县医院开展优质护理服务示范工程活动实施细则Word下载.docx

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xx成员：

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2、活动督查组组长：

（二）动员部署（201X年34月）

1、召开全院护士长会议，传达201X年全员护理大会精神及我省、市、县《创建优质护理服务示范工程活动方案》，利用全院业务学习、护士长例会、科室晨会时间组织科室人员学习与创建有关的内容。

2、利用院周会在全院中层干部会议上动员。

3、召开全院护士动员大会，宣传此活动的目的和意义，提高全院医护人员的认识。

（三）具体实施（201X年410月）

1、建立健全有关规章制度

（1）结合我院的具体情况，健全我院临床护理工作规章制度、各科常见五种疾病护理常规，细化基础护理质量评价和考核标准。

（2）全面实行护士岗位责任制，制定并落实护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理工作流程，明确质量标准。

（3）汇编《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》，全院护士人手一册。

2、落实基础护理职责

（1）临床各科室，对照卫生部下发的《住院患者基础护理服务项目（试行）》进行自查，对未做到的基础护理服务项目提出具体落实时间，每月必须落实1-2项。

（2）利用业务学习、晨会提问等形式组织护士学习基础护理服务项目及工作规范。

（3）护士必须严格按照分级护理标准落实各项措施，主动为患者提供生活护理，同时做好病情观察、治疗和护理措施、康复和健康指导等工作。

（4）各病区护士长结合本科室工作特点，逐步调整排班模式，实行弹性排班、分小组负责制，确保护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务。

3、深化以病人为中心理念

（1）确定内科为创优质护理服务试点科室。

（2）各科室结合各自的特点，不断丰富和拓展对患者的护理服务，将以病人为中心的服务理念和人文关怀融入到对患者的护理服务中，倡导微笑服务、除尘滤布礼貌服务、超前服务，促进临床护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会。

4、完善临床护理质量管理

（1）护理部与试点病区建立落实基础护理的责任制，根据活动的进程分阶段进行检查和考核，并将检查和考核结果作为护士个人和护理单元奖惩、评优的依据。

（2）护理部加强对基础护理质量督导，成立基础护理质量督导小组，每月向病人发放问卷调查表，了解科室基础护理落实情况，每周检查一次，同时各系统之间相互检查，将检查结果向院领导汇报。

（3）取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，执行《安徽省护理文书书写要求》。

5、合理利用人力资源

（1）根据卫生部的床护比要求，充实临床一线护士数量，

一是对不在护士岗位人员占用护士编制现象进行清理、归队；

二是增加招聘护士数量，最大限度地保障临床护理岗位的护士配置，使临床一线护士占护士总数的比例达到95%以上。

（2）结合实际，探索实施护士的分层级管理，压滤机滤布厂家采用以临床护理工作量为基础的护士人力配置方法，依据岗位职责，不同层次的护士完成相应的护理任务。

（3）优化试点病区护理人员结构，推选服务态度好、业务精湛的优秀护士充实到优质护理服务试点病区增加护士配比，根据实际需要每个试点病区增加4-6名护士，确保高质量完成临床护理工作。

6、保障措施落实各有关部门的职责分工，协助解决护士从事非护理工作时间过多及病区的陪属管理等问题，如：

非探视时间病区的门户管理、外出请领物品、取送化验单、送标本、临时取退药品等工作。

使一线从事基础护理的护士数量得到保证，将时间还给护士，将护士还给病人。

（1）总务科成立外勤小组，负责陪检、取送化验单、送标本、预约检查等外勤工作，保证护理人员不离开病房（如条件不允许可先满足试点病区需求）。

（2）总务科建立巡视机制，主动发现、解决各种设备存在的问题（水、电、供暖、门窗、桌椅等）。

（3）物资保障：

增加和更新相关的护理用具设备等：

配备多功能洗头车，电吹风，更新部分陈旧护理设备。

（4）膳食服务支持：

总务科要解决治疗饮食需要，增加饮食品种，保证质量，按时送餐。

（5）物资供应部门（总务科、药械科、被服中心）、消毒供应室、医疗设备维修科按时下收、下送到科室，保证临床一线工作。

（6）信息科、院办室提供相应支持。

7、加强宣传

（1）借助院宣传平台，通过黑板报、网络等积极、及时反馈创建活动进程和先进集体、先进个人典型事迹。

（2）将分级护理服务标准、基础护理服务内容公示，让社会、患者及家属监督检查我们的工作。

（3）结合医院病员最满意护士月评活动，在试点病区开展评选创建活动服务标兵活动，每周由病人评价护理工作，月末产生2名服务标兵，按月给予表彰。

8、护理部按时进行阶段性小结，肯定成绩，查找差距，及时总结经验，并提出整改意见及建议。

（四）总结交流（201X年11-12月）总结开展优质护理服务示范病房创建活动的经验和成效，宣传推广好的做法和先进经验，申报市县级优质护理服务示范病房。

附送：

县医院投诉管理办法

县医院投诉管理办法第一章总则第一条为加强我院投诉管理，规范投诉处理程序，维护正常医疗秩序，保障医患双方合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《信访工作条例》、《卫生信访工作办法》、《医院投诉管理办法（试行）》等法律、法规、规章，制定本细则。

第二条本细则所称投诉，主要是指患者或其法定代理人等有关人员（以下统称投诉人）对我院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意，以来信、来电、来访等方式反映问题，提出意见和要求的行为。

第三条投诉的接待、处理工作必须贯彻以病人为中心的理念，以事实为依据，遵循合法、公正、及时、便民的原则，协调医患关系、处置医疗纠纷。

按规定实行院务公开，主动接受群众和社会的监督。

第四条努力提高管理水平，保障医疗质量和医疗安全，医院建立健全医疗安全预警制度及不良事件报告制度。

第五条建立与医疗质量管理相结合的投诉管理责任制。

院长为医院投诉管理第一责任人,压滤机滤布厂家分管院长为直接责任人,各科室、各部门负责人为本科室（部门）投诉管理责任人。

第二章医患沟通第六条医院应健全院内各部门沟通制度。

遵循医院各项规章制度与应急预案,及时、有效化解矛盾纠纷。

各科室要主动报告发生的不良事件，认真组织调查、讨论、分析，积极协调处理。

第七条医疗工作要充分体现以病人为中心的服务理念，要以提高职业道德水平，增强服务意识和法律意识，提高医疗质量，营造医患间理解、信任、合作的人文环境为主要任务，为患者提供更适宜的诊疗护理服务，加强医患沟通，努力构建和谐医患关系。

第八条各科室要认真执行医（护）患沟通制度，完善医（护）患沟通内容，强化医（护）患沟通技巧的培训，提高医（护）患沟通能力。

第九条全体工作人员务必全心全意为患者服务，热情、耐心、细致地做好接待、解释说明工作，把对患者的尊重、理解和关怀体现在医疗服务全过程。

第十条全体工作人员应当尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，在诊疗活动中应当采取通俗易懂的方式向患者或其法定代理人说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当及时说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患者或其法定代理人书面同意。

医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其法定代理人签字确认。

第三章投诉管理机构与人员第十一条质量管理科为我院日常投诉管理接待部门,具体落实医院投诉处置工作,导致医疗纠纷的按《霍山县医院医疗纠纷处理办法》执行。

除尘滤布第十三条接待场所内应当张贴便于患者查询的有关法律﹑法规﹑投诉程序等规定资料，必要时安装录音录像监控设备。

第十四条质量管理科履行以下职责:

（一）受理投诉；

（二）协同相关部门调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人；

（三）组织、协调、指导全院的投诉处理工作；

（四）定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见或建议。

第十五条质量管理科受理投诉范围：

因投诉人与我院双方对诊疗、护理过程中医疗后果及其产生的原因认识不一致而引起的医疗纠纷以及有关行风投诉、服务投诉、收费投诉、劳动纪律投诉等情况。

第四章投诉接待与处理第十六条建立畅通、便捷的投诉渠道，在门诊大厅、住院大厅公布投诉电话,医院网站上设立投诉信箱。

第十七条投诉接待实行首诉负责制。

医院安排专职人员接待投诉,认真听取投诉人意见，核实相关信息，并如实填写《医院投诉登记表》（见附件），如实记录投诉人反映的情况，并经投诉人签字（或盖章）确认,投诉人拒绝签字者需在备注栏说明;

对网络投诉，要及时予以回复。

匿名投诉按照国家有关规定办理。

第十八条质量管理科接到投诉后，应当在24小时内组织当事部门、科室和相关人员了解、核实情况，当事部门、科室和相关人员应当予以积极配合，当事科室接到质量管理科（或医务科）医疗纠纷受理通知后，必须在规定时间内按要求提供书面情况说明、初步责任认定及科室初步处理意见。

质量管理科（或医务科）在查清事实、分清责任的基础上提出处理意见，并反馈投诉人。

第十九条凡是患方在治疗期间的医疗投诉或发生的医疗纠纷事件由医务科具体处理，并及时报告分管院长;

治疗终结的投诉或纠纷由质量管理科负责处理,通过沟通和协商无法达成共识的按相关规定执行。

第二十条具备下列情形之一的,各部门应当各司其职，协同处理,部门（或科室）负责人为第一责任人。

（一）、对于涉及收费、价格等能够当场核查处理的,应当及时查明情况,立即纠正;

（二）、属医疗业务方面的纠纷由医务科或护理部负责调查督办，协助被投诉科室主任或护士长办理，一般应当于3个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见；

（三）、属医德医风、服务态度和违章违纪方面的投诉，由行风办协助被投诉科室主任办理，并加强督办。

一般应当于3个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见；

（四）、属医疗业务以外的投诉，经调查确与医院设施、设备、药品或管理相关的，由相应部门负责处理。

若负有赔偿责任的，根据性质由医院或相关部门承担赔偿责任；

（五）、属产品质量问题而导致负有赔偿责任的，相关科室应依据《产品质量法》向产品销售商或产品制造商追偿，一般应当于5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见；

（六）、对比较复杂的医患纠纷，受理部门应当报告报分管院长同意后召开医院质量管理委员会进行技术评价，评价诊疗过程是否存在过失，并将评价结果及时上报院长，医院可根据评价结果按照规定给主任或护士长对在医疗活动中发现可能引发和已经发生的医疗责任人或责任科室不同程度地处罚，造成医院经济损失的按规定赔偿。

一般应当于10个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。

第二十一条对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，应当立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生。

第二十二条严格执行《霍山县医院不良事件报告制度》和各类报告制度。

第二十三条投诉受理部门应当认真了解医疗活动的有关情况，耐心听取反映意见和投诉，说明解释医疗活动过程中的有关操作规程，及时解决患方所提出的合理要求，防止矛盾激化。

第二十四条医疗纠纷的处置应在我院提供的接待场所进行，由院长（或分管院长）牵头,必要时成立医疗纠纷处置工作小组,患方参与医疗纠纷处理人数较多时应当参照有关规定，由患方委派2-3名代表与我院协商解决医患纠纷。

医患纠纷协商不成的，应当告知患方有权向县卫生局提出行政处置或依法向人民法院提起诉讼。

第二十五条患方要求复印或封存病历资料时，医务科应当按照《医疗事故处理条例》等有关规定提供帮助。

第二十六条发生医疗事故、医疗过失、医疗纠纷后，必须妥善、完整地保管好医疗文件资料及相关原始资料，并完整复印一份备用。

严禁涂改、伪造、隐匿、销毁医疗文件资料及相关原始资料，必须对所提供的医疗文件资料及相关原始资料、鉴定材料的完整性、真实性负完全责任。

第二十七条涉及医疗事故争议的，应当告知投诉人按照《医疗事故处理条例》等法规，通过医患双方协商、卫生行政部门调解、人民调解委员会调解、法律诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。

第二十八条属于下列情形之一的投诉，受理部门应当向投诉人说明情况，告知相关处理规定：

（一）投诉人已就投诉事项向人民法院起诉的；

（二）投诉人已就投诉事项向信访部门反映并作出处理的；

（三）没有明确的投诉对象和具体事实的；

（四）已经依法立案侦查的治安案件、刑事案件；

（五）其他不属于投诉管理部门职权范围的投诉。

第二十九条投诉人应当依法文明表达意见和要求，向投诉受理部门提供真实、准确的投诉相关资料，配合调查和询问，不得扰乱医疗正常秩序。

对于投诉人采取违法或过激行为的，医院应当及时采取相应措施并依法向公安派出所和县卫生局报告。

第五章质量改进与档案管理第三十条逐步将投诉管理纳入医院质量安全管理体系。

（一）院医疗质量管理委员会应当定期对投诉情况进行统计分类和分析研究，及时发现医院管理、医疗质量管理的薄弱环节，提出改进意见或建议，督促相关部门、科室及时整改。

（二）定期召开投诉分析会议，分析产生投诉的原因，针对突出问题提出改进方案，并加强督促落实。

严格按规定落实对相关责任人的责任追究。

第三十一条全体工作人员有权对医院管理、服务等各项工作进行内部投诉，提出意见、建议，有关部门应当予以重视，并及时处理、反馈。

临床一线医务人员，对于发现的药品、医疗器械、水、电、气等医疗质量安全保障方面的问题，有责任向有关职能部门（或分管领导）反映，相关部门（或领导）应当及时处理、反馈。

第三十二条投诉受理部门应当建立健全投诉档案，立卷归档，留档备查：

（一）投诉人基本信息；

（二）投诉事项及相关证明材料；

（三）调查、处理及反馈情况；

（四）其他与投诉事项有关的材料。

第三十三条医院应当按照《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发〔201X〕206号）做好重大医疗过失行为和医疗事故报告工作。

第六章加强管理第三十四条质量管理科每季度召开一次全院性的投诉情况分析讨论会，其结果与科室和个人的年终考核、医师（护士）定期考核、医德考评、评优评先等结合。

第三十五条对于在投诉管理中表现优秀，有效预防重大群体性事件发生的有关科室及个人，应当予以表彰和奖励。

本细则从发文之日起执行。