分分n烦躁烦躁14如何选择和调节参数？
如何选择和调节参数？
15ARDS患者机械通气的目的患者机械通气的目的o改善氧合和通气改善氧合和通气nPEEPnFiO2nVEo缓解呼吸肌疲劳缓解呼吸肌疲劳n正压通气支持正压通气支持o降低呼吸机相关肺损伤的发生？
降低呼吸机相关肺损伤的发生？
16呼吸机相关性肺损伤（呼吸机相关性肺损伤（VALI）（肺容积伤）（肺容积伤）（肺萎陷伤）（肺萎陷伤）（肺生物伤）（肺生物伤）（氧中毒）（氧中毒）（气压伤）（气压伤）17VALI对肺组织的影响对肺组织的影响正常肺组织正常肺组织峰压峰压45cmH2O，5min峰压峰压45cmH2O，20minDreyfuss,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,157:
294-323.18机械通气与机械通气与VALI、MODSSlutskyAS,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,157:
1721-5.19ARDS肺组织病变特点肺组织病变特点A肺实变区；B正常肺组织区（“婴儿肺”）；C肺萎陷区肺过度充气肺过度充气（肺容积伤）（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）（肺萎陷伤）MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:
261-270.20ARDS与与VALIoARDS是是VALI的高危因素的高危因素o而而VALI又促进又促进ARDS病情的加重病情的加重o形成恶性循环形成恶性循环21减少减少VALI肺保护性通气的实施肺保护性通气的实施o限制潮气量和平台压，避免肺容积和压力伤n潮气量的调节o应用PEEP，减少肺萎陷伤nPEEP的调节肺容积伤肺容积伤肺萎陷伤肺萎陷伤22肺保护性通气策略肺保护性通气策略23传统通气组传统通气组肺保护性通肺保护性通气组气组VT12ml/Kg6ml/kg平台压平台压不限不限小于小于40cmH2OPEEP保证最基本保证最基本的氧合的氧合Pflex+2cmH2O或或16cmH2OPaCO2维持正常维持正常（3538mmHg）允许性高碳允许性高碳酸酸肺泡复张手肺泡复张手法法无无有有NEnglJMed,1998,338:
347-542425临床转归临床转归NEnglJMed,1998,338:
347-5426小潮气量通气小潮气量通气NEnglJMed2000,342:
1301-1308.27通气策略的设计通气策略的设计NEnglJMed2000,342:
1301-1308.28P=0.007P0.00129plasmaIL-6水平（第0天vs第3天）P0.00130病死率的比较病死率的比较NEnglJMed2000,342:
1301-1308.P=0.00739.8%31%31ALI/ARDS患者肺保护性通气策略的RCT研究研究例数潮气量（ml/kgPBW）平台压（cmH2O）病死率（%）PVSCVSPVSCVSPVSCVSBrochard（1998）1167.811.325.731.74738Stewart（1998）1208.112.222.326.85047Amato（1998）537.314.230.136.83871Brower（1999）527.310.227.031.05046ARDSnet（2000）8616.311.725.033.03140Villar（2006）1037.210.0323256注：
PVS为肺保护性通气策略；CVS为传统性通气策略；PBW为预计理想体重。
32PEEP的生理学作用的生理学作用o扩张萎陷肺泡，增加功能残扩张萎陷肺泡，增加功能残气量气量o改善通气血流比改善通气血流比o改善肺组织顺应性改善肺组织顺应性o减少呼吸机相关肺损伤减少呼吸机相关肺损伤33PEEP对对ARDS肺组织的影响肺组织的影响CarvalhoA，etal.CriticalCare，2007，11:
R8634PEEP的并发症的并发症o肺过度充气肺过度充气o加重加重VALIo对循环的影响对循环的影响35NEnglJMed,2004,351:
327-36.36NEnglJMed,2004,351:
327-36.37NEnglJMed,2004,351:
327-36.高高PEEP:
13.2cmH2O低低PEEP：
8.3cmH2O3839PEEP的选择方法的选择方法oFiO2-PEEP递增法递增法o低位拐点法低位拐点法o顺应性法顺应性法o最佳氧合法最佳氧合法目前无研究证实，何种选择方法最佳！
目前无研究证实，何种选择方法最佳！
40设置设置PEEP考虑的另一重要因素：
肺形态学改变考虑的另一重要因素：
肺形态学改变o局灶性改变局灶性改变肺内源性肺内源性ARDSo弥漫性改变弥漫性改变肺外源性肺外源性ARDS41弥漫性肺损伤对弥漫性肺损伤对PEEP的反应的反应1217042局灶性肺损伤对局灶性肺损伤对PEEP的反应的反应1015043RoubyJJ,etal.AmJRespirCritCareMed2002,165:
11821186.44病例：
病例：
PSV模式模式o参数的初始设置参数的初始设置nPS14cmH2OnPEEP12cmH2OnETS25%nFiO21.0o监测监测n呼吸仍然窘迫，呼吸仍然窘迫，RR53次次/分分nVT400ml，Ti0.5snSpO287%nHR110次次/分，分，BP130/70mmHg45PSV参数的调节参数的调节o原参数原参数nPS14cmH2OnPEEP12cmH2OnETS25%nFiO21.0o调整参数后，患者的氧合及通气仍未见好转调整参数后，患者的氧合及通气仍未见好转o调整后调整后nPS16cmH2OnPEEP14cmH2OnETS15%nFiO21.046半小时后半小时后PSV更换为更换为P-A/Co主要目的主要目的n延长吸气时间延长吸气时间n增加通气辅助增加通气辅助o初始参数设置初始参数设置nPC14cmH2O，Ti0.8s，f16次次/分，分，PEEP12cmH2O，FiO21.0o监测：
监测：
nRR3544次次/分分nVT400450mlnSpO290%100%47P-A/C模式条件下氧合变化模式条件下氧合变化氧氧合合指指数数48胸片改变胸片改变6月20日6月21日6月22日49PCV模式改善氧合能力优于模式改善氧合能力优于PSVo延长吸气时间延长吸气时间o增加平均气道压增加平均气道压506月月23日日o患者出现血压降低，患者出现血压降低，82/60mmHg，SpO2降至降至85%，考虑，考虑“感染性休克感染性休克”o给予大量补液后，氧合仍不能改善，肺部可闻及湿罗音较前给予大量补液后，氧合仍不能改善，肺部可闻及湿罗音较前增多增多o此时监测：
此时监测：
VT300ml，RR50次次/分，分，SpO286%51呼吸支持如何调节呼吸支持如何调节o模式：
模式：
P-A/Co参数参数nPC14cmH2OnTi0.8snf16次次/分分nPEEP12cmH2OnFiO20.65nPC16cmH2OnTi0.7snf16次次/分分nPEEP16cmH2OnFiO21.052PCV参数的调节参数的调节-改善氧合改善氧合o增加增加PEEP或或FiO2o增加增加PCn峰压峰压30cmH2Oo延长吸气时间（延长吸气时间（Ti）n注意人机的协调注意人机的协调nPEEPi的形成的形成n降低通气功能降低通气功能53此时增加此时增加MAP，是否会影响循环稳定？
，是否会影响循环稳定？
o机械通气对循环的影响取决于机械通气对循环的影响取决于n肺容积的改变肺容积的改变o跨肺泡压跨肺泡压o肺顺应性肺顺应性PalvPpl跨肺泡压（跨肺泡压（Ptralv）=Palv-Ppl54病例病例o1个小时复查血气分析示个小时复查血气分析示npH7.514,PaCO233.7mmHg,PaO256.6mmHgn氧合仍未改善氧合仍未改善o下一步？
下一步？
55其他机械通气辅助治疗其他机械通气辅助治疗o肺泡复张手法（肺泡复张手法（RM）o高频振荡通气（高频振荡通气（HFOV）o气道压力释放通气（气道压力释放通气（APRV）o保留自主呼吸保留自主呼吸o俯卧位通气（俯卧位通气（Prone）o一氧化氮吸入治疗（一氧化氮吸入治疗（iNO
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