省医药卫生一般研究项目申请书9071Word文档格式.docx

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类别

A、基础研究B、应用研究C、开发研究D、软科学研究

领域

A、基础医学B、临床医学C、预防医学与卫生学

D、药学E、中西医结合F、其他

申报

学科

名称

申请金额

万元

是否偿还

代码

起止年月

20　年月至20　年　月

申

请

者

姓名

性别

出生年月

年月

民族

年参加研究月数

专业

技术

职务

学历

A、博士B、硕士C、大学

D、大专E、其他

留学国别

留学时间

月

身份证号

留学学位

所

在

单

位

性质

A、高等院校D、卫生防疫站

B、科研单位E、其他

C、医院

邮政编码

联系电话

地址

项

目

组

总人数

高级

中级

初级

辅助人员

博士后

博士生

硕士生

参加单位数

主

要

成

员

⌒

不含

︶

年

龄

专业技术

职务

工作单位

（可简写）

项目分工

实验动物证书号（如需用动物）

研

究

内

容

和

预

期

果

摘

主题词

1、主题词限填二个；

2、主题词之间空一格；

3、按《医学主题词表MESH》填写

二、立题依据

（包括国内外研究现状分析、当前需要解决的主要问题等）

三、研究内容

（研究目标、研究内容和拟解决的问题）

四、研究方法和技术路线

（采用的研究方法和技术路线及可行性分析）

五、预期结果

（科学价值、社会效益、经济效益分析）

六、基础条件

1、已做的工作基础

2、前三年主要研究业绩

1）近三年获得（参与）的各类科研项目

项目名称

课题来源

排名

2）近三年来获得科技奖励情况

奖励名称/级别

奖励等级

3）近三年已发表的主要论文、著作目录

论文、著作名称

出版年月

出版社或期刊名称及卷期

独著或合著

4）其他

3．主要的设备、试剂、实验动物（注明获得实验动物及动物实验合格证的情况）以及自筹经费情况

七、考核指标

（年度计划进度及具体考核指标）

八、经费概算

支出科目

金额（万元）

计算根据及简要理由

1、设备费

购置设备费

试制设备费

设备租赁费

2、材料费

3、测试化验加工费

4、燃料动力费

5、差旅费

6、会议费

7、合作、协作研究与交流费

8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费

9、人员劳务费

10、专家咨询费

11、管理费

12、其他

合计

九、申请者承诺：

我保证上述填报内容的真实性。

如果获得资助，我与本项目组成员将严格遵守浙江省医药卫生科学研究基金管理的有关规定，切实保证研究工作时间，认真开展工作，按时报送有关材料。

　　　　　　　　　　　　　　　　申请人（签名）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

十、所在单位审核意见与承诺：

申请者所在单位审核意见（包括：

对课题的意义、特色和创新之处、申请者的素质与水平及科研条件等签署具体意见）：

并承诺：

　　已对申请书内容进行审核，申请课题如获资助，保证对研究计划实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予保障，严格遵守浙江省医药卫生科学研究基金管理的有关规定，督促项目负责人和项目成员以及本单位项目管理部门按规定及时报送有关材料。

单位负责人（签章）单位公章

年月日

十一、合作单位承诺：

同意参加合作研究，并保证对合作研究所需的人力、物力和工作时间等条件给予保障，督促参加合作研究人员按计划完成所承担的任务并提交科学可靠的研究资料。

　　合作单位1（公章）　　　　合作单位2（公章）　　　　合作单位3（公章）

　　　　年　　月　　日　　　　　　年　　月　　日　　　　　　年　　月　　日

十二、上级主管单位意见

十三、省卫生厅审批意见

单位公章

十四、任务签订各方意见

课题承担单位（乙方）

课题负责人（签字）（公章）

财务负责人（盖章）

帐户名：

帐号：

开户银行：

乙方上级主管单位（丙方）（公章）

负责人（签字）年月日

课题批准单位（甲方）：

省卫生厅（公章）