医院工作总结.doc

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生活需要游戏，但不能游戏人生；生活需要歌舞，但不需醉生梦死；生活需要艺术，但不能投机取巧；生活需要勇气，但不能鲁莽蛮干；生活需要重复，但不能重蹈覆辙。

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2009年度医院工作总结

2009年，常熟市第五人民医院在市委、市政府、虞山镇人民政府的正确领导下，在市卫生局的正确指导下，在院领导班子的科学决策和精心组织下，通过全院干部职工的大力配合和忘我工作，圆满地完成了年初制定的各项工作任务。

截止10月底，实现业务收入10279万元，同比增长9.07%；门急诊467682人次，同比增长19.44%；住院8973例，同比增长5.30%；手术1844台，同比减少32.28%；出诊561多人次，同比增长50%。

同时顺利通过省二级医院评审，与上海复旦临床病理中心建立协作关系，成为盐城卫生职业技术学院教学医院，被评为“苏州市文明单位”、“平安医院”“省二级档案室”，做到了社会效益和经济效益双丰收。

一、精心规划全年工作，确保各项工作有条不紊。

　　2009年初，院领导班子对全年工作进行了周密安排和科学谋划。

首先是召开院长办公会议，对全年工作进行了统一部署，明确提出了2009年的各项任务指标，确定了创建“苏州市文明单位”活动和“二乙医院”创建活动，统一了全院要“以病人为中心，全心全意为病人服务”的指导思想，进一步明确了科学发展、稳步推进的办院方向。

其次是召开全体中层会议，广泛征求群众意见，在广泛征求意见的基础上，科学合理地制定了2009年度医院工作规划方案。

另外，结合医院实际，研究制定了医院多项管理制度，特别是有效地落实了院总值班制度，行政交班制度，院长办公会制度、院周会制度等，确保了全年各项工作有条不紊地开展。

二、全面加强医疗质量管理，教育科研水平逐步提升。

（一）提高医疗质量管理水平，提升医疗服务质量

2009年，围绕《江苏省综合医院评价标准及实施细则》和“以创建促管理，以管理促发展”的工作思路，牢牢抓住医疗服务质量持续改进和保障医疗安全这一主线，制定了提高医疗管理水平、提高医疗服务质量和提高执业素质，降低医疗不良事件的“三个提高、一个降低”的管理目标。

1、严格医疗质量管理

（1）质量管理者的责任强化。

医院完善科室建制。

各部门责权利明确。

院长

作为医疗质量的第一责任人将主要精力在质量安全管理上；各类医疗质量管理组织的作用进一步发挥；医院下发《科主任目标考核规定》，科主任（护士长）责、权、利需进一步明确。

形成人人参与、各尽其责的质量安全氛围。

（2）加强人员技术准入和依法执业行为管理。

做好执业医师考试工作、严格把好注册关。

建立健全医师定期考核工作档案。

建立医师医德记分考核档案。

（3）《医疗质量通报》进一步完善。

每月进行医疗质量指标汇总分析，涉及内容包括：

每月医疗统计指标、处方点评报告、门诊病历点评、护理质量检查报告及本月度奖惩汇总。

五月份起增加了病区及医疗组药占比的统计、门诊药占比统计及出院带药超量明细。

将质量差的病历、处方及其他违规行为以《医疗质量通报》的形式在院内公开并报送常熟市卫生局，起到了一定的警示和促进作用。

（4）实行“药占比”控制措施，列入科室目标考核，保持稳中有降。

完善处方点评制度，以规范使用抗菌药物使用为重点，落实合理用药。

严格执行药物不良反应监测制度。

出台门诊处方最高限额，特殊病种的特殊用药报相关部门审批，下发《门诊补液管理暂行办法》。

严格执行卫生局药房托管规定，药品实行集中采购，1-10月份药品采购4884万元，药品让利256万元。

（5）严抓管理，促进核心制度的落实。

规范病历管理，提高病历书写质量。

加强病历书写培训与考核。

邀请苏州医疗质量专家组成员来我院进行讲学及检查。

病案质量管理委员会加强督察工作，截至11月15日医务科共督察运行病历500余份、终末病历1200余份。

对于病历检查中发现的问题做到及时发现、及时反馈。

6月份起全院各临床科室全面推行电子病历，大大减轻了临床医生的工作压力，提高了工作效率。

2、 加强医疗安全管理

落实“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动实施方案，全面实施患者安全目标管理，推出特殊病例报告制度，推行危急值报告制度。

加强手术和麻醉医疗安全管理，实施规范的麻醉复苏全程观察。

加强不良事件的报告管理。

加强内部监管，对于院内及患者对医务人员工作中存在的违规行为及不良事件投诉，采取调查取证、职能部门及分管领导个人谈话、纪检监察诫勉谈话等形式进行处理。

（二）护理队伍管理水平不断提升

1、健全护理管理体系，加强护理队伍建设

（1）统一认识，全面统筹。

护理部制订了切实可行的年计划、季安排、月重点，统一护士长的认识，使护士长全面了解2009年的护理工作，并按计划认真组织实施。

（2）理顺制度，规范管理。

规范统一护理台帐。

严格护士执业准入制度。

健全各项护理规章制度、岗位职责与护理常规。

完善5项核心制度，编印成册，人手一份。

每月抽查考核科室工作制度的落实情况。

（3）重视护理人才和重点科室人员的培训。

全年组织操作训练项目12项，操作训练考核670人次，组织理论考试6次，参考330人次。

全院三基理论、操作成绩良好，卫生局组织的考试合格率100%。

全体护士长外出参观学习2次，12月还将派2位护士长参加苏州市卫生局举办护士长培训班学习。

加强肿瘤科、急诊、手术室，皮肤科等重点专科的培训。

（4）护理部全面实施护士分级管理，大胆探索有利于病人的排班模式，按计划开展“在护士长领导下的护理组长负责制”的方案。

开展整体护理，以三病区为整体护理试点病区，成熟后以点带面向全院推广，同时护理部邀请上级医院老师来院指导护理程序的应用。

2、严格护理质量管理，不断提升护理质量

调整院科二级护理质控组织，并发挥积极作用。

完善护理质控标准，考核严格认真。

院护理质控组全面负责全院护理质量的检查、督促、改进工作，每月有重点督查，每季度全面质量检查。

3、确保护理安全，严防医源性损害

（1）加强用药安全意识，对科室内常备药品明确品种、基数，对高危药品、毒、麻药品专柜放置，并有醒目标记，严格交接班，定期进行检查与考核。

（2）建立住院患者跌倒、坠床、压疮登记报告制度。

对高风险患者在床头设立标识来防止不良事件的发生。

从4月份开始对全院住院病人及急诊病人启用腕带来加强对病人的识别。

保证抢救药品、抢救仪器处于功能状态，保持抢救物品完好率达100%。

（3）成立PICC护理小组，负责全院PICC病人的管理工作。

2009年1-10月份，基础护理合格率：

98%；护理文件书写合格率：

100%；

急救药品、物品合格率：

100%；病区管理合格率：

96.4%；护理工作满意度：

96.5%；年褥疮发生数：

0；年护理事故发生数：

0。

（三）医院感染管理工作有序开展

医院成立了医院感染管理科，由专人管理。

1-10月医院感染病例149例，发病率1.6%。

抽查病历7674份，发现漏报14例，漏报率为10%。

定期召开院感管理委员会会议，指导全院感染预防与控制工作。

调整生物监测项目，1-19共采样500份。

完善了医院感染管理制度。

每月对全院各临床、医技科室、社区院感工作进行检查并持续改进。

6月份、10月份苏州市顺利通过苏州市专项检查。

2009年参加省医院感染培训班4人。

医院对手术室、供应室从结构、布局、设置、设备、人员、院感等方面进行全方位改造。

（四）社区工作有序开展

作为虞山镇城区社区卫生服务中心，我院还承担者虞山镇城区12万人口的预防、保健、诊疗、康复、计生、健教“六位一体”的公共服务职能。

2009年按上级要求我院新建了服装城社区卫生服务站，目前，我院共有9个社区卫生服务站，10个村卫生室，工作人员中午不停诊，节假日不休息。

组建了5个全科医师团队，开展上门出诊服务和康复指导。

由院部组织牵头召开5次社区工作协调会，规划虞山镇城区社区卫生服务中心运行方案。

（五）继续完善农保、医保工作服务

继续完善农保、医保管理制度，规范管理，简化手续，为病人提供优质便利的服务。

2009年1-10月份，我院农保医疗出院病人2302人次，同比减少11.02%，住院次均费用5189.71元，同比增加1.66%；医保出院病人4775人次，同比减少7.65%，住院次均费用6325.69元，同比减少2.63%；少儿医保出院病人1189人次，同比增加17.26%，少儿医保次均费用1644.16元，同比增加14.37%。

二、不断创新工作方法，科教工作步入轨道。

上半年与盐城卫生职业技术学院签订教学医院协议。

接收进修徐州医学院临床医学实习生9名，盐城卫生职业技术学院护理大专实习生12名，药学专业实习生3名，圆满完成各项教学任务，教学质量也有明显提高。

医院投入2.5万元资金购买教学设备，改造实习生宿舍。

定期开展业务培训。

对3年内未取得执业资格的的12名医师进行轮转。

选派5名优秀医生人员赴苏州、上海进修。

医院还举办了首届临床教师、护理教师教育查房比赛及第二届青年读书报告会。

2009年申报科研课题2项，立项1项，目前正在实施过程中的立项课题有5项。

3月份医院委托上海复诺管理培训中心对全体中层进行了为期三个月的培训，有效的提高的全体中层的管理水平。

为鼓励广大职工提高自身学历层次，医院下发了《关于加强卫技人员学历教育的有关规定》。

临床医护人员学习风气浓厚，通过自学考试等多种方式提高专业技术水平。

各科室长期坚持利用晨间交班会和每周固定的学习时间进行业务学习。

2009年报考卫生专业技术资格人员共39人，通过24人，合格率62%，其中中级7人，初级17人。

全院卫技人员整体素质明显增强。

三、顺利通过省二级医院评审，医院整体实力增强。

从2008年9月份创建等级医院活动正式启动以来，在院领导的带领下医院全体职工团结一心，拧成一股绳，将创建工作作为医院上半年工作的重心。

配套出台了考核办法，健全了奖优惩劣机制，将创建目标任务逐条逐项分解到各责任科室和责任人，与各科室签订了《创建二级医院奖惩责任书》，实行目标管理，全院动员、全员参与、全程监控。

并同步编发“创建二级医院”工作通报，对医院创建工作动态及时进行跟踪报道，对各科室的典型经验进行通报表彰。

牢牢抓住医疗服务质量持续改进和医疗安全保障这一主线，以学科建设为龙头，质量管理为基础，技术创新为灵魂，促进医院管理水平、医疗服务质量的快速提升。

经过4月份的初评后，针对评审组的意见医院进行了整改。

经过3两个月高标准严要求的整改后，6月份我们迎来了复审专家组。

在最后的总结大会上，医院全体职工多年的努力得到了专家的一致肯定，虽然还有许多的不足之处，但全院职工有信心将工作进一步做好。

9月份从苏州市卫生局传来喜讯，医院通过省二级医院评审，成为二级乙等综合性医院。

四、深入开展“医德医风示范点”创建活动，医院形象更加稳固。

　　2009年，我院组织开展了以提高医务人员职业道德素质为目标、以规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、优化医疗服务环境为重点的“医德医风示范点”创建活动。

先后组织了创建“党员先锋岗”、“医德医风示范点”、“文明窗口”等活动，护理技术操作比赛等活动，规范了服务行为，提高了业务素质。

通过强化教育、完善制度、加强监督，达到构建和谐医患关系，树立行业新风，更好地为广大人民群众健康服务的目的。

一是结合医院实际，对新职工开展“以病人为中心，建立和谐医患关系”的职业道德、职业责任、职业纪律和优良传统教育讲座，并在《常熟日报》报道16次，苏州电视台报道1篇，常熟电视台报道11次，常熟市卫生局网站报道90多篇。

二是组织全院职工学习卫生系统相关法律法规，重点学习了《执业医师法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急管理条例》以及《医疗事故管理条例》等。

三是建立了医务人员医德考评制度，制定了医务人员医德考评办法，并建立了专门的个人档案。

四是开展了廉洁文化进医院活动和廉洁行医活动，严肃查处接受医疗设备、医疗