支气管哮喘入院记录首次病程记录及出院记录Word文件下载.docx

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患者本人

民族：

汉族

主诉：

喘息、气促、胸闷1+年，再发1周

现病史：

1+年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进行性加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等医治后症状可改善.病情反复发作，频率添加，程度加重，曾多次多家病院住院明确诊断“支气管哮喘”，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完整缓解.1周前上述症状反复发作，今为零碎诊治遂入我院.门诊以“支气管哮喘”收入我科患者病来精神、饮食、睡眠稍差，大小便如常，体重无明显增减，体力无明显降低.

既往史：

既往体健，否认支气管肺炎、气喘病史、否认高血压、糖尿病、等慢性病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，

个人史：

无烟酒嗜好，否认手术、内伤史，否认输血及血成品史，否认药物、食物过敏史，预防接种：

按计划接种.出生并生于客籍，无外埠久居史，未到疫区久居住.生活规律，无毒物、粉尘及放射线接触史，

婚育史：

未婚

月经史：

家族史：

家庭成员均体健，否认“遗传病、传染病及类似病史”.

体格检查

体温:

36℃，脉搏:

72次／分，呼吸:

20次／分，血压:

110/75mmHg，

普通情况：

发育正常，养分中等，体型中等，精神差，神智清楚，急性病容，自动体位.

皮肤黏膜：

无水肿、及蜘蛛痣，皮肤无黄染，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑.

淋凑趣：

全身浅表淋凑趣为扪及肿大.

头颅五官：

急性病容，面色惨白，头颅形状无畸形，头发分布均匀，头皮无破溃，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，乳突无压痛，外耳道无异常分泌物，，口唇无发绀，咽部稍充血，扁桃体无肿大.

颈部：

颈软，气管居中，无静脉怒张，甲状腺未扪及肿大.

胸部及肺部：

双侧胸廓对称无畸形，语音震颤无加强及减弱，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音.

腹部：

腹平，未见肠型及蠕动波，腹部无压痛及无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩击痛，腹肌无紧张，挪动性清音阴性.

***人民病院

神经零碎：

神清，语明，记忆力、计算力、定向力可，四肢肌力及肌张力可，角

膜，腹壁等浅反射及肱二头肌、肱三头肌等深反射存在，巴宾斯基征，克尼格征，戈登征等病理征未引出.

肛门及外生殖器：

未查.

专科情况

体温:

口唇稍发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音.心界不大，心率72次/分，律齐，心音无力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，

辅助检查

暂缺

初步诊断：

支气管哮喘

医师签名：

病历完成时间2012年02月03日15:

00

2012年02月03日15：

00首次病程记录

患者***，男，14岁，因“喘息、气促、胸闷1+年，再发1周”于2012年02月03日14:

00入院.

一、病例特点：

1.14岁男性，起病急，逐步加重；

2.1+年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进行性加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等医治后症状可改善.病情反复发作，频率添加，程度加重，曾多次多家病院住院明确诊断“支气管哮喘”，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完整缓解.1周前上述症状反复发作，今为零碎诊治遂入我院.门诊以“支气管哮喘”收入我科

3.查体：

82次／分，呼吸:

23次／分，血压:

110/75mmHg，神志清楚，查体合作，急性沉痾容，头颅五官无畸形，口唇稍发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音.心界不大，心率82次/分，律齐，心音无力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性.双下肢不肿.四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出.

5.辅助检查：

二、拟诊讨论：

根据：

14岁男性，起病缓，病程长，有喘息、气促、胸闷等相干症状，呈阵发性发作，经解除支气管平滑肌痉挛等医治后症状可改善.病情反复发作，频率添加，程度加重，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完整缓解.查体：

双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音.故考虑该病，进一步完美胸片等相干检查排外.

鉴别诊断：

支气管炎：

本病患者多表示为单纯咳嗽为主征，无气促及呼吸困难，发绀，肺部无固定湿啰音，胸片见肺纹理增粗杂乱，无片状高密度浸润灶.而本患者病情特点及体征均不撑持，暂不考虑.

诊疗计划：

1.嘱其低盐低脂饮食，卧床歇息；

2.予雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘；

3.急查血惯例、肝功能、肾功能、电解质、血脂，完美心电图、二便惯例，胸片等检查；

4.向患者及家属交代病情.

上级医师签名:

医师签名:

2012年02月04日09:

00***￥#@%主治医师查房记录

今日***￥#@%主治医师查房总结如下：

一、病史特点：

1、病史同前无弥补；

2、查体：

36.5℃，脉搏:

85次／分，呼吸:

115/70mmHg，口唇无发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音.心界不大，心率85次/分，律齐，心音无力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性.双下肢不肿.四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出.4、辅查:

肝肾功、血脂、

血惯例、尿惯例未见明显异常.二、综上所述，目前考虑：

支气管哮喘.结合患者病史、症状、体征及相干检查，上述诊断成立.还需与以下疾病相鉴别，如肺结核：

普通有结核接触史，并有低热、盗汗、瘦削等结核中毒症状，PPD试验阳性，胸片示结核感染灶.结合患者无结核接触史及结核中毒症状，故不考虑此诊断.继续嘱患者低盐低脂饮食，雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘；

密切观察病情变更.

上级医师签名：

大夫签名：

2012年02月04日09：

00

患者入院来经平喘等响应医治，现喘息、气促、胸闷有所缓解.精神、饮食可，未睡眠，小便正常，大便未解.查体：

36.3℃，脉搏:

83次／分，呼吸:

22次／分，血压:

125/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音.心界不大，心率73次/分，律齐，心音无力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性.双下肢不肿.四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出.继续目前医治不变.

2012年02月05日08:

30***￥#@%副主任医师查房记录

今日请***￥#@%副主任医师查房，分析总结如下：

2.今日查体：

36.4℃，脉搏:

80次／分，呼吸:

120/72mmHg；

口唇无发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音.心界不大，心率80次/分，律齐，心音无力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性.3.辅查暂缺：

二、结合患者病史、症状、体征及目前辅查，目前诊断：

支气管哮喘诊断根据：

患者男性，14岁，起病缓，病程长，有喘息、气促、胸闷等相干症状，呈阵发性发作，经解除支气管平滑肌痉挛等医治后症状可改善.病情反复发作，频率添加，程度加重，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完整缓解.查体：

双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音.故考虑该病，进一步完美胸片等相干检查排外.鉴别诊断：

慢性梗阻性肺疾病：

患者有持久大量抽烟史，反复咳嗽、咳痰病史，劳力性气促症状，结合体查：

桶状胸、肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，结合该患者暂不考虑.结合该患者，继续予雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘等对症撑持医治.

2012年02月05日09：

今日患者诉未诉喘息，偶感气促、胸闷不适.精神、饮食、睡眠可，大小便正常.查体：

120/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音.心界不大，心率72次/分，律齐，心音无力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性.双下肢不肿.四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出.患者病情好转，医治无效，医治方案继续不变.

2012年02月06日09：

今日查房，患者未诉喘息、气促、胸闷不适.精神、饮食、睡眠可，大小便正常.查体：

71次／分，呼吸:

125/70mmHg，

口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音.心界不大，心率71次/分，律齐，心音无力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性.双下肢不肿.四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出.继续目前医治不变，密切观察病情变更.

2012年02月08日09：

今日查房，患者未诉喘息、气促、胸闷不适.精神、饮食、睡眠可，大小便正常.查体：

36.6℃，脉搏:

75次／分，呼吸:

125/75mmHg，

口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音.心界不大，心率75次/分，律齐，心音无力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性.双下肢不肿.四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出.继续目前医治不变，密切观察病情变更.

2012年02月10日09：

36.7℃，脉搏:

19次／分，血压:

126/75mmHg，

口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音.心界不大，心率71次/分，律齐，心音无力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性.双下肢不肿.四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出.继续目前医治不变，密切观察病情变更.

2012年02月11日09：

00出院小结

患者未诉不适.精神、饮食、睡眠可，大小便正常.查体：

36.2℃，脉

搏:

120/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，

口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音.心界不大，心率72次/分，律齐，心音无力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性.双下肢不肿.四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出.患者病情好转，大夫请求患者继续留院观察医治，但患者及家属强烈请求出院，大夫已具体向患者及其家属说明出院后可能会病情加重或反复，患者及其家属暗示理解并情愿承担出院后带来的一切不良后果，签字为凭.经请示***￥#@%副主任医师后予以筹划出院.

患者签字：

出院记录

***出生地：

贵州赫章

男现住址：

***￥#@%年龄：

14岁工作单位：

婚姻：

未婚入院时间：

00民族：

汉族出院时间：

职业：

入院情况：

患者因“喘息、气促、胸闷1+年，再发1周”入院，查体：

110/75mmHg，神志清楚，查体合作，急性沉痾容，头颅五官无畸形，口唇稍发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音.心界不大，心率72次/分，律齐，心音无力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性.双下肢不肿.四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出.

入院诊断：

诊疗经过：

嘱其低盐低脂饮食，卧床歇息；

予雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘；

查血惯例、肝功能、肾功能、电解质、血脂，完美心电图、二便惯例，胸片等检查；

向患者及家属交代病情.

出院情况：

36.2℃，脉搏:

120/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，搏:

120/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音.心界不大，心率72次/分，律齐，心音无力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性.双下肢不肿.四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出.患者病情好转，大夫请求患者继续留院观察医治，但患者及家属强烈请求出院，大夫已具体向患者及其家属说明出院后可能会病情加重或反复，患者及其家属暗示理解并情愿承担出院后带来的一切不良后果，签字为凭.经请示***￥#@%副主任医师后予以筹划出院.

出院诊断：

出院医嘱：

1.院外继续医治，

2.清淡饮食，