21慢性心功能不全.ppt

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抗慢性心功能不全药Drugsusedincongestiveheartfailure第二十一章慢性心功能不全（慢性心功能不全（chronicheartfailure.CHF）,又称充血性又称充血性心力衰竭（心力衰竭（congestiveheartfailure）是各种病因所引起的多是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段，指在适当的静脉回流下，心脏排出种心脏疾病的终末阶段，指在适当的静脉回流下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需的一种病理状态。

量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需的一种病理状态。

又是一种超负荷心肌病，此时心肌储备力明显下降，收缩和又是一种超负荷心肌病，此时心肌储备力明显下降，收缩和舒张功能出现障碍，导致动脉系统供血不足，致体循环和肺舒张功能出现障碍，导致动脉系统供血不足，致体循环和肺循环淤血等症状。

循环淤血等症状。

传统的心衰药物治疗目标仅限于缓解症状，改善血流动力传统的心衰药物治疗目标仅限于缓解症状，改善血流动力学变化。

而现代治疗心衰目标还应防止并逆转心室肥厚，延学变化。

而现代治疗心衰目标还应防止并逆转心室肥厚，延长患者生存期，降低死亡率和改善预后。

长患者生存期，降低死亡率和改善预后。

利用基因治疗心衰是今后新方向之一。

人们正试图将利用基因治疗心衰是今后新方向之一。

人们正试图将-肌球蛋白重链及其他一些相应的线粒体蛋白基因导入骨骼肌肌球蛋白重链及其他一些相应的线粒体蛋白基因导入骨骼肌细胞，使其具有耐疲劳性，再进行移植或修补，可望达到治细胞，使其具有耐疲劳性，再进行移植或修补，可望达到治疗晚期心衰的目的。

疗晚期心衰的目的。

一、一、CHF时心肌的功能和结构变化。

时心肌的功能和结构变化。

1、功能变化心功能受多种生理因素的影响、CHF时心收缩性减弱，心率加快，前后负荷及心肌耗氧量增加，心收缩功能和舒张功能障碍。

收缩功能障碍用正性肌力作用药和扩张血管药。

舒张功能障碍用-受体阻断药，血管紧张素转化酶抑制药等。

2、结构变化

（1）主要有心肌细胞发生凋亡（细胞因子、生长因子、氧自由基、Ca2+），

（2）心肌细胞外基质成份，堆积，胶原量增加及血管紧张素II，去甲肾上腺素、内皮素等因素也可促进。

（3）心肌肥厚与重构。

二、二、CHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化1、交感神经系统激活；2、RAAS系统激活；3、其他：

AVP、ET、TNF-、ANP、NO，PGI2。

第一节第一节CHF的的病理生理学基础病理生理学基础心功障碍（收缩功能，舒张功能）输出量血管收缩神经激素心肌1受体（RAA，CA）阻抗心收缩力顺应性水钠潴留顺应性后负荷血容量心肌肥大、重构血管肥厚、重构静脉淤血回心血量前负荷1、强心苷类、强心苷类Cardiacglycosides：

地高辛地高辛2、RAAS抑制药抑制药AngiotensinconvertingenzymeinhibitorsAT1receptorblockersAldosteroneblockers3、利尿药利尿药Diuretics4、受体阻断药受体阻断药-Rblockingdrugs5、Otherdrugs扩血管药Vasodilators钙通道阻滞药Calciumchannelblockers非苷类正性肌力药PositiveinotropicdrugsofnonglycosidesCHF药物分类药物分类黄花夹竹桃第三节第三节强心苷类强心苷（cardiacglucosides）是一类选择性作用于心肌，能增强心肌收缩力及影响心肌电生理作用的苷类化合物。

【体内过程】1、洋地黄毒苷脂溶性高、吸收好，T1/2达达57天，天，属长效制剂，大多经肝代谢后经肾排出，小部分具肝肠循环。

2、中效制剂地高辛（digoxin）口服生物利用度个体差异大，临床应注意调整剂量，T1/23336小时，大部分经肾排泄。

3、短效制剂毛花苷丙和毒毛花苷K口服吸收少，需静脉给药。

【药理作用及机制】一、对心脏的作用1、正性肌力作用Positiveinotropicaction：

强心苷对心脏具有高度选择性，能显著增加衰竭心脏的收缩力，增加心输出量，解除心衰的症状。

特点：

加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷，舒张期相对延长。

加强衰竭心肌收缩力的同时，不增加心肌耗氧量，甚至使耗氧量降低。

降低舒张期压力与容积，增加心输出量机制：

抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，抑制Na+、K+的交换，促进Na+-Ca2+交换，心肌细胞内Ca2+，心肌收缩力增强。

2、负性频率作用（减慢心率作用，、负性频率作用（减慢心率作用，negativechronotropicaction）强心苷强心苷心输出量心输出量反射性兴奋迷走神经反射性兴奋迷走神经增加心肌对迷走神经敏感性增加心肌对迷走神经敏感性（阿托品对抗）（阿托品对抗）心率心率3、对传导组织和心肌电生理特性的影响强心苷兴奋迷走神经心房细胞K外流心肌细胞静息电位心肌细胞静息电位0相除极速率相除极速率心房传导加快心房传导加快复极加速APDERP窦房结细胞K外流治疗房扑时转治疗房扑时转为房颤的基础为房颤的基础窦房结自律性窦房结自律性房室传导房室传导房室结细胞浦肯野细胞抑制Na-K-ATP酶K最大舒张电位自律性为为强心苷中毒时室强心苷中毒时室性心动过速或室颤性心动过速或室颤的基础的基础二二对肾脏的作用对肾脏的作用地高辛对心衰患者输出量增多，肾血流量和滤过率增加，尿地高辛对心衰患者输出量增多，肾血流量和滤过率增加，尿增加。

增加。

直接抑制肾小管直接抑制肾小管Na+K+ATP酶，减少肾小管对酶，减少肾小管对Na+的再吸的再吸收，尿增加。

收，尿增加。

三三对心电图的影响对心电图的影响治疗量时使治疗量时使T波压低，甚至倒置，波压低，甚至倒置，S-T段呈鱼钩状，段呈鱼钩状，P-R延延长。

长。

中毒量：

可引起各种心律失常。

中毒量：

可引起各种心律失常。

【临床应用临床应用】治疗治疗CHF是地高辛最佳适应症：

对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包是地高辛最佳适应症：

对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎者无效炎者无效心房颤动：

不能使房颤停止，主要是保护心室免受过多冲动的影心房颤动：

不能使房颤停止，主要是保护心室免受过多冲动的影响。

响。

心房扑动：

首先使房扑转为房颤，继而发挥治疗房颤的作用。

心房扑动：

首先使房扑转为房颤，继而发挥治疗房颤的作用。

【不良反应不良反应】1消化道症状：

恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

消化道症状：

恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

神经系统症状：

头痛、眩晕、幻觉、视力下降，黄、绿视等。

神经系统症状：

头痛、眩晕、幻觉、视力下降，黄、绿视等。

心脏毒性反应：

各种类型的心律失常。

心脏毒性反应：

各种类型的心律失常。

【中毒解救中毒解救】1.1.停药，可口服或停药，可口服或iv滴注钾和镁盐溶液，阻止强心苷与滴注钾和镁盐溶液，阻止强心苷与Na+-K+-ATP酶结合，阻止毒性发展。

酶结合，阻止毒性发展。

2.快速性心律失常：

（快速性心律失常：

（1）苯妥英钠或利多卡因（）苯妥英钠或利多卡因

（2）地高辛抗）地高辛抗体体Fab片段。

片段。

3.缓慢性心律失常：

阿托品。

缓慢性心律失常：

阿托品。

【用法用法】1、0.25mg/日日连连用用67日日达达稳稳定定而而有有效效浓浓度度。

改改善善症症状状，降降低低再再入入院院率率，减减少少CHF恶恶化化所所致致的的病病死死率率及及住住院院率率。

对总死亡率无影响。

对总死亡率无影响。

2、与利尿药，、与利尿药，ACE抑制药合用使抑制药合用使CHF稳定。

稳定。

【药物相互作用药物相互作用】奎尼丁、胺碘酮、钙拮抗药等能使地高辛血药浓度提高，合奎尼丁、胺碘酮、钙拮抗药等能使地高辛血药浓度提高，合用时应减量。

用时应减量。

苯妥因钠能增加地高辛的清除而降低地高辛血药浓度。

苯妥因钠能增加地高辛的清除而降低地高辛血药浓度。

拟肾上腺素药可提高心肌自律性，使心肌对强心苷的敏感性拟肾上腺素药可提高心肌自律性，使心肌对强心苷的敏感性增高，而导致强心苷中毒。

增高，而导致强心苷中毒。

排钾利尿药可致低血钾而加重强心苷中毒。

排钾利尿药可致低血钾而加重强心苷中毒。

（二二）血管紧张素血管紧张素I转化酶抑制药及血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素II受受体拮抗药体拮抗药一、血管紧张素一、血管紧张素I转化酶抑制药转化酶抑制药卡卡托托普普利利（captopril）、依依那那普普利利（enalapril）、西西拉拉普普利利、贝贝那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利等。

那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利等。

【作用机制作用机制】1、抑制、抑制AngI转化酶活性，使转化酶活性，使AngII量降低。

量降低。

2、抑抑制制缓缓激激肽肽（BK）的的降降解解，使使血血中中BK含含量量增增高高，促促进进NO、血血管内皮超极化因子和管内皮超极化因子和PGI2的生成发挥作用。

的生成发挥作用。

3、直直接接或或间间接接降降低低NA、加加压压素素、ET1的的含含量量，增增加加腺腺苷苷酸酸环环化化酶酶活性和细胞内活性和细胞内cAMP含量。

含量。

4、对对血血流流动动力力学学的的影影响响

（1）降降低低全全身身血血管管阻阻力力，增增加加心心排排出出量量，增加肾血流量。

（增加肾血流量。

（2）降低室壁张力，改善心舒张功能。

）降低室壁张力，改善心舒张功能。

5、抑制心肌及血管的肥厚、增生。

、抑制心肌及血管的肥厚、增生。

逆转肥厚重构的机制逆转肥厚重构的机制AngII的促生长作用的促生长作用AngII快快速速诱诱导导心心肌肌血血管管平平滑滑肌肌细细胞胞中中原原癌癌基基因因的的表表达达，促促进进了细胞生长、增殖，对重构肥厚起了主要介导作用。

了细胞生长、增殖，对重构肥厚起了主要介导作用。

ACE抑抑制制药药减减少少AngII的的形形成成，在在防防止止和和逆逆转转心心肌肌重重构构肥肥厚厚，在在CHF治疗中取得较好的效果。

治疗中取得较好的效果。

临床应用临床应用治治疗疗CHF疗疗效效突突出出，应应无无限限期期终终生生用用药药。

不不仅仅可可缓缓解解症症状状，改改善善血血流流动动力力学学，提提高高运运动动耐耐力力，改改进进生生活活质质量量，而而且且逆逆转转心心室室肥肥厚，降低病死率。

厚，降低病死率。

二、血管紧张素二、血管紧张素II受体（受体（AT1）拮抗药拮抗药氯沙坦氯沙坦（losartan）、缬沙坦缬沙坦（valsartan）、厄贝沙坦厄贝沙坦【作用机制作用机制】1直直接接阻阻断断血血管管紧紧张张素素II（AngII）与与其其受受体体的的结结合合发发挥挥拮拮抗抗作作用用

（1）拮抗）拮抗ACE途径产生的途径产生的AngII。

（2）拮抗对非拮抗对非ACE途径产生的途径产生的AngII。

（3）拮抗拮抗AngII的促生长作用。

的促生长作用。

【临床应用临床应用】类似类似ACE抑制药。

抑制药。

（三三）利尿药利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）、呋塞米呋塞米（furosemide）作用及应用作用及应用1促促进进Na+、水水排排泄泄，减减少少血血容容量量，降降低低心心脏脏前前后后负负荷荷，消消除除水水肿。

肿。

2对轻度对轻度CHF单用效果良好，高血压单用效果良好，高血压+心衰患者，首选。

心衰患者，首选。

3仅用于水钠潴留患者，不必长期应用，影响离子平衡，补仅用于水钠潴留患者，不必长期应用，影响离子平衡，补K+。

（四四）其他治疗其他治疗CHFCHF药药一、一、受体阻断药受体阻断药:

美托洛尔及卡维洛尔美托洛尔及卡维洛尔由由禁禁忌忌症症到到适适应应症症，可可能能成成为为治治疗疗CHF的的第第一一线线治治疗疗药药物物，早早期应用，对改善预后有价值。

期应用，对改善预后有价值。

【作用机制作用机制】抑制交感神经张力，阻断儿茶酚胺对心脏的毒性；抑制交感神经张力，阻断儿茶酚胺对心脏的毒性；上调上调1-R，恢复其对儿茶酚胺的敏感性。

恢复其对儿茶酚胺的敏感性。

抑制抑制RAAS，减轻心脏前后负荷。

减轻心脏前后负荷。

减减慢慢心心率率和和减减少少心心肌肌