咯血.ppt

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咯血（咯血（hemoptysis）定义：

喉及喉以下的呼吸道出血定义：

喉及喉以下的呼吸道出血毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加血管破裂血管破裂咳嗽动作咳嗽动作口腔排出口腔排出排除：

排除：

1、咽部、鼻部出血、咽部、鼻部出血2、口腔出血、口腔出血3、上消化道出血、上消化道出血咯血量：

咯血量：

24h咯血量咯血量500ml或：

一次或：

一次100500ml-大量咯血大量咯血常见病因感染性疾病肿瘤肺血管、心血管疾病免疫性疾病医源性咯血其它感染性疾病咯血最常见的原因1.肺结核：

多见于活动性肺结核2.肺炎：

金葡菌性，肺炎球菌性，肺炎杆菌性，肺脓肿3.气道炎症性疾病：

支扩，支气管炎，弥慢性泛细支气管炎，支气管结石4.真菌感染：

曲霉菌，毛霉菌，酵母样菌5.寄生虫感染:

肺吸虫，肺阿米巴病肿瘤支气管肺癌：

间断痰中带血，两周以上类癌：

支气管类癌，黏液表皮癌肺转移癌：

恶性黑色素瘤，乳腺癌，绒毛膜癌，甲状腺癌等肺血管、心血管疾病肺血管疾病1.1.肺动脉高压：

先心病及艾森曼格综合征肺动脉高压：

先心病及艾森曼格综合征艾森曼格综合征一词多用以指心室间隔缺损合并肺动脉显著高艾森曼格综合征一词多用以指心室间隔缺损合并肺动脉显著高压伴有右至左分流的病人。

推而广之，心房间隔缺损、动脉导管未闭、压伴有右至左分流的病人。

推而广之，心房间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉主动脉-肺动脉间隔缺损等发生肺动脉显著高压而有右至左分流时，肺动脉间隔缺损等发生肺动脉显著高压而有右至左分流时，都可有类似的临床表现，亦可以归入本综合征的范畴。

因此本综合征都可有类似的临床表现，亦可以归入本综合征的范畴。

因此本综合征可以称为肺动脉高压性右至左分流综合征。

不能手术治疗可以称为肺动脉高压性右至左分流综合征。

不能手术治疗。

2.2.先天性肺动脉静脉畸形先天性肺动脉静脉畸形：

Osler-eber-RenduOsler-eber-Rendu综合症（综合症（遗传性出血性毛细血管扩张症）遗传性出血性毛细血管扩张症）3.PE3.PE4.4.肺动静脉瘘肺动静脉瘘心血管疾病瓣膜病，左心衰，主动脉瘤瓣膜病，左心衰，主动脉瘤免疫性疾病表现弥漫性肺泡出血综合征1.SLE1.SLE2.2.韦格纳肉芽肿（韦格纳肉芽肿（WegenersgranulomatosisWegenersgranulomatosis，WGWG）韦格纳肉芽肿病韦格纳肉芽肿病韦格纳肉芽肿病韦格纳肉芽肿病（显微镜下显微镜下显微镜下显微镜下）性性血管炎血管炎，属自身免疫性疾病。

，属自身免疫性疾病。

病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉，其病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉，其病理以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾病理以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，韦格纳肉芽肿通常以鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿脏，韦格纳肉芽肿通常以鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症为开始，继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性性炎症为开始，继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。

临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功炎症。

临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。

在风湿免疫科就诊。

能衰竭。

在风湿免疫科就诊。

3.Goodpasturesyn.（3.Goodpasturesyn.（肺出血肺出血-肾炎综合征肾炎综合征）：

临床表现为肺：

临床表现为肺出血、急进性肾小球肾炎和血清抗肾小球基膜出血、急进性肾小球肾炎和血清抗肾小球基膜（GBM）（GBM）抗体抗体阳性三联征。

多数患者病情进展迅速，预后凶险。

阳性三联征。

多数患者病情进展迅速，预后凶险。

医源性咯血支气管镜检查经胸壁穿刺活检肺动脉导管检查药物：

抗凝药、溶栓药其他子宫内膜异位症血小板减少血友病等问诊要点1、咯出还是呕出；2、发病年龄、病程、咯血量、色和性状，是否伴有咳痰及痰量及其性状与嗅味。

3、有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系。

4、有无周身出血及黄疸表现。

问诊要点咯血的颜色和性状鲜红色：

肺TB、支扩、肺脓肿、支气管TB、出血性疾病。

铁锈色：

大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血。

粉红色浆液泡沫样血痰：

左心衰、肺水肿砖红色胶冻样血痰：

肺炎杆菌性肺炎。

喑红色血痰：

风心病二狭。

问诊要点年龄青壮年：

肺TB、支扩、风心病二狭、40岁以上有长期大量吸烟史（纸烟20支/日20年以上）者，要高度警惕支气管肺癌。

问诊要点伴随症状1、发热：

感染性疾病；2、胸痛：

大叶性肺炎、肺TB、肺梗塞、支气管肺癌等；3、呛咳：

支气管肺癌、支原体肺炎等；4、脓痰：

支扩、肺脓肿、肺TB空洞、化脓性肺炎等；5、皮肤粘膜出血：

血液病、流行性出血热等。

6、黄疸：

钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。

辅助检查胸透、胸片胸透、胸片绝大部分咯血病人需要作此检查，注意不同体位、多部绝大部分咯血病人需要作此检查，注意不同体位、多部位，必要时作点片、断层，注意心影后阴影。

胸片注意不位，必要时作点片、断层，注意心影后阴影。

胸片注意不同条件下显示病变程度不一。

同条件下显示病变程度不一。

CTCT、MRIMRI多用在出血停止后病因不明者，而胸片又无阳性所见，或多用在出血停止后病因不明者，而胸片又无阳性所见，或不肯定。

不肯定。

目前除普通目前除普通CTCT外，当有多层螺旋外，当有多层螺旋CTCT，电子束，电子束CTCT，增强扫，增强扫描对血管及淋巴结病变更清晰。

描对血管及淋巴结病变更清晰。

对支扩的诊断阳性率较高，可大部分取代支气管造影。

对支扩的诊断阳性率较高，可大部分取代支气管造影。

对小肿瘤，纵膈、肺内肿物、心影后肿物、肺栓塞（段以对小肿瘤，纵膈、肺内肿物、心影后肿物、肺栓塞（段以上）、上）、DAHDAH均有较肯定价值。

均有较肯定价值。

MRIMRI的的“流空现象流空现象”有助于血管淋巴结的鉴别及了解血管有助于血管淋巴结的鉴别及了解血管病变。

病变。

但不可认为但不可认为CTCT可解决全部诊断问题，部分病例可解决全部诊断问题，部分病例CTCT正常，正常，咯血诊断仍不明确。

咯血诊断仍不明确。

辅助检查纤支镜检查多配合纤支镜局部止血治疗。

多用于：

大咯血保守治疗效果不明显，诊断不明，为手术，而了解出血部位.胸片和CT无明确病灶。

准备局部止血.外伤咯血，为了解有无支气管断裂.肺术后咯血，了解有无残端出血。

在咯血未止的情况下作此检查，应作好生理监测，抢救准备，充分吸血，吸氧。

出血严重污染纤支镜，看不见病灶，可与硬质气管镜配合。

辅助检查支气管造影支气管造影主要为了解支气管扩张情况，目前多由主要为了解支气管扩张情况，目前多由CTCT部分代部分代替。

替。

一般咯血停止一般咯血停止22周后再作，为手术作准备。

周后再作，为手术作准备。

目前常用泛影葡胺目前常用泛影葡胺+纤维素代替碘油，通过纤支纤维素代替碘油，通过纤支镜，作选择性支气管造影，逐叶造影。

镜，作选择性支气管造影，逐叶造影。

肺动脉造影，同位素扫描，包括通气肺动脉造影，同位素扫描，包括通气/灌注扫灌注扫描，主要为诊断肺栓塞。

描，主要为诊断肺栓塞。

辅助检查肝肾功能，结核，肿瘤标志物，肝肾功能，结核，肿瘤标志物，ANCA（抗（抗中性粒细胞胞浆抗体），传染病特异检查、中性粒细胞胞浆抗体），传染病特异检查、抗体测定，仅用于可疑特殊病因咯血。

抗体测定，仅用于可疑特殊病因咯血。

出凝血机制检查。

特别伴皮肤、粘膜、多出凝血机制检查。

特别伴皮肤、粘膜、多器官出血器官出血怀疑怀疑PE者，应作者，应作APTT、C-二聚体检查二聚体检查.痰性质可疑时有针对性作痰细菌、结核菌、痰性质可疑时有针对性作痰细菌、结核菌、霉菌、癌细胞检查霉菌、癌细胞检查.咯血的处理一一防治窒息大咯血的主要致死原因大咯血的主要致死原因。

注意先兆症状，注意年幼、老、弱者。

注意先兆症状，注意年幼、老、弱者。

保持气道通畅，注意体位，吸痰、吸血保持气道通畅，注意体位，吸痰、吸血.生命体征监测生命体征监测.建立静脉通道建立静脉通道.胸部冷敷及适当镇静胸部冷敷及适当镇静.绝对卧床绝对卧床.气管插管，人工通气准备气管插管，人工通气准备.心肺脑复苏准备心肺脑复苏准备.输血准备。

输血准备。

止血方法垂体后叶素常用常用5-10u5-10u小量入，小量入，10u10u加生理盐水或加生理盐水或25%25%葡萄糖葡萄糖水水20-30ml20-30ml，缓慢静注（，缓慢静注（10-1510-15分钟注完），以及分钟注完），以及以以15-20u15-20u加入加入250ml250ml静点维持，注意禁忌症。

垂静点维持，注意禁忌症。

垂体后叶素有体后叶素有“内科止血钳内科止血钳”之称，无禁忌症应首之称，无禁忌症应首先使用。

禁忌症：

高血压、冠心病、孕妇、对该先使用。

禁忌症：

高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。

注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、药过敏。

注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射。

慢注射速度，仍无好转，停止注射。

止血方法扩血管药降低肺动脉压，减少肺血流量，肺血流入扩张的四肢、躯干血管，起到“内放血”作用。

与缩血管药合用可减少其用量。

常用有普鲁卡因、酚妥拉明、阿托品、654-2、冬眼灵，催产素，心痛定等，单用，合用均可。

止血方法皮质激素增加血管抗炎能力，减少渗出，降低肝素水平，增加血管抗炎能力，减少渗出，降低肝素水平，主要用于结核及炎症出血。

非特异性主要用于结核及炎症出血。

非特异性“抗炎抗炎”作作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好，有人主张短期（咯血可应用，效果好，有人主张短期（3-53-5天）用天）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松较大剂量，有人主张一般剂量强的松30mg/30mg/日日1-1-2w2w一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗。

疗。

止血方法一般止血药作用于出、凝血障碍。

依其功能，一般选用一种，配成“止血剂”，应用于大咯血已止住，小量出血者。

如抗纤溶蛋白溶解的6-氨基乙酸，对羧基苄胺，增加血小板及毛细血管功能的止血敏，安络血，参与凝血酶原合成的维生素K，对抗肝素的血清蛋白，以及云南白药，止血粉等。

止血方法近年来应用蛇毒素制剂，立止血、凝血酶应用于近年来应用蛇毒素制剂，立止血、凝血酶应用于局部止血。

局部止血。

其它其它如如10%10%高渗盐水高渗盐水20ml20ml，1-21-2次次/天静注，改变晶体天静注，改变晶体渗透压，反射性引起垂体释放抗利尿激素而止血。

渗透压，反射性引起垂体释放抗利尿激素而止血。

西米替丁西米替丁200mg200mg，8h8h一次，用于肺结核反复出血，一次，用于肺结核反复出血，认为可拮抗组胺扩血管作用，有助于缩血管。

认为可拮抗组胺扩血管作用，有助于缩血管。

甲硝唑有对抗肝素作用，甲硝唑有对抗肝素作用，500mg500mg静点静点2/2/日。

日。

肿瘤患者并大咯血，局部放射治疗，造成局部病肿瘤患者并大咯血，局部放射治疗，造成局部病变、水肿，压迫血管闭塞，可考虑。

变、水肿，压迫血管闭塞，可考虑。

止血方法纤支镜局部止血和部位诊断同步进行。

纤支镜局部止血和部位诊断同步进行。

冷盐水冷盐水500ml+500ml+付肾素付肾素4mg4mg分次注入，用于病灶不分次注入，用于病灶不明确，不作明确，不作BAEBAE（支气管动脉栓塞）者。

（支气管动脉栓塞）者。

气囊，充气或充水堵塞一侧气管。

要防止出血淹气囊，充气或充水堵塞一侧气管。

要防止出血淹溺肺，溺肺，12h12h后放松。

常致肺局部通气不良，时间长后放松。

常致肺局部通气不良，时间长甚至合并肺膨胀不全。

必须配合充分吸氧、通气。

甚至合并肺膨胀不全。

必须配合充分吸氧、通气。

故近年应用较少。

故近年应用较少。

看到出血灶，局部用药为有效办法，看到出血灶，局部用药为有效办法，0.1%0.1%付肾或付肾或肾上腺素肾上腺素