连云港市医院评价标准与细则一级文档格式.docx
《连云港市医院评价标准与细则一级文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《连云港市医院评价标准与细则一级文档格式.docx（24页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
附件一：
基本设备
附件二：
急诊抢救室基本装备
附件三：
急诊抢救室药品
附件四：
患者对医院服务评价调查表及社会对医院服务评价调查表
连云港市医院评价标准与细则（一级医院）
项目
评价（评审）内容
标准分
评价（评审）方法
扣分标准
1、医院管理
120
1.1行政管理
35分
1.1.1实行院长负责制，院长是法人代表；
医院有工作目标和工作计划；
医院规章制度健全、并能落实。
8
查阅资料
有一项做不到扣3分，做不好酌情扣分。
1.1.2严格执行医疗卫生法律法规及规章制度。
查阅资料，现场查看
做不好酌情扣分。
1.1.3《执业许可证》有效，按诊疗科目执业。
9
做不到不得分。
1.1.4专业技术人员具备相应岗位执业资格，无超范围执业。
10
1.2财务管理
25分
设有财务机构或专职财会人员；
会计凭证、帐薄、报表符合会计制度；
建立会计档案和管理制度；
会计监督审计制度健全，严格遵守财经、物价纪律；
无乱收费。
25
有一项不合要求扣5分。
1.3设备管理
20分
1.3.1设备管理有专人或兼职人员；
有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度；
对重要设备建立档案。
有一项不合要求扣3分。
1.3.2基本设备齐全（见附表1），有与开展的诊疗科目相适应的设备。
缺一样扣1分。
1.4总务管理
一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度；
主动、及时为全院服务，保证水、电、被服、膳食供应
20
无制度不得分，其他酌情扣分。
；
各种设施及时维修。
1.5建筑管理
1.5.1医院建筑布局合理，外立面协调、美观；
5
现场查看
酌情扣分。
1.5.2院内道路布局合理、整洁，排水通畅；
路灯亮化满足夜间照明要求。
1.5.3医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑有改造计划；
不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。
使用危房不得分其，其它酌情扣分。
1.5.4每床建筑面积不少于45平方米。
2．医疗质量
170
2.1质管组织
20分
2.1.1有院领导分管医疗工作,有健全的医疗管理组织及相应的工作制度。
无分管领导扣3分，无管理组织扣3分，制度不全扣3分。
2.1.2有年度计划和总结，并有督查及实施情况记录。
无计划和总结扣5分，无督查记录扣5分。
2.2质管手段
98分
2.2.1有相应的医疗诊疗常规、操作规程和医疗质量考核标准。
医务人员能认真学习、掌握《病历书写规范》和《处方管理办法》等。
33
（门诊病历合格率≥90%，门诊处方合格率≥98%）
资料不全扣5分；
抽查门诊病历10-20份，合格率每下降1%扣2分；
抽查门诊处方100张，合格率每下降1%扣2分。
2.2.2有全院质量管理方案，有专（兼）职人员负责全院质量管理，逐级建立健全质量保证体系。
15
无方案、组织不全、无活动记录各扣5分。
有医疗质量、医疗安全和病案质量、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会，并有工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。
2.2.3加强门、急诊管理，执行首诊负责制。
门急诊日志登记完好。
未执行首诊负责制不得分，管理不到位酌情扣分。
2.2.4认真执行医疗质量管理核心制度，如：
首诊负责制度、各级医师查房制度、各种病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范及管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。
查阅资料，现场考核至少5名医务人员
有一人考核不合格扣3分。
2.2.5医务人员“三基”训练达标率100%。
（80分为合格）
考核医技各2-3人
有一人不合格扣4分。
2.3医疗安全
52分
2.3.1全体人员有医疗安全意识，高度重视医疗安全。
有医疗缺陷防范措施，建立医疗事故登记、报告制度。
医疗纠纷有专人负责；
医疗事故发生次数0。
能定期开展医疗安全教育（2次/年）。
16
未定期开展医疗安全教育扣5分；
发生二级以
上主要或完全责任事故不得分，其他事故一次扣5分。
2.3.2有全院性控制感染方案；
建立严格消毒隔离和传染病登记报告制度与无菌操作规定；
有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。
查阅资料，现场查看，考核医护各2人
无方案、制度各扣2分，有一人考核不合格扣3分。
2.3.3医疗废物按《医疗废物管理条例》及《医疗卫生机构医疗废物管理办法》实行分类收集管理，集中处置。
2.3.4有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的感染控制措施；
消毒供应室应达到《江苏省医院消毒供应中心（室）验收标准（试行）》的要求。
12
做不到各扣6分。
2.3.5有合理使用抗生素的管理方法并能实行。
6
无不得分，实行不好酌情扣分。
3.医疗技术
3.1临床科室
120分
3.1.1急诊医疗：
急诊室设备（见附表2）、药品（见附3）、人员组成符合要求，能24小时开诊，并能开展院前急救；
能对心衰、呼衰、肾衰、急性中毒和休克及其它一般急危重病人作出初步诊断和急救处理；
急诊抢救及转诊记录完好；
卫技人员能掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。
40
查阅急诊抢救登记本，现场查看并考核1-2名医护人员
急诊设备及药品缺一样扣1分；
急救能力（主要项目）达不到要求缺一项扣5分。
不能24小时开诊扣10分。
有一人考核不合格扣4分。
其它酌情扣分。
3.1.2内、儿科：
能对常见病，多发病作出正确诊断及处理；
对疑难病症进行恰当处理；
掌握传染病的诊治、消毒隔离技术和特殊转运。
（提供相应病历）
做不到酌情扣分。
3.1.3外科：
能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理；
对急腹症作出临床诊断和及时、正确的处理；
完成普外科丁类手术，甲等医院经批准开展部分丙类手术。
应开展的手术有一项不能开展扣2分；
其他酌情扣分。
3.1.4妇产科：
能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，根据母婴保健许可权限完成丁类手术（甲等医院经批准开展部分丙类手术），提供计划生育指导服务，掌握计划生育四项技术；
实行住院分娩，严格消毒接生；
具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。
3.1.5五官科：
能诊断和治疗常见病和部分急症；
开展防盲、防龋、防聋等初级保健工作。
应开展的项目有一项不能开展扣2分；
3.1.6中医科：
能辨证施治内、外、妇、儿的常见病；
开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。
3.2医技科室
50分
3.2.1放射科：
胃肠钡餐检查；
口服与静脉胆系造影；
一般透视、摄影。
应开展的项目有一项不能开展扣3分；
3.2.2医学检验科：
血液学常规检验；
ABO血型鉴定；
交叉配血试验；
凝血系列检查；
尿常规检验；
尿妊娠试验；
粪便常规检验；
必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定，血糖血脂测定，二氧化碳结合力，血清钾、钠测定，血清尿素及肌酐测定，血清氨酸氨基转氨酶（ALT、GPT）测定；
常见寄生虫病检查；
常见传染病的血清学检查（如：
肥达式反应）；
血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初筛、梅毒检查；
细菌学涂片检查；
应开展室内质量监控。
应开展的项目有一项不能开展扣1分；
3.2.3功能检查科：
心电图检查及正确诊断；
B型超声诊断、鉴别诊断检查。
应开展的项目有一项不能开展扣5分；
4.护理管理
80
4.1队伍管理
4.1.1护理工作实行护士长负责任；
护士长应具有中级以上职称。
达不到各扣5分。
4.1.2护士配置合理，实际开放床位与在岗护士比达1:
0.4。
达不到不得分。
4.2质量管理
60分
4.2.1护理工作有年计划，季安排，月重点，并能实行目标管理。
无不得分。
4.2.2熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程；
做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格（体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录）。
查阅资料，现场考核
（抽考3-5名护士）
有一人考核不合格扣3分，其他酌情扣分。
4.2.3护士能掌握患者的诊断、治疗、病情、心理、饮食、护理情况。
现场考核
4.2.4“三基”训练人人达标。
考核护士3-5人
5.信息管理
5.1统计管理
10分
要建立信息管理制度，配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准确地完成各种卫生统计报表，
无专人管理扣3分，报表不及时扣3分，其他酌情扣分。
对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。
5.2病案管理
建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，开展病案管理与统计工作，按国际疾病分类（ICD－10）进行管理，门诊病历、住院病历书写完整规范；
甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。
50
抽查上一年住院病历20份，在床病历5份
无专人管理扣3分，管理不到位扣3分，甲级率每下降1%扣2分，丙级病历一份扣5分。
5.3图书管理
8分
有图书管理制度，订有适量的医学图书期刊（至少应订有实用系列二种以上）。
5.4传染病管理
12分
掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度；
登记合格率≥95%，漏报率为0。
无制度扣4分，登记不合要求扣3分，漏报一例扣5分。
6.人才队伍
6.1人员结构
40分
6.1.1实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值，下同）与医院正式职工人数之比为：
1
∶1-1.4。
6.1.2卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%，非卫生技术人员不得从事医疗、医技和护理等诊疗活动。
人员比达不到扣5分，发现一例非卫生技术人员从事医疗、医技和护理等诊疗活动扣10分。
6.1.3至少有1名副主任医师，2名主治医师，5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员，随着床位数的增加，人员资质和数目应该匹配。
达不到每项扣3分。
6.2人员培训
有进修培训计划并能实施。
无计划不得分，有执行不好扣5分。
7.医院环境
重视院内绿化，有与医院占地相适应的绿化面积（30%）。
重视医院清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。
门诊、病房等医疗区禁止吸烟。
对污物、污水进行无害化处理，并符合卫生学标准。
院内车辆有专人管理，停放有序。
绿化面积不达标扣6分；
卫生脏乱差无专人负责扣10分；
诊室及病区发现一人抽烟扣2分，如为医务人员抽烟扣5分；
无污水处理设施扣15分；
车辆无专人管理，停放混乱扣6分。
8医院安全
8.1组织与制度
30分
8.1.1有安全管理组织，有院领导分管，并有专人或兼职人员具体负责。
有医院安全保卫管理制度；
无组织、无制度各扣5分。
8.1.2制订平时和紧急情况下的安全管理方案或应急预案，定期检查并演练。
无预案不得分；
有预案未演练扣10分。
8.2应急措施
8.2.1有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。
8.2.2配备必要的消防设备。
8.2.3照明系统发生意外情况时，有安全的替代光源，保证应急的需要。
8.3毒麻药品管理
有剧毒、麻醉、精神药品管理组织，管理制度；
有专人负责；
有防盗设施；
使用专用处方；
医师及药剂人员培训合格证有效；
处方及空安瓿回收登记符合规范；
有一项做不到扣4分。
严格执行相关规定及制度。
9.医疗服务与医德医风
9.1医疗服务
70分
9.1.1医院标牌导示规范、醒目；
诊疗及检查流程便捷、合理；
常规检查报告单发放及时（＜30分）。
标牌导示不清不规范扣4分；
诊疗及检查流程不合理扣6分；
常规检查报告单发放不及时扣5分。
9.1.2输液室有冷暖设施；
诊室、治疗室有良好的私秘环境。
9.1.3各种诊疗性操作前履行告知义务，尊重患者知情权、选择权。
（各种同意书、入院时知情告知书、住院期间医患沟通备忘录）
9.1.4方便患者就医,设立便民措施、如候诊椅、开水等;
门诊病人对门诊服务工作的满意度≥85％。
发放调查表
无便民措施不得分。
满意度小于80％不得分。
9.1.5佩卡上岗、着装整治、服务热情、态度良好、有问必答、文明用语。
9.2医德医风
9.2．1制定有关思想工作和医德医风建设的计划，并组织实施。
9.2．2认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，坚持开展岗位前教育制度。
9.2.3有健全的廉洁行医措施、防治商业贿赂长效机制。
9.2.4医疗服务不得与个人收入挂钩。
9.2.5建立健全群众监督制度。
有意见箱（簿）及举报电话；
患者、社区对医院的满意度≥85%。
18
无制度、意见箱（簿）及举报电话扣10分；
10.统计指标
90
1、入院诊断与出院诊断符合率≥90％。
3
每下降1%扣1分。
2、术前诊断与术后诊断符合率≥90％。
3、病床使用率≥85-93％。
每增减1%扣1分。
4、平均住院日≤12天。
每增加1天扣1分。
5、门诊处方书写合格率≥98％。
4
现场抽查
6、门诊病历书写合格率≥90％。
7、住院病历书写合格率≥100％。
甲级、乙级为合格
8、病房危重病人抢救成功率≥85％。
9、急诊危重病人抢救成功率≥80％。
10、甲级X光片率≥30％。
11、B超检查阳性率≥30%。
12、孕产妇死亡及出生缺陷报告率100%。
查阅资料，走访
漏报一例不得分。
13、新生儿乙肝疫苗接种率100％。
14、法定传染病漏报率０。
15、院内感染率≤10%。
每增加1%扣1分。
16、常规器械消毒灭菌合格率100%。
17、成分输血率≥80％。
18、无菌手术切口感染率≤1%。
19、护理技术操作合格率100%。
考核
20、护理五种表格书写合格率≥85%。
21、基础护理合格率100%。
22、一级护理合格率≥80%。
23、急救物品完好率100%。
有1设备性能不好扣1分。
24、卫生技术人员三基考核合格率100%。
考核医技护6-10人
25、医疗责任事故发生次数０。
评价周期内发生责任事故不得分
26、完成指令性任务100％。
询问及查阅资料
27、病案首页主要诊断选择正确率100%。
附表一：
心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏水、净化过滤系统等。
附表二：
洗胃机、心电图机、除颤器、心电监护仪、吸引器、氧气筒、抢救车、气管切开包、腰穿包、胸穿包、导尿包、静脉切开包、拆线缝合包。
附表三：
1、盐酸肾上腺素5支，2、利多卡因5支，3、可拉明5支，4、洛贝林5支，5、西米替丁5支，6、多巴胺5支，7、地塞米松5支，8、阿拉明5支，9西地兰5支，10、速尿5支，11、阿托品10支，12、654-25支，13、止血敏5支，14，立止血2支，15、复方冬眠灵3支，16、安定5支，17、解磷定10支，18、纳络酮5支，19、硝酸甘油5支，20、利血平5支，21、鲁米那5支，22、氨茶碱5支，23、美兰5支，24、酚妥拉明5支，25、50%GS5支，26、10%GS2-5瓶，27、5%GS2-5瓶，28、5%GNS2-5瓶，29、10%氯化钠5支，30、10%氯酸钾5支，31、5%碳酸氢纳（250ml）2瓶，32、20%甘露醇2瓶，33、低分子右旋糖酐2瓶，34、0.9%氯化钠2-5瓶，35、复方氯化钠2-5瓶。
附表四：
“患者对医院服务评价调查表”及“社会对医院服务评价调查表”同二级综合医院。
.
升级会员 