脊柱内镜并发症-康健.pptx

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脊柱内脊柱内镜镜技技术术并并发发症及其防治症及其防治东东莞市第五人民医院疼痛科莞市第五人民医院疼痛科康健康健并并发发症分症分类类术中术后早期晚期术中出血感觉异常复发神经损伤椎管内血肿再发硬膜囊破裂椎管外血肿血管损伤体位性腓总神经损伤腹腔脏器损伤椎间盘炎髓核、组织碎块残留脊柱内镜手术失败器械断裂切口膜带入癫痫样发作术术后症状残余与后症状残余与继发继发病征分析病征分析继发病征关节突关节综合征软组织疾病症状残余神经痛麻木乏力不属于并发症差差错错事故事故内镜故障做错间隙或侧别一、一、术术中出血中出血原因软组织渗血提高水压调整体位，由俯卧位改为斜位，加大工作套管的角度冲洗液中加肾上腺素（1:

25000）旋转工作套管挤压射频头凝血骨创面出血镜下骨蜡的使用二、神二、神经损伤经损伤发生率3.1%原因麻醉方法欠妥全麻局麻药浓度高辅助镇静镇痛过度穿刺损伤解剖异常退变开放手术后神经根周围瘢痕形TESSYS术针尖进入椎间孔的位置高于下终板YESS术出口神经根有可能被推向背侧iLESSYS术直接的椎管穿刺误伤下行神经根或/和马尾神经建立工作通道时损伤未坚持始终的同轴技术神经灼伤抓钳误伤软组织压迫神经椎管未充分减压预预防防严格执行操作流程，是减少神经损伤的关键麻醉全麻除椎板间隙入路外，不选用全麻；利多卡因，不要超过0.5%；避免镇静、镇痛过度，注意老年患者减量；切忌不要试图通过增加镇静、镇痛药来弥补局部浸润麻醉操作上的不穿足刺！

DR片椎间孔狭窄、关节突增生、脊柱侧弯畸形开放TESSYS术术前MRI矢状位手术病史术中关节突增生时，穿刺针只抵达上关节突背侧1级环锯削除上关节突尖穿刺针正确神经支配区域出现无法忍受的疼痛时YESS术用于椎间孔外突出时穿刺靶点对准椎弓根外缘连线和上终板延线的交点第一时间不要使用抓钳清理工作区抓钳开口方向与神经根平行iLESSYS术无论直接法或间接法穿刺针应先到达椎板下缘的上方然后向中线向下调整进针滑过椎板下缘抵达黄韧带注射造影剂，判断硬膜囊和神经根的走行双针技术通过椎管建立工作通道坚持始终的同轴技术工作套管出口神经根下行神经笋根iLESSYS术，工作套管任何时候都不要深入神经根腋下激光、射频头避免过度使用镜下操作组织辨识是关键尽量不用明胶海绵压迫止血腰椎管狭窄应充分减压正常程序未感知损伤神经缺血预后取决于常为不知的病理机制病人的年龄和术前神经障碍的严重程度大多数此类病例可在2-6个月恢复，运功功能丧失4个月很少有功能恢复的可能运动功能丧失6个月几乎没有恢复的可能硬膜囊破裂硬膜囊破裂发生率0.65%单纯破裂合并神经根损伤原因TESSYS术上运动节段水平硬膜囊和椎间盘后缘很近硬膜囊在椎管内占据的空间很大神经根被紧紧包裹在硬膜囊内脑脊液的缓冲作用很小过度使用产热的手术器械时（激光或射频）iLESSYS术穿刺过程或置入工作套管时穿破或夹住硬脊膜和神经根摘除髓核时可能会导致硬膜囊撕裂表现手术中见脑脊液溢出，马尾神经漂浮，裂口3-5mm预防上腰椎使用产热的手术器械时（如激光或射频头）放置位置需更靠前以免损伤硬膜拽出髓核前一定要先观察患者的疼痛反应尤其是取出大块的突出髓核时iLESSYS技术时穿刺过程或置入工作套管时可能会穿破或夹住硬脊膜和神经根遵守操作流程是关键治疗4-6天拨除通常无需修补多数可自行愈合酌情放置引流管100-300ml/日逐日减少臀高头低位或健侧向上侧卧位预防颅内低压注意液体的补充注意事项颅内低压可诱发颅内出血血管血管损伤损伤发生率0.04%-0.06%损伤腹腔大血管（腹主动脉下腔静脉髂动静脉）损伤腰动脉分支损伤Adamkiewas动脉髓核钳进去深度斜向不超过3cm，纵向不超过2cm。

腰动脉主要从椎体前缘的腹主动脉发出，沿椎体骨膜表面绕行致椎间孔侧方，如穿刺过程中穿刺角度过大，穿刺针未到达椎间孔之前针尖部已超过椎体后缘，易损伤腰动脉。

治疗大血管损伤要求即时处理挽救生命试图通过后方压迫止血的想法和操作非常危险，将延误治疗，增加死亡率由俯卧位改为仰卧位组织抢救组及时维护生命体征，全身麻醉建立多个输液和输血通道行腹腔穿刺或B超检查请介入科血管科急会诊腹腔腹腔脏脏器器损伤损伤原因穿刺穿刺点太靠外，太向腹侧，穿刺过深超过椎体前缘；镜下操作器械超过椎体前缘。

解剖异常后位肠管表现损伤脏器腹膜穿孔，误伤肠管、输尿管；感染腰大肌脓肿，椎间盘炎，尿漏。

预防术前计划设计穿刺路径时，必须有目标节段MRI或CT轴位像做参考；术中严格遵循操作流程通过前后位和侧位透视下确定穿刺针的方向和角度；处理发生误操作有怀疑，需更换穿刺针，静脉用抗革兰氏阴性菌抗生素3天，后改口服疑输2周尿；管误伤即行B超或静脉肾盂造影，早诊断早治疗髓核、髓核、组织组织碎碎块块残留残留髓核残留指手术未能摘除所有突出的髓核原有的症状没有或仅有部分缓解或仅缓解数天术前影像学评估时没有发现所有的突出髓核尤其是移位到硬膜囊背侧的游离髓核手术方式选择不当手术操作困难TESSYS术建立的工作通道不在靶点黄韧带碎块残留脊柱内脊柱内镜镜手手术术失失败败第一次手术后疼痛无任何缓解术后2周内不得不接受第二次手术手手术术器械断裂器械断裂切口膜带入癫痫样发癫痫样发作作有癫痫家族史以及既往颅脑有外伤史发生率0.02%原因硬膜外压力高脑脊液漏引起颅腔积气表现颈项部疼痛癫痫发作意识模糊SpO2下降下肢肌肉强直性阵挛并发展到全身肌肉。

预防术前计划癫痫家族史及颅脑外伤史手术时间，尽量选择术者最擅长的术式；术中严格遵循操作流程避免引起脑脊液漏引起颅腔积气术中灌注严格控制灌注压重力灌注时灌注液高度控制在1200-1500mm处理颈项部疼痛需检查灌注压大小、硬膜囊是否受损，降低灌注压，尽可能快的结束手术癫痫发作予以镇静，并立即结束手术，气管插管必要时转入ICU，择期行进一步手术治疗术术后早期并后早期并发发症症术后感觉异常发生率23临床表现出口神经支配区域的感觉异常与原有症状不同通常是一过性的原因机制不明，可能的原因有出口神经根和神经节术中牵拉过度，影响了血供射频头电凝过度脊神经分支预防椎间孔极外侧型突出行YESS术时在出口神经根周围使用射频头或激光时要谨慎临床上观察到对已有压迫炎症的背根神经节术中引起疼痛但术后感觉异常的发生率不高反而术中挤压没有压迫炎症的背根神经节术后感觉异常发生概率要高Kambin报道在神经节周围注射芬太尼50ug加0.9%的氯化钠3ml可以预防术后感觉异常治疗理疗非甾体抗炎药选择性神经根阻滞脉冲射频调理预后多数患者68周恢复椎管内血肿发生率0.7%原因脊柱内镜手术发生椎管内血很罕见对于有心脑血管病史的病人有长期服用抗凝药物者术后凝血机制降低有时可在椎管内形成血肿椎管外血椎管外血肿肿腰大肌血肿发生率0.97%表现股前部疼痛向腹股沟放射屈髋可缓解无原有的神经根支配区域疼痛MRI：

T2加权像上腰大肌区域有高信号影原因术中损伤了腰升静眿和硬膜外的椎静脉丛之间交通支持续出血形成预防术毕脊柱内镜与工作套管缓慢退出对活动性出血用射频头凝血治疗保守治疗预后自限性数天内缓解椎椎间间孔血孔血肿肿表现出口神经受压出现根性疼痛原因椎间孔静脉系统出血且局限在椎间孔内预防退出脊柱内镜时，对椎间孔内的活动性出血用射频头电凝，椎间孔成形术后的骨创面用骨蜡止血。

治疗脊柱内镜下反复抽吸，放置闭式引流术术中体位性腓中体位性腓总总神神经损伤经损伤腓总神经因其解剖结构特殊性术中体位可损伤特别是侧卧位需引起注意并加强防范笔者曾在临床中遇见例因屈膝内翻剪指甲导致腓总神经损伤患者椎椎间盘间盘炎炎发生率0.12%原因无菌环境不具备无菌操作不严格血源性感染免疫源性因素椎间软骨终板破裂以及IgG有显著相关性长期使用广谱抗生素真菌感染抵抗力下降延长应用皮质类激素糖尿病病人或行器官移植等病人有关腰穿椎管造影术前1-28天曾行腰穿椎管造影,感染率高达2.8%意外穿刺路经肠管带入病原菌主要病原菌金色葡萄球菌其次为表皮葡萄球菌革兰阴性杆菌溶血性链球菌肺炎球大肠杆菌和绿脓杆菌等也有报道临床表现两大类感染征象全身症状发冷发热体温明显增高局部症状切口疼痛明显原下肢神经痛术后不见减轻翻身极为困难疼痛更著腹压增加时查体切口处红肿蜂窝组织炎脓液实验室分层穿刺涂片可发现细菌血象白细胞明显增加无菌性炎症无剧烈腰痛原神经痛明显减轻或消失又复出现疼痛重不能活动疼痛更著腹压增加时无感染征象试探穿刺无阳性发现正常C反应蛋白在术后不降低或第2次增高C较血沉更有意义MR敏感性为93%特异性为97%准确性为95%3W明确诊断放射性核素67镓（gallium-67）骨扫描Morris他对比用放射性核素99m锝（technetium-99）作骨扫描的结果。

发现用67镓显示异常，而99m锝示正常。

他报告经此方法早期诊断的病例，在8周后X线检查才证实系椎间盘感染。

PET/CT用于椎间盘炎的早期诊断治疗按一般手术后感染的处理原则进行全身应用抗生素药敏试验椎间隙穿刺细菌培养阳性可根据药敏试验结果给予抗生素持续6周克林霉素（clindamycin）肌内注射或静脉滴注轻中度感染0.6-1.2g/d分2-4次给药重度感染成人1.2-2.7g/d分2-4次给药妥布霉素肌内注射或静脉滴注3-5mg/kg2-3次/日万古霉素（vancomycin）2g/d可分为每6小时500mg或每12小时1g静脉滴注肾功能不全病人及老年人剂量需调整脊柱内镜清创冲洗留置双腔冲洗引流管严格卧床休息或作腰围固定固定时间一般为4-6周一直固定到疼痛症状完全缓解以达到防止炎症进一步扩散以利椎体融合的目的预后多数在4-6周内被控制受累运动节段发生自发性融合时间在3-4个月当椎体融合后患者即无腰背痛症状。

若上述处理仍不能控制感染需开放手术由前方腹膜后入路清创和融合术亦可经皮椎弓根或关节突关节螺钉固定术术术后晚期并后晚期并发发症症复发复发率3.6%定义为患者的症状术后缓解一段时间后由于椎间盘再次突出导致坐骨神经痛的症状复发排除那些术后症状从没有得到明显缓解的患者即髓核遗漏或手术失败的患者处理仍可选择脊柱内镜技术并且操作上没有传统手术后的麻烦再发定义再发椎间盘突出是不同节段或同节段对侧的突出原因是腰椎间盘疾病发展中的一个阶段表现相应节段神经根性症状体征和影像学改变处理有传统手术适应症时首选脊柱内镜技术术术后症状残余与后症状残余与继发继发病征分析病征分析处处理理症状残余神经痛发生率10%40%。

发病机制当神经受到约50mmHg的压力持续3个月松解术后仍有神经根的受损运动和感觉将造成障碍在相同压力下快速压迫（0.050.1秒）较缓慢压迫（20秒）将导致明显的组织改变和功能障碍引起神经根的水肿变形营养输送障碍和脉冲电流传导的改变临床表现与术后感觉异常不同，涉及术前受累神经根；治疗药物治疗神经阻滞疗法骨骼肌松解术麻木发生率为21%推测神经组织的潜在恢复能力影响下肢麻木的发生率有统计研究表明术后下肢残留麻木与手术年龄受累神经根直径有关神经组织发生不可逆变性，影响神经功能的恢复，导致肢残留麻木与病程和术前JOA评分无关治疗营养神经药物神经阻滞乏力术后肌力下降与神经根水肿及术中操作过程中神经牵拉或损伤有密切关系治疗药物治疗20%甘露醇注射液125250ml，1日1次，静脉滴注。

甲泼尼龙琥珀酸钠注射液4080mg+0.9%NS100ml，1日1次，静脉滴注。

物理治疗选用电疗光疗和磁疗等继发病征关节突关节紊乱软组织疾病差差错错事故事故脊柱内镜故障做错间隙或侧别谢谢！