人体器官捐献表格文档格式.docx
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协调员：
日期：
年月日
供者器官获取记录表
供者医院时间:
器官捐献协调员:
死亡确认医生:
1.插管及灌注
插管时间
插管位置
原位灌注开始时间
2.在手术室中需记录
项目
日期/时间
手术开始
肝脏切取完毕
肾脏切取完毕
肺脏切取完毕
手术结束
小组1小组2
手术医生:
手术医生:
助手:
助手:
灌注:
灌注:
潜在捐献者病情介绍单
潜在捐献者病情介绍书写说明
首先感谢您对器官捐献工作的支持，潜在捐献者病情介绍会在捐献者档案中留档保存，须包含以下内容：
一、一般情况：
包括姓名、性别、出生年月、身高、体重、救治医院/科室、住院号等。
二、本次入院详细病史：
包括本次发病原因、诊疗经过、目前病情等。
三、其他情况：
是否存在重要脏器的损伤，血压、尿量的情况，如需血管活性药物维持，注明药物名称及剂量。
四、诊断。
五、既往史：
既往输血史、过敏史、饮酒史、吸烟史等。
六、影响器官捐献的相关疾病史：
是否有恶性肿瘤病史，是否存在HIV、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒感染（病史），是否存在未经治疗的脓毒血症等。
七、病情介绍由潜在捐献者的主管医生提供，落款请注明填报人的姓名、工作单位及科室。
评估报告书写规范
人体器官捐献评估会诊意见由主管医生会同院级评估专家根据评估情况书写，要求详细记录临床表现、相关参考依据（主要指检验指标）等评估的过程，并给出评估结论。
省级评估专家及评估组组长，审查后直接在《评估会诊单》上签署意见。
参考如下：
人体器官捐献评估会诊意见
病人：
XXX性别：
X年龄：
XX岁医院：
XXXXXXX住院号：
XXXXXX
病人的入院病史、病情资料请参见基本病情资料表。
诊断：
重型颅脑外伤左侧硬膜下血肿、外伤性蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术、脑疝
评估：
（1）XXXX年XX月XX日下午XX时：
深昏迷、双侧瞳孔散大固定、对光反射消失、双侧角膜反射消失、压眶反射消失、咳嗽反射消失、肢体及头部未见任何不自主运动、GCS评分X分。
经口气管插管机械通气，呼吸机显示无自主呼吸。
脱离呼吸机后X分钟SPO2从XX%降至XX%以下，脱机期间未见胸腹部起伏运动。
XX剂量去甲肾上腺素针维持血压。
（2）XXXX年XX月XX日下午XX时：
（3）XX月XX日术前四项均为阴性。
XX月XX日生化：
总胆红素XXXumol/L；
谷丙转氨酶XXU/L；
XX月XX日凝血全套：
凝血酶原时间XXX秒；
纤维蛋白原XXg/L；
活化部分凝血活酶时间XXX秒；
XX月XX日血肌酐XXXumol/L；
尿素氮XXXXmmol/L；
XX月XX日血常规：
白细胞…中性粒细胞比例…CRP…。
（4）检查：
头颅CT报告：
…腹部CT或B超报告：
…脑电图报告:
…经颅多普勒报告：
…。
综合患者病史、诊断及评估结果，患者符合潜在捐献者条件。
会诊医生：
医院/科室：
医院科室
日期/时间：
年月日时
评估报告书
贵州省捐献器官接收单
接收医院（公章）年月日
捐献者
器官获取小组
姓名
性别
证件号码
手术医院
住院号
接收地点
器官
接收医院
接收人员签名
身份证号码
肝脏
左肾
右肾
心脏
肺脏
角膜
器官捐献协调员（签名）：
器官捐献器官获取见证记录表
编号：
捐献者姓名
出生
年月
登记表
编号
器官获取
日期
器官获取地点
器官获取手术医师
签名
单位
手术护士
巡回护士
入手术室时间：
时分
停呼吸机时间：
心脏停跳时间：
手术开始时间：
器官取出时间：
手术结束时间：
出手术室时间：
肾脏（左）□肾脏（左）□（右）□肝脏□心脏□
肺脏□胰腺□小肠□其他□角膜□遗体□
备
注
与本次捐献相关的需要说明的情况：
协调员签字
贵州省红十字会人体器官与细胞组织捐献办公室电话
中国人体器官捐献完成登记表
登记单位：
编号：
C
姓名
性别
出生年月
民族
学历
职业
籍贯
国籍
住址
血型
A□B□0□AB□RH-□
证件类型
号码
自愿书编号
亲属姓名
关系
证件号码
手机
通讯地址
邮政编码
固话
原发病
死亡原因
诊断
捐献医院
获取机构
捐献器官使用情况
器官名称
移植医院名称
移植负责人
受者姓名
移植日期
□肾脏（左）
□肾脏（右）
□肝脏
□心脏
□肺脏
□胰腺
□小肠
□其它
（）
协调员签名
1．2．
贵州省人体捐献器官受者信息登记表
填报单位（公章）：
填报时间：
年月日
捐献者编码
捐献日期
捐献器官
住址
联系方式
原发病
医院
病案号
登记日期
获取日期
填报人
填报日期
协调员
（签名）
贵州省红十字会人体器官与细胞组织捐献办公室制
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