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噻托溴铵18ug×

10粒，用法：

每次18ug，每

日1次，吸入。

噻托溴铵为长效制剂，每日用药1次，患者依从性提高。

且为粉雾剂，患者容易掌握服药方法。

2慢性阻塞性肺疾病伴前列腺肥大

2．1病史摘要

患者男，84岁。

近10年出现活动后气促、喘息。

查体两肺可闻及散在哮鸣音。

肺功能测定，吸入沙丁胺醇

后FEV1占预计值58％，吸人沙丁胺醇前后FEV1改善率5％，FEV1／FVC50％。

吸烟史50年，每天l

包，戒烟10年。

有前列腺肥大

史。

诊断：

①慢性阻塞性肺疾病稳定期（Ⅱ级）；

②前列腺肥大。

2．2处方

异丙托溴铵吸人剂20ugx200喷，用法：

每次40ug，每日3次，吸人。

2．3分析

胆碱能受体阻滞剂异丙托溴铵吸入经全身吸收后可松弛膀胱逼尿肌、收缩膀胱括约肌，导致排尿困难，

引起尿潴留，前列腺肥大者慎用。

建议：

①停用异丙托溴铵气雾剂。

②沙美特罗／氟替卡松吸人剂50／250ug×

60吸，用法：

每次50／250ug，

每日2次，吸入。

③茶碱缓释片0．1g×

每次0．2g，每日2次，口服。

3慢性阻塞性肺疾病伴青光眼

3．1病史摘要

患者男，66岁。

近2年活动时气促。

吸入沙丁胺醇后FEV1为

预计值的54％，吸入沙丁胺醇前后改善率为7％，FEV1／FVC50％。

无吸烟史。

有青光眼史。

①慢性阻塞性肺疾病（1I级）；

②青光眼。

3．2处方

异丙托溴铵吸入剂20ug×

3．3分析

异丙托溴铵为抗胆碱能药物，可阻断虹膜括约肌的M胆碱受体，使瞳孔扩大，虹膜退向外缘，因而前房角

间隙变窄，阻碍房水回流入巩膜静脉窦，造成眼内压升高。

雾化吸入给药，仅小部分进入肺部，起局部作用

。

剩下大部分被吞咽下，最终可能被吸收，引起全身作用。

该患者有青光眼病史，应避免使用抗胆碱能药物。

①停用异丙托溴铵。

②改用沙丁胺醇气雾剂吸入。

并教育患者，青光眼患者应避免使用抗胆碱能药物，每次就诊将青光眼病史告诉医师。

4慢性阻塞性肺疾病急性加重期氨茶碱的使用

4．1病史摘要

患者男，77岁。

患者lO年前开始出现反复咳嗽、咳痰，冬春季节多见。

3年前开始出现活动后气促。

曾做

肺功能：

吸人支气管扩张剂后，FEVl／FVC52％，FEVl占预计值的58％。

2周来咳嗽、咳痰、喘息、气促

加重。

查体两肺可闻及少许哮鸣音，两下肺闻及湿性哕音。

胸片提示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱。

吸烟史

45年，每日1包，已戒烟5年。

慢性阻塞性肺疾病急性加重。

4．2处方

①氨茶碱注射液0．5g+5％葡萄糖溶液250ml，用法：

每日2次，静脉滴注。

②左氧氟沙星注射液0．5g，用法：

每日1次，静脉滴注。

③氨茶碱缓释片o．1g×

④复方甲氧那明胶囊40粒，用法：

每次2粒，每日3次，口服。

⑤氨溴索片30mg×

⑥沙丁胺醇气雾剂100ug×

每次200ug，必要时，吸人。

用药第5天，患者心悸、躁动不安、失眠，测氨茶碱血浓度34mg／L。

4．3分析

氨茶碱有效血浓度为5—15mg／L。

超过25mg／L便会出现中毒症状，可见，有效剂量与中毒剂量非常接

近。

该患者每日静脉滴注氨茶碱lg、口服复方甲氧那明胶囊（含氨茶碱25mg／粒）中含氨茶碱150mg、口服

氨茶碱缓释片0．4g，每天摄人氨茶碱共计1．55g。

且联合用药，左氧氟沙星可导致茶碱清除速度下降。

患者为77岁高龄，氨茶碱排泄减慢。

上述因素造成氨茶碱血浓度过高，出现中毒症状。

①停用含茶碱类药物。

②监测茶碱血药浓度。

③改用异丙托溴铵溶液0．5mg+沙丁胺醇溶液5mg+生理盐水2ml，用法：

每日2次，射流雾化吸入。

5慢性阻塞性肺疾病急性加重期β2受体阻滞剂的使用

5．1病史摘要

因反复咳嗽、咳痰5年，活动后气急2年，加重1周入院。

患者5年前开始出现反复咳嗽、

咳痰，冬春季节多见。

近2年活动后气促、喘息。

曾做肺功能：

吸人沙丁胺醇后，FEV1／FVC57％，FEVl

占预计值的64％。

最近1周咳嗽、咳痰、气喘加重，查体HR108次／分，律齐，未闻杂音。

R：

24次／分

，两肺散在干湿哕音。

5．2处方

①二羟丙茶碱注射液0．5g+5％葡萄糖注射液250ml，用法：

②异丙托溴铵溶液0．5mg+沙丁胺醇溶液5mg+生理盐水2ml，用法：

每日3次，射流雾化吸入。

③左氧氟沙星注射液0．5g，用法：

④氨溴索注射液30mg生理盐水100ml，用法：

⑤普萘洛尔lOmg×

每次lOmg，每日3次，口服。

5．3分析

该患者因心动过速而用普萘洛尔不妥。

普萘洛尔可阻滞支气管平滑肌B受体，使支气管平滑肌收缩或痉挛，

加重气喘。

而且该患者心动过速与慢性阻塞性肺病急性加重有关。

通过抗感染、扩张支气管和祛痰等治疗，

随着肺功能改善，心率也会相应减慢。

停用普萘洛尔。

6慢性阻塞性肺疾病急性加重期使用血管紧张素转换酶抑制剂的不良反应

6．1病史摘要

患者女，66岁。

反复咳嗽。

咳痰4年，冬春季节发作，应用祛痰止咳等药物多能缓解。

曾做肺功能I吸人沙

丁胺醇后，FEV1／FVC67％，FEV1占预计值的74％。

今年夏季咳嗽2个月，干咳无痰。

有高血压史。

诊

断：

6．2处方

①氨溴索片30mg×

②复方甲氧那明胶囊20粒，用法：

③头孢呋辛片0．25g×

每次0．5g，每日2次，口服。

l周后患者再次就诊，咳嗽无减轻。

6．3分析

追问病人，3个月前抗高血压药物调整为卡托普利每次25mg，每天3次。

卡托普利为血管紧张素转换酶抑

制剂（ACEI），除抑制血管紧张素转化酶外，还抑制缓激肽及其他参与炎症反应的肽类物质的分解，这些炎症

介质积聚后可刺激肺部的J感受器，通过无髓鞘的C型纤维将冲动传人中枢，从而引起干咳。

另外，ACEI还可引起气道反应性增高。

该患者目前干咳，与慢支发作时咳嗽、咳痰不同，发作季节在夏季，

且按慢性阻塞性肺病治疗无效，这些都提示本次发作并非慢性阻塞性肺病急性加重。

停用卡托普利，

降血压药调整为氨氯地平片每次5mg，每日1次口服。

对患者进行教育：

就诊时应告知医师伴发症及其治

疗药物。

7慢性阻塞性肺疾病急性加重期镇静剂的使用

7．1病史摘要

患者男，73岁。

反复咳嗽、咳痰20年，冬春季常见，近5年出现活动后气促。

吸入支气管扩张剂后，FEV1／FVC48％，FEV1占

预计值的52％。

1周前受凉后出现发热，体温38℃，咳嗽、咳痰加重，黄脓痰，伴气促、喘息，夜间睡眠差。

急诊血常规：

WBC10．35×

109／L，N0．885。

血气分析（吸氧2L／min）：

pH7．376，PaC0264mmHg，Pa0254mmHg。

胸部x线片示：

慢支伴双下肺感染。

急诊医生给予氧疗、抗生素、祛痰剂、平喘药治疗。

家属诉患者出现烦躁不安。

①慢性阻塞性肺病急性加重；

②呼吸衰竭。

7．2处方

地西泮注射液5mg，肌肉注射，即刻。

7．3分析

有严重肺功能不全的COPD患者，出现烦躁不安时，镇静药要慎用，因镇静剂可能抑制呼吸，促使肺性脑病的发生。

确实需要镇静药，必须在有呼吸保障和密切监护下进行。

该患者来院时已有通气衰竭，二氧化碳已经升高，此时再给予镇静药物必然加重呼吸衰竭。

停用镇静药，复查动脉血气，寻找引起烦躁不安的原因，如痰阻塞、缺氧加重、气胸、药物反应等。

8慢性阻塞性肺疾病急性加重期镇咳剂的使用

8．1病史摘要

患者女，64岁。

反复咳嗽、咳痰10年，冬春季常见，近2年出现活动后气促、喘息。

吸入支气管扩张剂后，FEV1／FVC56％，FEV1占预计值的58％。

l周来咳嗽、咳痰加重，黄脓痰，伴喘息。

查体两肺可闻及干湿哕音。

血常规：

WBC11．25×

109／L，N0．85。

血气分析（吸空气）：

pH7．376，PaC0244mmHg，Pd0267mmHg。

胸部X线示：

慢支伴感染。

慢性阻塞性肺病急性加重。

8．2处方

①复方甲氧那明胶囊40粒，用法：

②复方磷酸可待因糖浆120ml×

2瓶，用法：

每次lOml，每日3次，口服。

③头孢克洛分散片125mg×

24片，用法：

每次250mg，每日3次，口服。

④缓释茶碱片0．1g×

3天后患者复诊，诉咳嗽、气喘有所好转，但口干明显，痰黏不易咳出，且明显咽痛。

8．3分析

COPD患者由于感染、杯状细胞增生、黏液腺肥大导致气道分泌物增多，在并发感染时痰液黏稠，不易咳出，此时应选祛痰药，慎用镇咳药。

上述处方应用多个镇咳药。

其中复方磷酸可待因溶液组分为：

每1ml含磷酸可待因lmg、盐酸麻黄碱0．8mg、马来酸氯苯那敏0．2mg、氯化铵22mg；

复方甲氧那明胶囊含那可丁（7mg／粒）、氨茶碱（25mg／粒）、马来酸氯苯那敏（2mg／粒）、盐酸甲氧那明（12.5mg／粒）。

两者都含有止咳药可待因和那可丁，还都有抗组胺药氯苯那敏。

可待因能直接抑制延脑的咳嗽中枢，且能抑制呼吸道腺体分泌和纤毛运动。

那可丁属于外周性止咳药，使痰更不易咳出。

抗组胺药有中枢抑制作用和抗胆碱作用。

中枢抑制作用可导致嗜睡、疲劳、乏力等不良反应，抗胆碱作用可以导致口干、舌燥、痰黏不易咳出等。

患者按处方服药，相当于l天服了18mg氯苯那敏，属重复用药，使不良反应加重，因此导致痰不易咳出，口于、咽痛。

停用复方甲氧那明和复方磷酸可待因糖浆，改用：

盐酸氨溴索片30mg×

9慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸兴奋剂的使用

9．I病史摘要

患者女，84岁。

反复咳嗽、咳痰、喘息史30余年，每于秋冬寒冷季节好发。

当地医院诊断为“慢性支气管炎”。

吸入支气管扩张剂后，FEVl／FVC48％，FEV1占预计值的54％。

入院前10天起，咳嗽、咳痰加重，伴气急。

体检：

神志清，HR102次／分，律齐，未闻杂音。

RR30次／分，胸腹矛盾呼吸，两肺可闻及干湿哕音。

WBC17．4×

109／L，N0．834，RBC3．72×

1012／L，Hb1089／L。

血气分析（吸氧3L/min）：

pH7．28，PaC0278．1mmHg，Pa0248．7mmHg，胸片示慢支伴感染，两上肺陈旧性结核，两侧肋膈角变钝。

①慢性阻塞性肺疾病急性加重；

②II型呼吸衰竭。

9．2处方

①吸氧3L／min。

②尼可刹米5支+洛贝林5支+5％葡萄糖注射液250ml，静脉滴注维持。

③头孢他啶1．5g+生理盐水100ml，每日2次，静脉滴注。

④氨溴索注射液30mg+生理盐水100ml，每日2次，静脉滴注。

⑤二羟丙茶碱注射液0．5g+5％葡萄糖注射液250ml，每日2次，静脉滴注。

2天后气急症状加重伴嗜睡，复查血气分析（吸氧3L／min）：

pH7．217，PaC0295．4mmHg，Pa0245．0mmHg。

9．3分析

患者基础肺功能严重损害，由于肺部感染，痰液阻塞等因素使呼吸阻力增加，出现胸腹矛盾呼吸，提示呼吸肌疲劳，当务之急是减轻呼吸阻力，并且用辅助通气以减轻呼吸肌负荷。

呼吸兴奋剂可以兴奋呼吸中枢或外围化学感受器，增加呼吸驱动力，使潮气量及呼吸频率增加，通气量增加，但呼吸兴奋剂可增加氧耗量和二氧化碳产生量，且增加呼吸肌做功，可造成呼吸肌疲劳进一步加重，使病情恶化。

停用呼吸兴奋剂，经面罩机械通气治疗。

lO慢性阻塞性肺疾病伴原发性高血压

10．1病史摘要

反复咳嗽、咳痰、气促20余年，加重l周。

胸片显示两肺纹理增多紊乱。

去年肺功能检查示：

吸入沙

丁胺醇后FEV1／FvC58％，FEV1占预计值的62％。

患者有高血压病史3年，最高达170／110mmHg，平时口服珍

菊降压片早上2粒、中午l粒、晚上2粒，血压一般在130—140／90mmHg。

有吸烟史40多年，1盒／天。

否认其

他疾病史。

②原发性高血压。

10．2处方

继续原用高血压治疗药物，并作以下处理：

①复方磷酸可待因溶液180ml×

l瓶，用法：

每次10ml，每日3次，口服。

③左氧氟沙星片0．2g×

12片，用法：

每次O.2g，每日2次，口服。

用药3天后头胀痛，血压160／104mmHg。

10．3分析 

复方磷酸可待因溶液其组分为：

每1m1含磷酸可待因lmg、盐酸麻黄碱0．8mg、马来酸氯苯那敏0．2mg、氯化

铵（NH4CI）22mg。

麻黄碱对肾上腺素仅和B受体均有激动作用，可使皮肤、黏膜和内脏血管收缩，血流量减少；

冠脉

和脑血管扩张，血流量增加，心输出量增加，使血压升高。

复方

磷酸可待因溶液因含有麻黄碱，应慎用于高血压、心脏病人。

立刻停用复方磷酸可待因溶液。

1l慢性阻塞性肺疾病伴胃溃疡

11．1病史摘要

8年前开始出现反复咳嗽、咳痰，冬春季节多见，但一般症状较轻，应用祛痰止咳等药物多能缓解。

近2年伴有活动后气促。

吸入支气管扩张剂后，FEV1／FVC57％，FEV1占预计值的62％。

因咳嗽、

咳痰加重，伴胸闷l周入院。

查体：

两肺可闻及少许哮鸣音。

pH7．40，PaC0239mmHg，

Pa0282mmHg。

CT示右肺中叶及左肺下叶炎症。

吸烟史40年，每日1．5包，戒烟2年。

有十二指肠溃疡病史，

目前无发作。

①慢性阻塞性肺疾病伴感染；

②溃疡病。

11．2处方

①头孢呋辛1．5+生理盐水250ml，每日2次，静脉滴注。

②氨茶碱注射液0．5g+生理盐水250ml，每天2次，静脉滴注。

③甲泼尼龙琥珀酸钠注射液（40mg）+生理盐水100ml，每天1次，静脉滴注。

④氨溴索片30mg×

11．3分析

患者有十二指肠溃疡病史，而COPD合并感染处于应激状态，可导致应激性溃疡。

对于有十二指肠溃疡病史的患者

应当慎用氨茶碱和糖皮质激素。

如果应用，也宜联合应用质子泵抑制剂等药物如奥美拉唑。

停用氨茶碱和甲泼尼龙琥珀酸钠注射液静脉滴注。

射流雾化吸入沙丁胺醇溶液5mg+异丙托溴铵溶液0．5mg

+生理盐水2ml，每日3次。

12慢性阻塞性肺疾病伴气胸

12．1病史摘要 

患者男，72岁。

反复咳嗽、咳痰17年，痰多为白黏痰，一般秋冬季节多见。

活动后气急5年。

5年来，有多次因

COPD急性加重伴肺部感染人院。

肺功能检查示阻寒性通气障碍。

l天前，患者出现左侧胸痛、胸闷气喘、无痰干咳，

呼吸困难，至急诊就诊。

听诊：

呼吸急促，29次／分，左肺呼吸音低，双肺少量哮鸣音。

SaO：

（吸空气）：

73％。

动

脉血气（吸空气）：

pH7．32，PaC0263mmHg，Pa0253mmHg。

胸部CT示：

左胸膜腔内极低密度影，无肺纹理，左

肺压缩约20％。

①慢性阻塞性肺病；

②自发性气胸。

12．2处方

①吸氧（3L/min）。

②甲泼尼龙琥珀酸钠注射液（40mg）+NS100ml，每日1次，静脉滴注。

③异丙托溴铵溶液0．5mg+沙丁胺醇溶液5mg+生理盐水2ml，每日3次，射流雾化吸入。

④二羟丙茶碱注射液0．5m+5％葡萄糖溶液250ml，每日2次，静脉滴注。

⑤观察气胸动态变化。

12．3分析

经治医生认为20％的少量气胸不需要抽气或胸腔闭式引流，仅需要观察和保守治疗。

对于肺功能良好的患者这样处理

并无不当。

但是COPD患者的肺组织弹性降低，出现气胸时，肺的压缩不明显，即使胸膜腔内压较高，亦可能只出现

少量气胸，而此时已严重影响了肺的扩张，使得肺通气功能下降，气体分布不均。

且患者基础肺功能较差，稍有气胸

便会出现动脉血气严重恶化，甚至危及生命。

故应及时采取抽气或胸腔闭式引流，减轻胸膜腔的压力，使得肺通气、

换气功能得到改善，从而防止呼吸衰竭的恶化。

立即胸腔抽气减压。

13慢性阻塞性肺疾病伴肺结核

13．1病史摘要

患者男，74岁。

5年前开始反复咳嗽、咳痰，冬春两季多见。

经抗生素祛痰、平喘治疗一般2—3周缓解。

曾做肺功

能：

吸人支气管扩张剂后，FEVl／FVC48％，FEVl占预计值的54％。

今夏咳嗽、咳痰1个多月，伴低热37．5℃左

右，偶痰中带血，经治疗无好转。

两肺未闻及干湿哕音。

胸片：

两肺纹理粗乱，右上肺陈旧性病灶。

血白细胞

6．7×

109／L，N0．65。

吸烟史40年余，每日30支。

已戒烟3年。

20岁时患者有肺结核，已治愈。

13．2处方

②缓释茶碱片0．1g×

③头孢呋辛1．5g+5％葡萄糖溶液250ml，用法：

用药1周后患者咳嗽、咳痰无减轻。

13．3分析

COPD患者容易并发肺结核，或陈旧性肺结核的活动。

而COPD并发肺结核容易漏诊、误诊，因为肺结核引起的

咳嗽、咳痰症状容易归于COPD急性加重，乏力、食欲缺乏、盗汗、消瘦也常见于COPD患者。

即使做PPD试验，

由于COPD患者营养状况不良，也容易出现假阳性。

但该患者仍能找到几点与以往COPD发作不同的表现：

①夏季

发作；

②低热；

③痰血；

④按COPD治疗无好转；

⑤有肺结核病史。

痰涂片找抗酸杆菌：

结果阳性。

给予：

异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇联合抗结核治疗。

14慢性阻塞性肺疾病伴糖尿病

14．1病史摘要

患者女，68岁。

患者6年前开始反复咳嗽、咳痰，冬春季节多见。

吸入支气

管扩张剂后，FEV1／FVC54％，FEV1占预计值的64％。

3天前开始发热，体温38℃左右，伴咳嗽、咳痰，痰液

呈黄脓状，不易咳出，伴喘息。

体检两肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，右下肺少许湿哕音。

胸片提示：

慢支伴右下

肺感染。

白细胞12．5×

空腹血糖7．8mmol／L，血气分析（吸空气）：

pH7．47，

PaC0244mmHg，Pa0262mmHg。

有糖尿病史2年，每日服用二甲双胍、格列齐特。

无烟酒等不良嗜好。

②2型糖尿病。

14．2处方

①甲泼尼龙琥珀酸钠注射液（40mg）+生理盐水lOOml，每日1次，静脉注射。

②二羟丙茶碱注射液0．5g+生理盐水250ml，每日1次，静脉滴注。

③左氧氟沙星注射液0．5g，每日1次，静脉滴注。

④氨溴索注射液30mg+生理盐水lOOml，每日2次，静脉滴注。

⑤格列齐特40mg×

每次80mg，每日2次，口服。

⑥二甲双胍O．5g×

每次0．5g，每日3次，口服。

3天后患者咳嗽、咳痰、气喘症状有所好转，但复查空腹血糖18．4mmol／L。

14．3分析

伴有糖尿病的COPD患者的血糖控制非常重要。

在COPD稳定期，可以口服降血糖药物，急性加重期或伴发感染时

原则上应停用口服降血糖药物，改用静脉或皮下胰岛素注射。

糖皮质激素会导致血糖增高，应尽可能避免使用。

若应

用抗生素、祛痰剂、胆碱能受体阻滞剂、β2受体激动剂、茶碱类治疗，症状控制不佳时可考虑应用糖皮质激素，但

应密切随访血糖。

停用二甲双胍、格列齐特、甲泼尼松龙。

应用胰岛素治疗，密切监测血糖。

应用异丙托溴铵溶液+沙丁胺醇溶液

射流雾化吸入。

15慢性阻塞性肺疾病伴肺不张

15．1病史摘要

反复咳嗽、咳痰20年，痰多为白色黏痰。

活动后气促、乏力7年。

近5年出现消瘦，且每年至少有

2次因肺部感染、COPD急性加重住院。

半年前肺功能示：

吸人沙丁胺醇后FEVl／FVC为50％，FEV1为预计值的

52％。

2天前，患者受凉后咳嗽、咳痰症状加重，咳黄脓痰，痰黏不易咳出。

半天前，症状加重，呼吸困难、端坐呼

吸、咳嗽剧烈、口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安。

至急诊就诊。

体检发现：

右胸塌陷，右肺呼吸音减弱，呼吸36次／

分。

70％。

动脉血气（吸空气）：

pH7．33，PaC0275mmHg，Pa0242mmHg。

患者无其他基础疾

病，无药物及食物过敏史，有吸烟史30余年，l盒／天，已戒18年。

①慢性阻塞性肺病急性加重期；

②Ⅱ型呼衰。

15．2处方

①吸氧（3l/min）。

②经面罩BiPAP呼吸机无创机械通气。

③头孢他啶1．5g+生理盐水100ml，每日2次，静脉滴注。

④异丙托溴铵溶液0．5mg+沙丁胺醇溶液5mg+生理盐水2ml，每日3次，射流雾化吸入。

⑤甲泼尼龙琥珀酸钠注射液（40mg）+生理盐水20ml，每日1次，静脉推注。

15．3分析

患者咳黄脓痰，痰黏不易咳出，体检右胸塌陷，右肺呼吸音减弱，考虑可能痰栓堵塞，导致右肺不张。

因此即便给

予吸氧、支气管扩张剂、全身用激素等治疗，缺氧仍得不到缓解。

需气道湿化、稀释痰液、溶解痰栓，使痰咳出，

并用纤维支气管镜吸痰，使堵塞气道通畅，右肺复张。

胸部x线检查，显示右肺不张。

经雾化吸人盐酸氨溴

索溶液，并用纤维支气管镜吸出大量黏稠痰液，同时鼓励患者咳痰