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Circulation

气道B:

呼吸C:

循环内容:

Airwayy1.

判断有无反应。

2.放好体位:

仰卧。

3.开放气道:

仰头抬颏法或托颌法,应使头后仰30度,以利气管通畅。

2B:

Breathing1.判断有无呼吸2.实施救生呼吸:

口对口法、口对鼻法、口对气管法。

3.注意保持气道通畅,单人CPR时胸外按压与呼吸比应为15:

2,双人CPR时为5:

1。

C:

Circulation1.判断有无脉搏:

有无心音或大动脉搏动。

2.胸外按压:

手法:

双手手指交叉,手掌根部下压,胸骨的下1/3。

按压:

垂直下压,应将胸骨下压3.5-5.0cm,下压与放松时间相同。

频率:

80-100次/分。

3.关于胸外按压产生循环的机制:

心泵学说:

3/20

认为按压对心脏直接产生压力。

胸泵学说:

UCG技术发现心脏静止时四个瓣膜均是开着的,进而认为整个胸

腔内的压力是一致升高或降低,而胸外的动静脉压差使血液流动。

最新CPR文本中胸外按压频率的提高就是基于胸泵学说。

注意事项:

1.每隔数分钟应暂停,检查脉搏和呼吸是否恢复,但中断应大于7秒钟。

2.双人CPR应配合协调,避免混乱,负责通气者监测脉搏和血

压。

3.无特殊理由尽量不要搬动病人,非搬动不可,CPR中断不应7

秒钟。

并发症:

1.肋骨胸骨剥离,约占CPR的50%。

2.胸骨骨折。

3.气胸。

标准化操作是减少并发症的唯一手段,但是并不能完全避免,任

何并发症都不影响CPR的进行。

三三.高级心脏救生AdvancedCardiaclifeSupport

A.C.L.S.应在8分钟内开始B.L.S.:

呼吸辅助设备:

1.氧气,应给100%纯氧。

2.给氧方式:

密闭面罩:

无色透明,有充气囊,有氧接口。

适用于完全没有自主呼吸。

开放面罩:

面罩两侧有开放孔道,现在已有可调气孔面罩,氧气流量可达6

-8L/min。

鼻内导管:

最大氧气流量为4L/min。

3.气囊阀门装置:

国际通用,淡紫色透明塑料球囊,与面罩、气管内插管同时应用。

4.呼吸机:

最好应用定时定容呼吸机。

5.气管内插管:

有条件应尽快进行,适用于通常方法无法给无知觉的病人通气

病人不能保护自己的气道需要较长时间的通气。

循环辅助设备:

1.床板。

2.自动胸部按压机:

可减轻抢救者的劳动强度,理论上使按压更加规范,但是并不提

高抢救成功率。

5/20

(B)33.气控胸部按压机:

效果同上,呼吸心搏联动,用于病房猝死患者的复苏等待。

(B)4.负压胸部按压器:

理论上根据胸泵学说可提高抢救成功率,但是尚无临床研究报告,不减轻抢救者的劳动强度。

(B)5.胸内增压法:

根据胸泵学说使用腹带,提高血流量,尚未证实可提高复苏成活率。

(B)6.主动脉内气囊反搏:

主要适用于冠心病急性泵衰竭介入或手术治疗的准备。

如果没有再灌注措施很难增加成活率。

过去主要用于外科心脏手术术后恢复。

经股动脉送入大约20cm的气囊至主动脉根部,左室收缩期形成负压以减轻心脏作功,左室舒张期形成正压以增加冠状动脉供血。

训练有素的心脏内科医生可在20min内完成。

(B)7.左心辅助泵:

经股动脉-主动脉股静脉-下腔静脉插管,可辅助4L/min的流量,正常人的血流量为4-6L/min。

8.体外循环:

操作较为复杂,多为外科手术使用。

(B)9.胸内按压:

目前仅限于某些特殊情况使用,如胸部外伤、开胸术中、重度低

温等,偶用于胸外按压及除颤无效时。

(B)心脏监护与心率失常识别:

1.有条件应立即进行。

2.要能识别一些主要的心率失常如VT、VF、AVB等。

3.要学会应用除颤电极板进行监护。

如美国HP公司的除颤器。

建立给药途径:

给要顺序:

静脉-气管-心内。

1.静脉有条件应该常规建立中心静脉:

颈内静脉:

距离心脏20cm,静脉较直,并发症相对较少,主要是误穿股动脉。

锁骨下静脉:

距离心脏10cm,容易固定,并发症相对较多,主要是误穿股动脉及气胸。

股静脉:

成功率最高,并发症最低,体位要求不高。

缺点是要插管30cm。

但是可用多毛管一管多用。

2.外周静脉:

7/20

最好的外周静脉是肘前静脉,抢救时可用弹丸式推入,不可用腕、

手、踝静脉。

3.气管内给药:

1985年版本很推崇,1992年版本已降温。

优点:

肺表面积大,药物吸收快,作用时间长。

缺点:

给药品种少,给药量亦有限。

方法:

应用一根比气管插管稍长的导管,药物稀释至5-10ml,推入。

药物:

肾上腺素,阿托品,利多卡因。

4.心脏内给药:

只有上述静脉、气管途径均不具备时才考虑使用。

缺点是可造成冠状动脉破裂、心包填塞、气胸等并发症,且需要

暂停按压和通气。

5.给药泵:

静脉输液泵:

单位时间内给入定量的液体,并非匀速,主要适用于外科手术后。

药物注射泵:

德国BRAUN泵,精确度为0.1-99ml/h;

日本JMS泵,可用各种

注射器。

四四.心肺复苏与心脏急救药物应用指南1.肾上腺素:

是在无复苏的情况下唯一可用的药物。

适用于心脏停搏,CPR时也可作为第二线升压药,尚可使室颤的

细颤变为粗颤。

可同时兴奋、受体,可提高主动脉内平均压,保证重要器官血

液供应。

用量一直存在争议:

常用量为0.5-1.0mg,稀释为5-10ml,静脉弹丸式注射,5分钟

一次,可重复使用。

有文献建议大剂量,5-10mg,但尚未证实其安全性。

42.异丙肾上腺素:

-受体兴奋剂,可兴奋1、2受体,对受体无作用。

目前唯一的指征是:

心动过缓影响血液动力学,患者有脉搏,阿托品无效。

不宜用于心脏停搏,在冠心病患者可加重心肌缺血和心律失常。

用量:

2-10vg/min。

3.去甲肾上腺素:

仅适用于外周血管阻力低的低血压患者,已不作为第一线的升压

药。

4.多巴胺:

9/20

不同剂量有不同的作用,最好应有血液动力学监测,应用掌握滴入速度是关键,一般不主张静脉推注,高浓度时可引起冠状动脉痉挛。

1-2(4)vg/min/kg为多巴胺受体作用,可扩张肾血管及肠系膜血管。

2(4)-10vg/min/kg为受体作用,可使心排血量上升,肺毛压

不变。

10vg/min/kg为受体作用,可使血管收缩,血压上升。

5.多巴酚丁胺:

(B)为-受体兴奋剂,有正性肌力作用,用于心力衰竭。

2.5-10vg/min/kg。

理论上比多巴胺好,但我们实际应用中体会并不比多巴胺更好。

6.利多卡因:

传统的指征为(1985年版本):

1)频发室早(6次/min)。

2)RonT。

3多形室早。

4)连发室早。

5)AMI预防心律失常。

6)改善电治疗的效果。

目前在CPR时只有二条:

1)血液动力学条件容许的室速。

2)电除颤无效的室颤。

此外尚可用于:

1)AMI时的室性心律失常。

2)洋地黄中毒引起的室性心律失常。

其药理特点为:

1)在酸性条件下更易发挥作用,故适用于AMI。

2)T/2短,文献报道最长T/2为17分钟。

3)可引起呼吸抑制和惊厥。

应用方法:

50mgIV,5分钟无效可100mgIV,5分钟无效可50-100mgIV;

荷量为250mg。

此后以4mg/min静脉点滴维持,并逐渐减至1mg/min。

首次使用以1mg/min静脉点滴达不到治疗浓度。

7.普鲁卡因酰胺:

(B)用于室速利多卡因治疗无效时。

目前国内可能已经不生产,但是在国外仍然应用于临床。

8.溴苄胺:

(B)用于电除颤及利多卡因无效的室颤,利多卡因治疗复发的

室颤,利多卡因与普鲁卡因酰胺无效的室速。

目前国内没有生产,亦未引进。

9.阿托品:

适用于窦性心动过缓伴血压下降、伴外周灌注不良、伴频发室早;

11/20

房室传导阻滞;

有试用于心脏静止的报道。

10.三联针:

旧三联:

肾上腺素1mg、去甲肾上腺素1mg、异丙肾上腺素1mg。

新三联:

肾上腺素1mg、阿托品1mg、利多卡因100mg.既无理论根据,

亦无临床实践证实其可提高CPR的成功率。

11.吗啡:

适用于:

1)急性肺水肿。

2)AMI。

3)硝酸甘油不能缓解的心绞痛。

作用机理:

1)扩张容量血管,减轻心脏前负荷,减轻左室壁张力,减轻心肌

耗氧。

这是吗啡用于缺血性心脏病的主要机理。

2)镇静,通过中枢镇静作用减轻交感神经的兴奋性,降低心肌耗

氧量。

3)镇痛,是相对次要的作用。

5用法:

3-5mgIV/5min,负荷量可达20mg,以血压不低为原则。

12.硝酸甘油:

为容量血管扩张剂,一般对血压影响不大,但是开始应用必须监测血压。

冠心病右心室梗塞应用应极为慎重。

既往是禁用于心肌梗塞的。

口含适应症为缓解心绞痛,0.6-1.2mg/5min,可使血药浓度在3min内达600-1200mg。

以血压不低为原则。

静脉点滴适应症为减轻心力衰竭和预防不稳定性心绞痛,用法从

10vg/min开始,可用至50-200vg/min。

13.硝普钠:

用于高血压危象和急性左心衰竭。

有人认为冠心病患者用硝酸甘油较硝普钠为好,主要是硝普钠对

后负荷有影响,可降低冠状动脉的灌注。

用法:

12.5-25vg/min开始,最大剂量可达400-800vg/min,曾有

100vg/min3个月而肾功能正常。

必须监测血压。

IV时药物配置是关键。

是否避光有争议。

14.洋地黄:

急救中只适用于房颤、房扑、室上性心动过速心室率过快者。

13/20

CPR后的CHF宜用非洋地黄类强心药。

在心肌梗塞患者常无助于心力衰竭而可能增加心肌耗氧量、降低

室颤阈、易引起心脏破裂,故尤其在24小时内应慎重应用,必须权

衡利弊。

15.氨利侬:

(B)同时具有正性肌力作用和血管扩张作用。

用于CHF。

可0.75mg/kgIV,以后以5-10vg/kg/minIVgtt,应注意血压变化。

16.利尿剂:

适用于ACLS时的急性肺水肿和脑水肿。

用于急性肺水肿时其第一作用是血管扩张作用,而后才是利尿作

用。

速尿静脉注射2-5分钟即可起效,0.5-1.5小时可发挥最大作

用,持续4-6小时。

17.NaHCO3:

U.S.A.-C.P.R.-1986版本已不主张首先使用该药。

只有在除颤、按压、通气、插管、肾上腺素及抗心率失常药均无

效时才考虑应用(2次3的除颤后)。

原有酸中毒者应早用,并以血气分析指导应用,5%NaHCO3补入量

=BEKG20%8410001005。

18.钙剂:

U.S.A.-C.P.R.-1986版本已删除。

未能证明对心脏停搏有益。

只适用于高血钾、低血钙、钙拮抗剂中毒。

19.维拉帕米:

适用于病情稳定的室上性心动过速,首剂5mgIV,5-30分钟后

可再给5-10mg。

低血压、CHF、窦房结功能障碍、AVB及已用-受体阻滞剂的患

者慎用或禁用。

20.胺碘酮:

适用于严重的、反复发作的、利多卡因无效的室速,其中止效果

不如利多卡因及心律平,但常常可以有效地控制发作。

3-5mg/kgIV、1.5-3mg/kgIV,1.5-2mg/minIVgtt/12-24h、1000

-3100mg/24h3-6d,800-1200mg/dpo3-6d。

最大负荷量可达30g/w。

但不能长期大量应用,应尽快减量,并在一个月内减至维持量。

QTc不宜0.50。

其静脉与口服给药电生理效应不同:

IV时心房心室不应期抑制,结、传导及复极影响较小;

PO时则

结、传导及复极影响明显;

负性肌力作用很小。

五五.心肺复苏与心脏急救中的电治疗6电治疗:

包括电除颤、电转复、电起搏。

15/20

1.电除颤:

狭义的电除颤指转复无血液动力学效应的室颤。

尽早进行是能否存活的重要因素。

除颤能量:

室颤可从200J开始,若不成功应该加量而不要重复相同的剂量,

直至360J。

共除颤3次。

一般认为200J以下的电量除颤效果与体重有关。

应该注意减少经胸阻抗:

主要是电极板与皮肤接触的好坏,应该应用导电糊,除颤时施加5

-10kg的压力以减少阻抗。

除颤方式为非同步。

除颤无效时可试用肾上腺素、利多卡因、溴苄暗后再次除颤。

2.电转复:

室性心动过速及快速心房纤颤。

可从50J开始,尽量采用同步电转复,应注意放电等待。

如是清醒患者则应进行安定麻醉,同时注意氧气的使用。

3.起搏治疗适应症:

心脏兴奋和传导功能有障碍,但心肌功能尚好者,心脏静止多无

效,也不主张使用,若要使用必须用BLS将肾上腺素来增加灌注。

1)非创伤性胸外临时起搏:

起搏电压为40-160V,一般认为36V以上的电压对人即有生命

危险。

因病人清醒后很难耐受而临床价值不大。

2)胸部皮下穿刺电极对。

我院曾请阜外医院来院使用。

3)经胸穿刺可用套管针、针灸针组成心脏内与皮下电极对。

属于中国式的土办法。

在美国即使复苏成功也可能要受到起诉。

4)经食道或气管起搏:

主要是应用食道电极起搏,心房起搏比较容易,心室起搏较难,

存在AVB的患者难以发挥作用,目前国外有人研制食道气囊起搏电

极。

起搏电压为15-40V。

5)心内临时起搏:

经皮静脉穿刺,将起搏导管送入右心室心尖部,起搏电流为1-

5mA.。

目前我院已经能够开展此项工作。

六六.复苏后处理与特殊情况的复苏复苏后处理:

1.复苏后最佳效果:

患者清醒,有反应,有自主心搏,有自主呼吸。

应该持续吸氧、输液及维持抗心率失常药物,持续心电、血压及

17/20

血压动力学监测,同时应该积极进行针对病因治疗。

2.患者遗有一个或多个器官衰竭(MultipleSystemOrgan

FailureMOSF):

可能神志不清,无自主呼吸,血液动力学不稳定。

应该送入ICUorCCU进行监护,查明每个器官的基本功能状态,

进行针对性的治疗。

特别注意肾功能和酸碱平衡。

3.特殊处理:

心脏:

心电图及血液动力学监测;

呼吸:

X片及血气分析;

肾脏:

监测出入量,了解氮质血症的原因,注意肾脏毒性的药物,必要

时及早进行血液透析,或持续动静脉血液滤过(CAVH);

中枢神经系统:

注意降低颅压,保持体温,控制惊厥发作。

特殊情况的复苏:

1.溺水:

尽早进行CPR,有明确气道异物时可做腹部猛击,否则不应浪费

时间来试图移出呼吸道的水。

72.创伤:

如有心脏停搏则存活率差,BLS时不要随意搬动,保护颈椎,有

胸部贯通伤的应开胸按压。

3.电击:

CPR指征

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