18特殊问题的康复.ppt

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肌肉骨骼康复学主编：

武继祥副主编：

张长杰岳寿伟虞乐华第十八章特殊问题的康复第一节关节挛缩n关节关节是骨骼系统是骨骼系统中相邻骨之间的功中相邻骨之间的功能性连接，是人体能性连接，是人体运动的枢纽，是肌运动的枢纽，是肌肉运动的结构基础。

肉运动的结构基础。

关节挛缩关节挛缩各种原因所致的关节外软组织痉挛、收缩而致各种原因所致的关节外软组织痉挛、收缩而致关节活动受限者关节活动受限者烧伤后烧伤后瘢瘢痕痕外伤后、瘫痪外伤后、瘫痪后、疼痛等所后、疼痛等所致的致的制动制动先天性多关节先天性多关节挛缩症挛缩症女，女，61岁，岁，因因“车祸致右上肢、左下肢骨折，术后伴活动受限车祸致右上肢、左下肢骨折，术后伴活动受限2月。

月。

”入院。

入院。

右肘屈曲活动度右肘屈曲活动度4550，右前臂见明显手术疤痕，长约，右前臂见明显手术疤痕，长约15cm。

再来复习一下关节的解剖结构n基本结构：

关节面、关节囊和基本结构：

关节面、关节囊和关节腔。

关节腔。

n辅助结构：

韧带、关节内软骨辅助结构：

韧带、关节内软骨（包括关节盘、关节唇）、滑（包括关节盘、关节唇）、滑膜襞。

膜襞。

n从外部包绕关节的结构还有：

从外部包绕关节的结构还有：

肌腱、皮肤等。

肌腱、皮肤等。

n关节挛缩是一个独立的功能障碍。

同时，容易合并关节挛缩是一个独立的功能障碍。

同时，容易合并肌力下肌力下降降、疼痛疼痛、日常生活活动能力日常生活活动能力下降等问题。

下降等问题。

n康复科的工作任务从两方面展开：

康复科的工作任务从两方面展开：

n康复评定康复评定n康复治疗康复治疗康复评定n（一一）详细了解关节僵硬的致病原因，发生、发展过程及治疗的情况，详细了解关节僵硬的致病原因，发生、发展过程及治疗的情况，注意有否粗暴的牵压关节过程。

注意有否粗暴的牵压关节过程。

即即病史病史n（二二）仔细查看关节周围仔细查看关节周围瘢痕瘢痕情况及特点，对烧伤后的肥厚性瘢痕应注情况及特点，对烧伤后的肥厚性瘢痕应注意其质地、色泽、弹性、厚度、感觉等。

意其质地、色泽、弹性、厚度、感觉等。

n（三三）结合结合X线片，了解线片，了解骨关节骨关节及关节周围组织内及关节周围组织内的异常改变的异常改变，严重的，严重的关节挛缩和皮肤瘢痕常会导致关节脱位和畸形。

关节挛缩和皮肤瘢痕常会导致关节脱位和畸形。

n（四四）手法检测手法检测肌力肌力、肌肉周径肌肉周径，关节的活动范围关节的活动范围及及步态步态。

n（五五）日常生活活动能力日常生活活动能力主要有用手的活动，床上活动，站立行走和自主要有用手的活动，床上活动，站立行走和自理活动能力理活动能力（穿衣、洗漱、进食、自行如厕、户外运动等穿衣、洗漱、进食、自行如厕、户外运动等）。

n关节挛缩是一个独立的功能障碍。

同时，容易合并关节挛缩是一个独立的功能障碍。

同时，容易合并肌力下肌力下降降、疼痛疼痛、日常生活活动能力日常生活活动能力下降等问题。

下降等问题。

n康复科的工作任务从两方面展开：

康复科的工作任务从两方面展开：

n康复评定康复评定n康复治疗康复治疗康复治疗n（一一）运动疗法运动疗法n（二二）矫形器的应用矫形器的应用n（三三）牵引术牵引术n（四四）压力治疗压力治疗n（五五）步态训练步态训练n（六六）手术松解手术松解n（七七）作业疗法作业疗法n（八八）心理治疗心理治疗n（九九）物理因子治疗物理因子治疗n（十十）中医、中药治疗中医、中药治疗运动疗法n被动运动被动运动关节牵张关节牵张n关节松动训练关节松动训练nCPM治疗仪治疗仪n主动运动主动运动助力运动助力运动n部分抗阻运动部分抗阻运动n较大抗阻运动较大抗阻运动n改善关节活动度以被动运动为主，但由于关节挛缩多伴有相应的肌力改善关节活动度以被动运动为主，但由于关节挛缩多伴有相应的肌力下降，故主动运动可以改善以及维持肌肉力量。

两者结合，有助于下降，故主动运动可以改善以及维持肌肉力量。

两者结合，有助于改善被动关节活动度及主动关节活动度。

改善被动关节活动度及主动关节活动度。

示例：

膝关节松动术n左上左上and右上：

牵引膝关节右上：

牵引膝关节左下：

膝关节向后滑动左下：

膝关节向后滑动n右下：

膝关节向前滑动右下：

膝关节向前滑动中间：

髌骨松动中间：

髌骨松动下肢CPM治疗仪n肘关节、膝关节、踝关节矫形器肘关节、膝关节、踝关节矫形器膝关节牵引n烧伤后，四肢穿戴烧伤后，四肢穿戴压力衣压力衣减少瘢痕生长，减少瘢痕生长，进行功能锻炼。

进行功能锻炼。

手术治疗n如果关节挛缩已经发生，限制了关节的功能，则需要行如果关节挛缩已经发生，限制了关节的功能，则需要行松解手术松解手术。

可。

可依据挛缩的具体情况采取不同的手术方式，如皮肤瘢痕可行瘢痕切除依据挛缩的具体情况采取不同的手术方式，如皮肤瘢痕可行瘢痕切除术和瘢痕术和瘢痕Z字延长术、皮瓣转移修复术、关节周围组织切断、延长修字延长术、皮瓣转移修复术、关节周围组织切断、延长修复术等，以达到改善关节运动范围的目的。

复术等，以达到改善关节运动范围的目的。

n手术后的康复手术后的康复非常重要，一般在非常重要，一般在23天后即行康复治疗，以主动运动天后即行康复治疗，以主动运动为主，辅助被动功能训练，并且逐日加强训练时间和运动强度，防止为主，辅助被动功能训练，并且逐日加强训练时间和运动强度，防止挛缩和黏连的发生。

挛缩和黏连的发生。

物理因子治疗n在治疗前后均可采用在治疗前后均可采用蜡疗蜡疗、光疗光疗、超声波超声波、音频音频电治疗电治疗、超短波超短波、微波治疗微波治疗等手段，缓解关节的等手段，缓解关节的紧张性，改善局部血液循环，增强关节周围组织紧张性，改善局部血液循环，增强关节周围组织和皮肤的弹性，对关节的功能恢复有明显的作用。

和皮肤的弹性，对关节的功能恢复有明显的作用。

中医、中药治疗n早期可通过中药熏蒸治疗减低瘢痕形成。

推拿和早期可通过中药熏蒸治疗减低瘢痕形成。

推拿和按摩可促进局部血液循环，减少瘢痕对关节的限按摩可促进局部血液循环，减少瘢痕对关节的限制性和关节囊的挛缩，能够改善关节的运动范围。

制性和关节囊的挛缩，能够改善关节的运动范围。

胫骨平台骨折术后制动膝关节挛缩的康复膝关节挛缩膝关节挛缩康复评定康复评定1.病史病史2.观察皮肤、伤口观察皮肤、伤口愈合等情况愈合等情况3.膝关节活动度测膝关节活动度测量量4.下肢肌力测量下肢肌力测量5.大腿、小腿周径大腿、小腿周径测量测量6.步态观察步态观察7.日常生活活动能日常生活活动能力评定力评定蜡疗蜡疗/红外线治疗仪红外线治疗仪膝关节牵张膝关节牵张/关节松动术关节松动术膝关节牵引膝关节牵引30分钟分钟主动运动：

肌力训练主动运动：

肌力训练冷疗（冰敷）冷疗（冰敷）/高频电治疗高频电治疗/磁疗等磁疗等良肢位保持良肢位保持/矫形器矫形器/支具支具上肢烧伤后后瘢痕形成肘关节挛缩的康复肘关节挛缩肘关节挛缩康复评定康复评定1.病史病史2.瘢痕评估瘢痕评估3.通过通过X片了解肘关节片了解肘关节是否有骨折、脱位等是否有骨折、脱位等情况情况4.肘关节活动度测量肘关节活动度测量5.上肢肌力测量上肢肌力测量6.上臂、前臂周径测量上臂、前臂周径测量7.手功能评定手功能评定8.日常生活活动能力评定日常生活活动能力评定皮肤护理：

凉清水擦洗，无刺激皮肤护理：

凉清水擦洗，无刺激性油膏涂抹保持局部湿润性油膏涂抹保持局部湿润物理因子治疗软化瘢痕：

物理因子治疗软化瘢痕：

音频电疗、蜡疗、超声波、音频电疗、蜡疗、超声波、红外线、紫外线、直流电红外线、紫外线、直流电离子导入离子导入肘关节被动活动肘关节被动活动/CPM主动运动：

肌力训练主动运动：

肌力训练良肢位摆放良肢位摆放/支具支具/矫形器、压力衣矫形器、压力衣手术治疗？

手术治疗？

第二节复杂性局部疼痛综合征一、概述一、概述复杂性局部疼痛综合征复杂性局部疼痛综合征复杂性局部疼痛综合征复杂性局部疼痛综合征（ComplexRegionalPainSyndromComplexRegionalPainSyndrom，CRPSCRPS）定义：

定义：

定义：

定义：

CRPSCRPS是继发于意外损伤、重大疾病后出现的是继发于意外损伤、重大疾病后出现的是继发于意外损伤、重大疾病后出现的是继发于意外损伤、重大疾病后出现的以严重顽固性、多变性疼痛，血管舒缩失衡、营养不以严重顽固性、多变性疼痛，血管舒缩失衡、营养不以严重顽固性、多变性疼痛，血管舒缩失衡、营养不以严重顽固性、多变性疼痛，血管舒缩失衡、营养不良和功能障碍为特征的临床综合征。

良和功能障碍为特征的临床综合征。

良和功能障碍为特征的临床综合征。

良和功能障碍为特征的临床综合征。

一种慢性疼痛状态一种慢性疼痛状态一种慢性疼痛状态一种慢性疼痛状态19941994年国际疼痛研究协会年国际疼痛研究协会年国际疼痛研究协会年国际疼痛研究协会（InternationalAsso-ciationfortheStudyofPain,（InternationalAsso-ciationfortheStudyofPain,IASP）IASP）提出提出提出提出CRPSCRPSCRPSICRPSI型：

骨或软组织损伤引起的反射性交感营养型：

骨或软组织损伤引起的反射性交感营养型：

骨或软组织损伤引起的反射性交感营养型：

骨或软组织损伤引起的反射性交感营养不良不良不良不良（Reflexsympatheticdystrophy,RSD）（Reflexsympatheticdystrophy,RSD）CRPSIICRPSII型：

由神经损伤引起的灼性神经痛型：

由神经损伤引起的灼性神经痛型：

由神经损伤引起的灼性神经痛型：

由神经损伤引起的灼性神经痛（CausalgiaCausalgia）二、二、临床特点临床特点准确诊断的标准无一致观点准确诊断的标准无一致观点CRPSCRPS多发生于四肢，躯干和头面部少见多发生于四肢，躯干和头面部少见疼痛是最主要的临床表现疼痛是最主要的临床表现尚无有效治疗方法尚无有效治疗方法

（一）病因CRPSCRPSCRPSCRPS的病理生理机制尚不清楚的病理生理机制尚不清楚的病理生理机制尚不清楚的病理生理机制尚不清楚常发生于年轻的成年人常发生于年轻的成年人常发生于年轻的成年人常发生于年轻的成年人性别比例为女性别比例为女性别比例为女性别比例为女男男男男=（2.3=（2.3=（2.3=（2.33）3）3）3）1111起病常与创伤、制动、静脉穿刺、肌内注起病常与创伤、制动、静脉穿刺、肌内注起病常与创伤、制动、静脉穿刺、肌内注起病常与创伤、制动、静脉穿刺、肌内注射或手术有关射或手术有关射或手术有关射或手术有关继发的疼痛综合征与原发损伤的程度无关继发的疼痛综合征与原发损伤的程度无关继发的疼痛综合征与原发损伤的程度无关继发的疼痛综合征与原发损伤的程度无关紧张、压力大、不良的生活事件等心理因紧张、压力大、不良的生活事件等心理因紧张、压力大、不良的生活事件等心理因紧张、压力大、不良的生活事件等心理因素素素素二、二、临床特点临床特点二、二、临床特点临床特点2.2.2.2.交感神经系统的作用交感神经系统的作用交感神经系统的作用交感神经系统的作用:

交感神经系统（交感神经系统（交感神经系统（交感神经系统（SympatheticNerveSystemSympatheticNerveSystemSympatheticNerveSystemSympatheticNerveSystem，SNSSNSSNSSNS）在动物及人类慢性疼痛及炎性痛中均）在动物及人类慢性疼痛及炎性痛中均）在动物及人类慢性疼痛及炎性痛中均）在动物及人类慢性疼痛及炎性痛中均发挥作用发挥作用发挥作用发挥作用-肾上腺素受体上调、肾上腺素受体上调、肾上腺素受体上调、肾上腺素受体上调、-肾上腺素受体敏化肾上腺素受体敏化肾上腺素受体敏化肾上腺素受体敏化RSDRSDRSDRSD病人有明显的交感神经系统病人有明显的交感神经系统病人有明显的交感神经系统病人有明显的交感神经系统（SNS）（SNS）（SNS）（SNS）功能功能功能功能损伤损伤损伤损伤脑卒中或脑血管意外并发症中偏瘫侧的肩、脑卒中或脑血管意外并发症中偏瘫侧的肩、脑卒