执业医师病史采集模版+病例分析公式Word下载.docx
《执业医师病史采集模版+病例分析公式Word下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《执业医师病史采集模版+病例分析公式Word下载.docx（25页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？
治疗是否有效？
6、相关病史：
（D5w.s/B,p#i2E
c0d7、药物过敏史、手术史
二、头痛
t;
E2k-a#q9G1、病因诱因：
发作急缓程度？
疼痛出现时间？
部位？
范围？
性质？
程度？
加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？
-G:
T:
{2M7_5a&
p%G3、伴随症状：
有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
-t/}1J3Z+u+?
$z6b"
I0u4、全身状态：
9F!
_,K（f0y3?
9R卫人论坛5、诊疗经过：
;
t#p0p"
D;
^"
M0o0k6、相关病史：
9p2n,H3G7^.d$h2w）j卫人论坛7、药物过敏史、手术史
三、胸痛
9K3o"
T$w8V!
A,Z'
v卫人论坛2、主要症状特点：
胸痛部位？
（有无放射痛？
）程度？
影响疼痛的因素（体力活动？
精神紧张？
）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？
f*^8v,i7r:
j7O3、伴随症状：
有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？
5、诊疗经过：
口服硝酸甘油能否缓解？
0J&
B）b!
m5C;
\-z%o1u（r9M+m6、相关疾病史：
既往有无类似发作史？
有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？
7、药物过敏史、手术史
四、腹痛
V$m+@8a:
H2N9p8y;
i7T2、主要症状特点：
发生时间（餐前？
餐后？
）和进食的关系？
和体位关系？
3、伴随症状：
有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？
皮肤、巩膜有无黄染？
有无月经来潮？
:
o-O5Y8b5V/R6s4、全身状态：
发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况
有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？
五、关节痛
+}1A5N/a）?
+G2d（C"
B7D1、病因诱因：
9v%p7y4o2b2、主要症状特点：
起病急缓？
病程（演变？
）性质（是否游走性？
有无红肿热痛、关节畸形？
和天气、活动的关系？
/G7a0|1Z.c3、伴随症状：
有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？
非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？
2z（B1j5^*C6H8D6、相关病史：
有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？
&
n!
C（k&
v0H%N%l4V8A#Y7、药物过敏史、有无关节手术史？
3T9q:
v.l;
D!
?
]4S6^（h六、水肿
-{.p*S/V0e;
2g:
Y5F!
E3o卫人论坛1、病因诱因：
）P
d:
X&
Z,s/U2、主要症状特点：
水肿部位？
发展快慢？
进展速度？
性质（凹陷性？
非凹陷性？
）有无颜面水肿？
何时加重？
水肿与月经期的关系？
&
Z+p4C8M:
W6F/a3、伴随症状：
有无高血压、血尿、蛋白尿？
有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？
有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？
有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？
近期有无服药史？
有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？
%\/]"
A/g+A.b8f3W4`七、呼吸困难
）t0@0R7{1[1、病因诱因：
N9Y6r1Z:
O&
p;
d卫人论坛2、主要症状特点：
起病急缓（是突发性还是渐进性？
（是吸气性？
呼气性？
还是呼吸都感到困难？
）缓解因素？
和体位、时间的关系？
$c0{2v&
n2D$s6k7I3、伴随症状：
有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？
）、咯血（咯血量及血液性状）？
有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？
'
r6K5T2F.u.t.i'
r.c;
d9z*Z3D5、诊疗经过：
既往有无类似病史？
有无季节性发作过敏史？
高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？
职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？
*c$|'
f%M+O（w!
c7、药物过敏史及其他过敏史？
八、咳嗽与咳痰
有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？
有无服血管紧张素转换酶剂？
4C'
p$f;
w'
B;
Y.P*l2、主要症状特点：
咳嗽性质（干性？
湿性？
时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？
）咳嗽的音色？
痰的颜色、性状、气味、痰量？
咳痰与体位的关系？
6I"
e:
F5Q0a4D#K3、伴随症状：
有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？
怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
+V）]2Z0z8M0{0t#@4、全身状态：
#P1k'
f7^6r3_,c%\5、诊疗经过：
3I/P,P'
V#g8w&
F卫人论坛6、相关病史：
既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？
7、药物过敏史
+?
0v4g.a'
|（G4j"
t
S九、咯血
c%n:
m'
b*A8@5?
#c%q1@1、病因诱因：
支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病
）I+G（U）X;
P%z2、主要症状特点：
咯血的性质（咳出还是呕出？
）咯血的量？
血液的颜色与性状？
$`$M6Y1H.q0H6r%l;
y1x3、伴随症状：
有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？
有无皮肤粘膜出血？
是否伴黄疸？
A0A7I（|!
t"
D2x5、诊疗经过：
3?
.A:
I9A（A3S;
P6、相关病史：
有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？
有无结核病史及结核病人接触史？
个人工作史和吸烟史？
+x5_5`0~!
p4J4N:
S6o）q9V9c-m卫人论坛7、药物过敏史
十、恶心与呕吐
）s.D+\2v1X1Q:
i$H5v1、病因诱因：
发作急缓（持续性？
间歇性？
）恶心和呕吐的病程？
呕吐的程度？
频率？
呕吐物的量、颜色、气味、性状？
呕吐的前驱症状（吐前恶心？
不伴恶心，突发性喷射状呕吐？
）呕吐与进食的关系？
7k$J-C.S
@2]5`%N9[3、伴随症状：
有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？
有无皮肤、巩膜黄染？
有无头痛、头晕、意识障碍？
p（u,?
-c6~/M:
|0i4、全身状态：
~+n（K!
n）`#C#b5j&
5、诊疗经过：
2C,F'
q/};
t9C'
W:
Z6相关病史：
既往有无不洁食物史、传染病接触史？
有无消化系统性疾病？
有无高血压和头部外伤史？
有无腹部手术史？
有无肝肾疾病、神经官能症？
末次月经是否正常（注意早孕）？
7、有无服药史及药物过敏史？
十一、呕血
Z2k0~9C2t+R1、病因诱因：
饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。
呕血的病程（初发？
复发？
）首发时间、发作次数、持续时间？
呕血量、颜色、性状？
有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？
（了解出血量对全身的影响？
）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？
有无皮肤巩膜黄染？
2F!
N-?
%x"
D5d.X%[4、全身状态：
!
F0|'
A;
B:
U5A6l,\6、相关病史：
有无摄入粗糙食物史或异物？
有无剧烈呕吐？
有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？
有无血液病？
有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？
8o!
Z,@）N3_0V0[!
c'
v7、有无药物过敏史及消化道手术史？
十二、便血
2C$r6F9U0w2H卫人论坛1、病因诱因：
%j9Q!
F:
o&
P"
[!
u2、主要症状特点：
便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？
）每次持续时间？
每日便血次数？
便血量？
血液颜色？
与大便的关系（相混？
不相混？
）便血形式（与大便一起排出？
便后滴出？
喷射性？
纸巾上有鲜血？
）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。
有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。
0k;
B"
a!
o!
y$a1V2n（K卫人论坛4、全身状态：
h$H）Q#o.Y6c0F+~;
f5、诊疗经过：
有无剧烈呕吐史？
有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？
有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？
有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？
%V'
}.X"
w）k/q3D;
N7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
3V3I$z$y,n:
H;
q）|十三、腹泻
#O7H
b-r-{
\1、病因诱因：
性质（持续性？
复发性？
）大便的次数和每天大便的量？
粪便的性状、颜色？
%h!
d7E&
[.T3_3、伴随症状：
是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？
（h（V$~5x）~（z+U!
B4、全身状态：
8c6U7T'
R1^+?
#Y6、相关病史：
有无不洁食物史？
近期有无腹泻病人接触史？
有无消化系统疾病？
有无服泻药史？
流行病学史？
%h2f/N4Y.E:
r$J（L7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
十四、黄疸
1y6L0]$_7^&
K$u6F1、病因诱因：
起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？
）皮肤巩膜黄染程度及色泽？
是否伴陶土样便？
是否伴浓茶色或酱油色尿？
注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。
（^5_
{7[）D*A3W#[3、伴随症状：
是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？
是否有体重下降？
是否有蜘蛛痣、皮下出血？
发病以来体重和睡眠、大小便变化
0t6r:
w+^
h"
s,V5、诊疗经过：
有无肝炎或肝炎病人接触史？
有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？
2i"
b4b5A2s十五、消瘦
体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦
$M5d:
t.x0N&
L2、主要症状特点：
体重下降的时间和范围？
食欲变化（亢进、正常、减退？
）
$^!
Q（m1j.O1d8E.3、伴随症状：
是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？
大小便次数是否正常？
是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？
发病以来体重和睡眠是否正常？
t1H9t
[6、相关病史：
有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？
有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？
7、过去有无服用减肥药？
有无药物过敏史？
十六、心悸
心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症
0U;
|
r$j/A0R:
].E2、主要症状特点：
心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？
发作频率？
缓解因素？
进展性况？
与体力活动关系？
+}#C4^*l2\!
h1['
b3、伴随症状：
是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？
M）W4F1{*B4、全身状态：
有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？
有无烟酒嗜好？
/X4v（Y&
B,H7、药物过敏史
9P;
E3B（I4J2_十七、惊厥
特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）
Q!
~*?
9v%y
X1_$~2、主要症状特点：
惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？
是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？
8`-b4b!
z'
y5、诊疗经过：
6m/@*O;
`8g6k&
}5z）y,e*X（y6、相关病史：
有无脑部外伤史？
有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？
Z:
h4x;
Q0t4V3[;
q&
L（r7[卫人论坛7、药物过敏史
%u0n5t+O/~
w;
N*b3Z/~十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）
8L3h（t*P9h5~#H$M-}/|1、病因诱因：
急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病
发病急缓？
昏迷前有无前驱症状？
意识障碍的程度？
过程（时轻时重？
波动性大？
清醒后再度昏迷？
）四肢自主运动和肌张力如何？
是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？
并注意这些症状与意识障碍的先后次序。
*Q+M8_+D6X5、诊疗经过：
N9z"
L8r/B）u!
\5f&
L6、相关疾病：
有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？
有无糖尿病、高血压及脑部疾病？
7、有无药物过敏史？
十九、少尿
8\#b1{7C%m!
_1、病因诱因：
肾前性、肾实质性、肾后性
3q$B"
g6D;
g"
b1u6z卫人论坛2、主要症状特点：
每天排尿次数及尿量？
小便颜色？
4a）z'
e+A4m7o6S-r（L%p$3、伴随症状：
是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？
4、全身状态：
发病以来饮食、睡眠及体重变化
q+p!
s6Q&
f!
K"
M;
\5、诊疗经过：
/E5H8i4E5D'
q6、相关病史：
有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？
.l&
c7W（S
c（h7、药物过敏史
二十、多尿
i,o0D-Q.D-P4?
%n4Z卫人论坛1、病因诱因：
高渗性多尿、低渗性多尿
9z:
F,g-F%O0G8T3`.H2、主要症状特点：
每天的排尿次数及尿量？
夜间排尿的次数和夜间尿量多少？
是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？
发病以来饮食、睡眠及大小便情况？
1B%x%j!
J6a-u7I$E5、诊疗经过：
6`:
B5Y（V2e;
|0N9s0s*H6、相关病史：
有无结核、肿瘤、肝肾病史？
有无糖尿病？
8|"
o8L/{3e）E-F7、近期有无服用利尿剂？
Q,N,?
）@-e,p0W二十一、血尿
（f6\/x）g9U8q%X:
l1、病因诱因：
（{）Q.h,y'
a2、主要症状特点：
小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？
是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？
C（r2c%a;
[1Q9w卫人论坛4、全身状态：
发病以来饮食、睡眠、大小便情况？
（x%{0E*I*v*`6e,e6r;
I'
m.u/p#t.Z"
|6、相关病史：
有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？
w$C$|:
U%R.t&
M）K:
u7、药物过敏史
二十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）
）K5f）g;
N8m+J1、病因诱因：
失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。
}2\7q*l2H1f4?
3|2、主要症状特征：
起病缓急，进展速度？
血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。
H2k#m-H"
G*H/q/k2N
o3、伴随症状：
是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？
）h3A0I1f:
C,t1|;
R）^4、全身症状：
发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。
发病以来是否到医院检查过？
曾做过哪些检查和治疗？
既往有无出血史贫血史和外伤史？
有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？
有无急性感染和传染病史？
有无糖尿史？
有无输血史和特殊用药史？
病例分析公式
（一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容）
老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎
桶状胸+过清音=肺气肿
老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD
慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病
（二）肺炎
青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎
婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎
发绀＋鼻扇征（+）、三凹征（+）+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰
肝大＋双下肢水肿=右心衰
儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎
（三）支气管哮喘（新加内容）
青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘
（四）肺癌（新加内容，助理不考）
中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌
（五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考）
老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭
PaO2<
60mmHgⅠ型呼衰
60mmHg+PaCO2>
50mmHgⅡ型呼衰
pH<
7.35酸中毒
pH>
7.35碱中毒
慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病
（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核（新加内容）
低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状
咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核
胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+
升级会员 