【介入放射学】子宫肌瘤的介入治疗.ppt

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子宫肌瘤介入治疗广州军区广州总医院王伟中子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤，以盆腔包块、月经过多和继发性贫血为主要症状。

多见于3050岁的妇女，以4050岁最多见，20岁以下少见。

因很多患者无症状或肌瘤很小,临床不易发现，故其发病率较难统计，据大量尸体解剖检查发现，35岁以上的妇女约有20%25%子宫内有肌瘤存在。

发病特点和原因子宫肌瘤确切的发病原因尚不明了。

但根据子宫肌瘤好发于卵巢功能旺盛的妇女，月经初潮前不发病，绝经后肌瘤停止生长并逐渐退化萎缩，妊娠期加速肌瘤增长，外源性雌激素使肌瘤增大明显的特点，均提示子宫肌瘤的发生可能与雌激素长期大量刺激有关。

子宫肌组织中，雌激素是通过细胞浆内的受体而起作用，子宫肌瘤组织中雌激素及其受体较正常子宫肌组织多。

生长方式和分类按部位分：

宫体肌瘤（99.5%）宫颈肌瘤（0.5%）与子宫各层的关系：

肌壁间肌瘤（60%70%）浆膜下肌瘤（20%30%）带蒂浆膜下肌瘤（小于1%）粘膜下肌瘤（10%15%）单发巨大壁间子宫肌瘤多发壁间和浆膜下宽基底子宫肌瘤多发子宫肌瘤：

壁间和浆膜下多发壁间和浆膜下子宫肌瘤单发浆膜下子宫肌瘤，带蒂？

多发粘膜下子宫肌瘤单发粘膜下小子宫肌瘤多发壁间和粘膜下子宫肌瘤病理巨检：

实质性球形结节，表面光滑，肌瘤与周围受压的子宫肌层间有一层疏松结缔组织，称为假包膜，营养血管行走其间。

肌瘤切面呈白色、质硬、有不规则旋涡状纹理。

镜下：

肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉组成，其间掺有不等量的纤维结缔组织。

细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深。

子宫肌瘤的变性玻璃样变：

因供血不足，组织水肿变软，旋涡状结构消失，被玻璃状物质替代，镜下见玻璃样变区域呈均匀的粉红色，几乎没有细胞。

红色变：

大多发生于妊娠期，肌瘤体积迅速改变，肌瘤内血管破裂、出血及溶血，染成红色，切面呈生牛肉状。

囊性变：

多发生于玻璃样变后，液化形成假囊腔，腔内为胶冻样或透明体。

肉瘤变：

子宫肌瘤恶变时为肉瘤变，占0.1%0.6%。

多见于年龄较大的肌瘤患者，肿瘤切面呈灰黄色、质软。

临床症状典型的症状是月经过多和继发贫血。

月经改变：

1/3患者，月经过多、经期延长白带增多：

盆腔充血、粘膜水肿和表面溃疡。

不孕或流产：

不孕发生率大约20%30%。

腰酸、下腹坠胀、腹痛：

肌瘤刺激子宫收缩。

压迫症状：

膀胱、直肠。

继发贫血：

多见于粘膜下肌瘤。

腹部肿块：

其他：

高血压、红细胞增多症。

诊断根据经量增多和检查子宫增大，典型的影像学表现，诊断一般无困难。

但对粘膜下肌瘤则往往需经宫腔探查、诊刮、B超、MRI检查或宫腔镜检查才能确诊。

B超表现供血增加B超表现三维血流超声表现腔内超声表现微小浆膜下肌瘤MRI表现T1加权图像显示肿块多为较均匀等信号，边界欠清T2加权图像不甚均匀底信号，信号一般低于正常子宫肌层增强扫描呈均匀或不均匀中高度强化呈均匀或不均匀中高度强化MRI表现T1WIT2WIT1WICT1WIT2WIT1WIC部分肌瘤T2WI呈高信号血管造影表现供血：

子宫动脉，95%双侧，5%单侧造几乎所有病例子宫动脉均增粗子宫动脉牵张推移和包绕表现巨大肿瘤失去正常螺旋状弯曲瘤体内细小动脉增生，较正常子宫分支增粗且不规则，但一般无幼稚血管、血管湖、动静脉瘘等提示恶性肿瘤的征像实质期染色增强，多不均匀肿块常常与正常组织分辨不清多发子宫肌瘤巨大肌瘤少血供型处理原则治疗原则必须根据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤大小等情况全面考虑。

传统治疗方法有手术和药物治疗；近几年，采用微创性经导管动脉栓塞治疗子宫肌瘤，能达到减轻症状及缩小瘤体的目的。

药物治疗子宫肌瘤是雌激素依赖性良性肿瘤，通过应用具有雌激素分泌抑制或拮抗作用的激素制剂使肌瘤缩小、同时达到减轻症状的目的。

适用于：

肌瘤小、症状不明显或较轻者；接近绝经年龄患者；全身情况不能耐受手术者。

常用药物有雄激素、孕激素、丹那坐、米非司酮或促性腺激素释放激素类似物（GNRHa）中药治疗效果不佳手术治疗适用于肌瘤大于孕三个月大小或明显月经多、继发贫血者。

手术方式包括肌瘤剔除术及子宫切除术。

肌瘤剔除术复发率25左右介入治疗直接穿刺消融治疗：

利用化学、物理的因子直接作用于肿瘤，如射频、超声巨能刀、激光和药物等对较小的肿瘤效果较好子宫动脉栓塞治疗多种方法综合治疗子宫动脉栓塞治疗在医学影像设备（DSA）的指导下，通过导管等器材，经皮穿刺把导管插入子宫动脉，进行药物灌注及栓塞，达到治疗子宫肌瘤的目的子宫动脉栓塞临床应用历史始用于1970年：

产后出血的止血、肿瘤去血管化和血管畸形的治疗取得较好的疗效。

1993年法国医学家Ravina首先开始研究子宫动脉栓塞对子宫肌瘤的治疗作用。

在1994年子宫动脉栓塞第一次作为术前栓塞以达到肌瘤去血管化、减少术中出血的目的，却意外地发现UAE治疗后子宫肌瘤明显缩小，引起各国医学家的广泛兴趣。

1995年子宫动脉栓塞首次被认为是可以替代子宫切除的子宫肌瘤治疗方法。

截止1999年底，全球共进行该手术8000余例治疗机制栓塞肌瘤的供血动脉，引起肌瘤的缺血缺氧坏死吸收，导致肌瘤细胞总数的明显减少，致瘤体萎缩，从而能缓解或消除其伴有的一系列临床症状。

疗效稳定不易复发。

药物：

仅能抑制肌瘤细胞的体积而不能减少细胞数目，常易导致停药后复发。

动脉栓塞示意图对正常子宫的影响正常肌层影响小原因：

正常肌层和肌瘤血管有区别；丰富的侧枝循环，少量血供来源于卵巢动脉、阴道动脉、髂腰动脉及骶部动脉的交通枝适应症育龄期女性，绝经期之前；子宫肌瘤诊断明确且因之引起的经血过多及占位压迫性症状明显；保守治疗无效或复发者；拒绝手术，要求保留子宫及生育能力者；有特殊宗教信仰不能输血及手术者；经患者本人同意并愿意选择栓塞治疗者；无症状性子宫肌瘤，肌瘤直径4cm，但病人心理负担重要求治疗者；体弱或合并严重内科疾病不能耐受手术者。

禁忌症心、肝、肾等重要器官严重功能障碍严重凝血机制异常妇科急、慢性炎症未能控制穿刺部位感染带蒂浆膜下子宫肌瘤、阔韧带肌瘤及游离的子宫肌瘤子宫肌瘤生长迅速及怀疑平滑肌肉瘤者治疗方法股动脉穿刺置管髂内动脉造影超选插入子宫动脉子宫动脉造影子宫动脉栓塞治疗方法要点尽量使用微导管超选避免动脉痉挛（常规导管有30左右的痉挛率）栓塞剂选择：

PVA颗粒250700；碘油平阳霉素；明胶海棉颗粒；无水酒精；白芨粉；乙基纤维素等疗效评价评价动脉栓塞治疗结果的成功与否，主要在于肌瘤体积的缩小、异常子宫出血及占位压迫症状的改变。

三个月缩小24-85，无效占5经血减少占95以上压迫症状取决于肿块缩小程度优点能完好地保留子宫功能，如正常月经，妊娠及分娩，并且不影响受孕，它避免了手术的创伤打击及手术后的一系列并发症，在症状改善上的效果可以同手术相媲美；因创伤小，恢复快，住院时间短使病人易于接受；不用输血；即使栓塞失败，仍可应用手术及药物等手段进一步治疗。

术后合并症及其处理栓塞后综合征：

疼痛发热恶心、呕吐甚至贲门口撕裂（MelloryWeissSyndrome）术后合并症及其处理粘膜下或带蒂肌瘤栓塞后坏死并脱落导致剧烈的腹痛及子宫出血，栓塞死后无血管的粘膜下或带蒂肌瘤可脱落并经阴道排出或堵塞于宫颈口处感染其他：

阴道排液等术后合并症及其处理卵巢功能衰竭而导致闭经：

1-5原因：

认为双侧了宫动脉栓塞后，卵巢动脉为维持子宫营养通过吻合支转供一部分血液给予子宫而导致卵巢的低灌注缺血状态；卵巢的血供由卵巢动脉和子宫动脉卵巢支同时供血，其中后者提供50%70%的供血，栓塞子宫动脉导致卵巢供血减少；还有研究证实保留卵巢的子宫切除病人绝经年龄提前，提示子宫动脉阻塞与卵巢功能之间有一定关系。

处理：

尽量避免栓塞卵巢支或采取保护措施左侧卵巢支供血为主双侧卵巢支供血卵巢支形态存在的问题及展望栓塞剂的确定、远期疗效及症状再发生率等方面都有待于进一步的长期观察子宫动脉栓塞后对卵巢有无影响及影响的程度X线下曝射对生育期妇女卵巢及卵细胞的影响对无症状性子宫肌瘤的应用价值例1：

右侧栓塞前例1：

左侧栓塞前例1：

双侧子宫动脉PVA栓塞后例2：

左侧子宫动脉栓塞（PVA明胶海绵）例2：

右侧子宫动脉栓塞（PVA明胶海绵）例3：

子宫肌瘤双侧子宫动脉造影例3：

双侧子宫动脉碘油平阳霉素栓塞后例3：

显示子宫碘油沉积状态例4：

巨大少血型肌瘤例4：

PVA栓塞术后此型使用较细的颗粒为好例5：

多发粘膜下肌瘤MRI例5：

多发粘膜下肌瘤双侧子宫动脉造影例5：

子宫动脉PVA明胶海绵颗粒栓塞后例6：

多发肌瘤MRI例6：

多发肌瘤双侧子宫动脉造影例6：

多发肌瘤双侧子宫动脉PVA栓塞术后例7：

巨大肌瘤MRI例7：

巨大肌瘤双侧子宫动脉造影例8:

单发子宫肌瘤MRI例8:

双侧子宫动脉造影例8：

双侧子宫动脉PVA明胶海绵栓塞术后例9：

左侧子宫动脉栓塞前后例9：

右侧子宫动脉栓塞前后例10：

左侧子宫动脉栓塞前后例10：

右侧子宫动脉栓塞前后例11：

左侧子宫动脉栓塞前后例11：

右侧子宫动脉栓塞前后例12：

巨大肌瘤栓塞前，左侧例12：

巨大肌瘤栓塞前，右侧例12：

双侧子宫动脉栓塞后栓塞前栓塞后栓塞前栓塞后栓塞前栓塞后栓塞前栓塞后子宫肌瘤栓塞疗效1子宫肌瘤栓塞疗效2子宫肌瘤栓塞疗效3栓塞前栓塞后三月栓塞后一年子宫肌瘤栓塞疗效4栓塞前栓塞后半年子宫肌瘤栓塞疗效5栓塞前后MRIT2WISag栓塞前栓塞后三月