临床执业助理医师辅导讲义Word下载.docx
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动脉粥样硬化累及全身的大中动脉。
动脉的病变可分为以下四种:
1.脂纹——是动脉粥样硬化肉眼可见的最早期病变。
肉眼观:
动脉内膜见黄色帽针头大小的斑点或长短不一的条纹,平坦或略为隆起,在血管分支开口处更明显。
光镜下,病性处内膜下有大量泡沫细胞聚集。
苏丹III染色呈橘黄(红)色,为脂质成分。
泡沫细胞来源于巨噬细胞和SMC。
2.纤维斑块
纤维斑块初为隆起于内膜表面的灰黄色斑块,后因斑块表层胶原纤维的增多及玻璃样变性而呈瓷白色。
镜下:
表面为SMC和细胞外基质组成的纤维帽,其下可见泡沫细胞、SMC、细胞外基质和光细胞。
3.粥样斑块
亦称粥瘤。
为动脉内膜面见明显隆起的灰黄色斑块。
在玻璃样变的纤维帽的深部为大量无定形坏死物质,其中可见胆固醇结晶及钙化。
4.继发性改变
包括斑块内出血、斑块破裂、血栓形成、钙化、动脉瘤形成和血管腔狭窄。
(二)心脏、肾脏和脑的病理变化
1.心脏的病理变化
表现为心绞痛和心肌梗死。
心肌梗死可分为心内膜下心肌梗死和透壁性心肌梗死。
l40%~50%的心肌梗死发生于左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3,这些部位是左冠状动脉前降支供血区;
l30%~40%发生于左心室后壁、室间隔后1/3及右心室大部,相当于右冠状动脉供血区;
l15%~20%见于左冠状动脉旋支供血的左室侧壁。
多属贫血性梗死,梗死灶呈苍白色,8~9小时后呈土黄色。
光镜下,心肌纤维早期凝固性坏死,核碎裂、消失,胞质均质红染或呈不规则粗颗粒状,间质水肿,不同程度的中性粒细胞浸润。
4天后,梗死灶外围出现充血出血带;
7天~2周,边缘区开始出现肉芽组织,或肉芽组织向梗死灶内长入,呈红色;
3周后肉芽组织开始机化,逐渐形成瘢痕组织。
2.肾脏的病理变化
最常累及肾动脉开口处及主动脉近侧。
动脉粥样硬化可引起肾梗死,新鲜肾梗死呈三角形,灰白色,周围可见充血出血带。
严重时可形成动脉粥样硬化性固缩肾,即表现为肾脏形成多数大的瘢痕凹陷。
3.脑的病理变化
最常见于基底动脉、大脑中动脉和Willis环。
脑动脉粥样硬化可引起脑萎缩、脑软化和脑出血。
l脑萎缩表现为大脑皮质变薄、脑回变窄、脑沟变宽且加深、脑的重量减轻。
l脑软化主要发生于颞叶、内囊、豆状核和丘脑。
l脑动脉粥样硬化可引起小动脉瘤形成,当血压突然升高时小动脉瘤可破裂引起脑出血(动脉瘤多见于Willis环部)。
二、原发性高血压
细动脉硬化是高血压的主要病理特征,表现为细动脉玻璃样变,最常累及肾入球小动脉和视网膜动脉。
肌型动脉肥厚,管腔狭窄。
主要为左心室肥大。
由于血压持续升高,左心室因压力性负荷增加发生代偿性肥大。
心脏肥大,重量增加,但心腔不扩张,甚至略缩小,称为向心性肥大。
失代偿后出现离心性肥大及心衰。
肾脏表现为原发性颗粒性固缩肾:
①双侧肾对称性体积缩小,质地变硬,重量减轻;
②表面呈均匀弥漫的细小颗粒状;
③切面肾皮质变薄(≤2mm,正常厚3~6mm),皮髓质分界模糊;
④肾盂周围脂肪组织增多。
光镜下:
肾入球动脉的玻璃样变及肌型小动脉(弓形动脉、叶间动脉)硬化,肾小球因缺血发生萎缩、纤维化和玻璃样变,所属肾小管萎缩、消失。
间质结缔组织增生及淋巴细胞浸润。
周围相对健存的肾小球发生代偿性肥大,所属肾小管扩张,使局部肾组织向表面隆起,形成肉眼所见的无数细小颗粒状。
3.脑的病理变化,包括三种:
①高血压脑病,病理改变为脑水肿;
②脑软化,出现微梗死灶;
③脑出血。
脑出血俗称中风,是高血压最严重且常导致死亡的并发症。
多为大出血,常发生在豆纹动脉供血的基底节、内囊,其次为大脑白质、脑桥和小脑,约15%发生于脑干。
有时,出血范围甚大,可破裂入侧脑室。
三、风湿性心脏病
(一)基本病理变化=浆液性炎+肉芽肿性炎+纤维素性炎
1.变质渗出期
结缔组织纤维发生黏液变性、胶原纤维肿胀及纤维素样变性。
病灶中有浆液和炎症细胞浸润。
此期持续1月左右。
2.增生期或肉芽肿期
形成特征性的风湿性肉芽肿,也称Aschoff小体。
此期持续2~3个月。
3.瘢痕期或愈合期
出现纤维细胞,产生胶原纤维,Aschoff小体变为梭形小瘢痕。
(二)心脏的病理变化
可表现为风湿性全心炎=心内膜炎+心肌+心外膜炎。
1.风湿性心内膜炎
由于病变反复发作后使瓣膜变形引起瓣膜病,可出现心脏杂音和心房、心室肥大、扩张、全身瘀血等心力衰竭表现。
病变瓣膜上出现疣状赘生物(本质是白色血栓)。
2.风湿性心肌炎
病变主要累及心肌间质结缔组织,特别是小血管周围的结缔组织,表现为典型的风湿性肉芽肿。
儿童的心肌炎常为弥漫性间质性心肌炎。
3.风湿性心外膜炎
主要累及心包脏层。
风湿性心外膜炎的病变特点是浆液和(或)纤维素渗出,可形成绒毛心和缩窄性心包炎。
【实战演习】
1.风湿性心内膜炎最好发于
A.主动脉瓣
B.二尖瓣
C.二尖瓣及主动脉瓣
D.主动脉瓣及肺动脉瓣
E.二尖瓣及三尖瓣
[答疑编号500828050101]
『正确答案』B
2.风湿病的基本病变不包括
A.黏液变性
B.纤维素样坏死
C.炎细胞浸润
D.Aschoff细胞增生
E.脓肿形成
[答疑编号500828050102]
『正确答案』E
3.风湿病增生期最具特征性的病理变化是
A.黏液样变性
B.纤维素样变性
C.风湿小体形成
D.心瓣膜纤维组织增生
E.心外膜纤维蛋白渗出
[答疑编号500828050103]
『正确答案』C
4.对风湿性心脏病最具有诊断意义的病变是
A.心肌变性、坏死
B.纤维蛋白性心外膜炎
C.心瓣膜赘生物
D.风湿小体(Aschoff小体)
E.心肌间质炎细胞浸润
[答疑编号500828050104]
『正确答案』D