三级医院评审护理检查要点Word下载.docx
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查看人事科和护理部资料，随机询问护士长和护士各1名
未实施或全部不知；
两人以上知道；
两人以上知道，并实施；
3分：
三人及以上知道，并落实。
（5）护士长以上人员接受管理培训，有外出学习培训记录。
查看相关资料，管理者外出学习培训率每年至少达30%以上
抽查护理部所有护士长及以上管理人员外出学习记录（学分证）
无外出学习记录；
培训率小于10%；
培训率小于20%；
培训率30%以上。
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护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程完善。
（1）各级各类护理人员岗位职责明确，各项护理制度、规程、常规、应急预案齐全。
查看相关资料，随机询问各级各类护理人员
抽查护理部是否有符合医院实际情况的制度、职责、规程等资料，随机询问3名不同科室护理人员岗位职责。
无制度、职责、规程等资料；
资料齐全，仅一人知晓；
资料齐全，两人知晓；
制度齐全、规范，三人均知晓。
（2）适时修订护理制度并有修订时间标识。
检查护理部制度是否有时间标识，询问护理部人员
制度无时间标识；
有时间标识，但制度陈旧；
部分制度有时间标识；
所有制度均有时间标识，制度能根据情况及时修订
（3）定期开展护理管理制度的培训，有记录。
查看护理部和科室培训记录，随机询问3名护士
无任何培训记录，或有培训但护士均不知晓；
护理部和科室有培训记录；
1名护士知晓；
护理部和科室有培训记录，2名护士知晓；
护理部和科室培训记录齐全，3名护士均知晓。
★（4）各级护理管理者对护理工作制度的落实有监督、考核、评价，并有记录。
查看护理部和护士长对制度的督促检查考核记录，是否有改进措施和效果评价；
随机询问3名护士对制度的知晓情况
无检查记录，或护士均不知晓；
有检查记录，2名以上护士知晓；
有检查记录和改进措施，2名护士知晓；
有检查记录和改进措施，3名护士均知晓。
★（5）建立健全护理管理会议制度，对存在的问题有分析、反馈及处理意见。
查看护理部会议记录，询问3名护士长
无制度，或有制度，但无会议记录，护士长不知晓；
有制度，有会议记录，但无解决问题记录，1名护士长知晓；
有制度，有会议记录，对存在问题有分析、反馈和处理意见，2名护士长知晓；
制度健全，有会议记录，对存在问题有分析、反馈和处理意见，3名护士长均知晓
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实行护理目标管理责任制。
（1）护理部结合医院实际情况制定切实可行的目标管理方案。
查看护理部是否有目标管理计划或方案，并有实施记录，是否对考核结果进行改进的记录，随机询问护理部人员1名
无方案，或有方案，但无实施记录；
有计划或方案，有实施记录，但无考核评价记录；
有计划或方案，有实施、考核和评价记录；
有计划或方案，有实施、考核评价反馈记录，并有改进措施和效果评价，或有质量改进项目。
（2）在实施方案过程中，各级护理管理部门根据职责分工，确定完成时间与要求。
（3）按目标与要求进行考核与评价。
★（4）对考核结果进行反馈并进行持续质量改进（使用合适的管理工具）。
（二）护理人力资源管理
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有明确的护士管理规定和岗位培训计划
（1）对护士实施分级管理。
查看护理部是否有护士分级管理的方案，并有实施记录，随机询问护士长、护士各1名对分级管理的知晓度。
无方案，或有方案但未实施，护士长或护士均不知晓；
有方案，已实施，1人知晓；
有方案，已实施，但无护士评价记录，护士长、护士均知晓；
有方案并实施，有护士评价记录，护士长、护士均知晓。
（2）建立护理专业技术人员岗前培训，建立专科护士培养计划与师资培养计划。
查看新护士岗前培训记录，查看护理部是否有专科护士培养计划，是否有人员参加专科护士培训，如为专科护士培养基地的医院必须有师资培养计划。
随机询问新护士3名、护士长1名和专科护士1名。
无任何相应的计划，或有计划，但无培训记录，或护士均不知晓；
有计划，有培训记录，1人知晓；
有计划，有培训记录，2人知晓；
有计划，有培训记录，3人以上知晓。
（3）有中级职称以上护士外出学习计划及实施记录，每年应至少有1/3以上参加过一类学分护理及相关继续教育
查看相关资料，随机询问相关人员。
查看护理部培训计划，是否有中级职称以上护士学习安排，查看外出学习记录（一类学分学分证），随机询问3名中级职称以上护士。
有计划；
但无外出学习记录；
有计划，一类学分获得率小于1/5；
有计划，一类学分获得率小于1/4；
有计划，一类学分获得率大于1/3。
（4）定期评估各级护理人员的资质，建立护理人员专业技术档案，有记录。
查看护理人员专业技术档案是否齐全，是否有护士长对护士定期评价的记录。
随机询问护士3名。
无档案，护士不知晓；
有档案，有评价记录，护士不知晓；
有档案，有评价记录，2名护士知晓；
档案齐全，有评价记录，护士均知晓。
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护理单元护士配置合理，有紧急状态下护理人力资源调整预案。
（1）护理单元的护士人力根据卫生部要求，结合实际工作量配置。
查看人事科、护理部相关资料
查看人事科和护理部有关各科室护理人员配置情况
人力配置严重不足（三甲医院全院≤1:
0.5、病房平均≤1:
0.3，三乙全院≤1:
0.45、病房平均≤1:
0.28，二甲全院≤1:
0.40、病房平均≤1:
0.25）；
人力配置略有不足；
重点部门人力配置符合要求；
所有人力配置符合卫生部要求。
（2）护理部有可操作性的紧急人力资源调配预案，对调配方案中的预备人员有相应的技能培训。
查看护理部是否有预案和培训记录，随机询问预备人员3名
无预案，无培训记录，或人员不知晓；
有预案，有培训记录，但人员不知晓；
有预案，有培训，2名护士知晓；
有预案，有培训记录，护士全部知晓。
（3）各护理单元根据工作量变化实施弹性排班。
夜班、中午班、节假日护理人员配备合理。
查看病区护士排班本
抽查3个临床科室的排班本，人员配备是否合理。
人员配备严重不足，不能满足临床需要；
人员配备不足，但能实施弹性排班，基本满足需要；
人员配备基本合理，有弹性排班；
人员配备合理，能满足临床需要。
（4）实行护理人员同工同酬。
查看人事科相关资料，询问若干名合同护士
查看人事科关于非正式编制护士的工资、奖金、福利、医保、公积金、培训、晋升晋级等待遇是否与同级别的编内护士相同，随机询问3名非正式编制护士。
所有待遇均与编内护士不同；
3项以上待遇相同；
5项以上待遇相同；
所有待遇均与编内护士相同。
（三）临床护理管理
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根据分级护理的原则和要求，实施护理措施。
（1）建立分级护理制度。
查看护理部是否有分级护理制度，随机询问护士3名对制度的知晓度
无制度或全部不知；
有制度，1人知道；
有制度，2人知道；
有制度，3人及以上知道。
（2）患者的护理级别与病情相符，并有相应的级别标识。
实地查看
查看三名患者护理级别是否与病情相符，并符合相应的级别标识。
级别与病情全部不符；
1人级别与病情、标识符合或2人级别与病情符合、标识有不符；
2分：
2人级别与病情、标识符合或3人级别与病情符合、标识有不符；
3人级别与病情、标识符合
（3）护士掌握所管患者的护理级别及相应的护理内容。
实地查看，询问护士
询问1名护士所管患者的护理级别及相应的护理内容。
级别均不符、护理内容不清；
1人级别符合，护理内容知晓40%；
2人级别符合，护理内容知晓60%；
级别均符合，护理内容知晓90%以上。
（4）护士对各级别患者进行评估，并按要求落实相应的护理措施
实地查看，随机询问相关人员
抽查三名患者，查看护士是否对患者进行评估，并落实相应护理措施。
均无评估，护理措施不落实；
评估内容不全、护理措施落实40%；
评估内容不全，护理措施落实60%；
评估全面，护理措施落实90%以上。
★（5）护理管理部门对分级护理工作进行指导、检查、反馈和持续改进，并有相应记录。
抽查护理部或护士长资料，随机检查三个病区
三个病区均无检查记录；
有检查记录，1个病区有检查记录；
二个病区有检查记录，对存在问题有分析、整改和评价；
三个病区有检查记录，对存在问题有有分析、整改和评价，体现持续改进
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有危重患者护理常规，实施安全的护理操作，记录规范。
（1）有危重患者护理常规，并按常规为患者实施护理。
实地查看，查看相关资料，询问患者、护士
实地查看三个科室是否有危重患者护理常规，患者措施落实情况
均无常规，措施未落实；
有常规，措施落实率40%；
有常规，护理措施落实率70%3分：
有常规，护理措施落实到位。
（2）护理人员掌握所管危重患者的病情，及时、客观填写危重患者护理记录。
查看护理记录，询问患者、分管护士
随机抽查3份危重患者护理记录（ICU1份，病房2份），询问3名护士所管患者病情
护理记录不及时、不客观3处及以上，或询问三名护士病情均不清或不符。
病情掌握1/3，护理记录不及时或不客观2处及以下：
病情掌握2/3，护理记录不及时或不客观1处；
病情掌握90%以上，护理记录及时、客观。
（3）有完善的交接制度并严格执行。
查看3个科室有无交接制度及交接情况（其中实地查看早交接班1次）。
无制度、无交接；
有制度、无交接；
有制度、有交接但内容不完整；
有制度、有交接，交接内容完整。
（4）对行动受限的危重患者有评估和安全防范措施。
实地查看，查阅相关资料，询问护士、患者
查看三名危重患者安全防范措施是否落实，有无相应记录。
措施不落实，无评估与防范措施记录，护士对评估与措施内容不清；
措施落实1/3，评估与防范措施记录不全；
措施落实2/3，评估内容与防范措施记录欠全；
措施落实到位，相应记录完整
（5）病情危重患者转运时有医护人员陪同，并有交接记录。
实地查看，查阅护理记录，询问护士、患者
实地查看危重患者转运时有无医护人员陪同，有无交接记录，询问护士交接内容。
无陪同及交接记录；
有陪同无交接记录或无陪同有出入科记录；
有陪同及交接记录，护士交接内容不全；
有陪同及交接记录，护士交接内容全面
（6）有创护理操作实施风险告知（如PICC等）。
查看3名实施有创护理操作患者有无风险告知的相关记录，询问患者或家属、护士是否知晓相应内容。
无风险告知的相关记录，患者或家属不知情；
有相关记录，患者或家属对告知内容略有了解；
有相关记录，患者或家属对告知内容了解不全面；
有相关记录，患者或家属、护士知晓告知内容。
（7）对危重患者护理质量进行专项评价。
查阅相关资料，询问相关人员
查看科室有无危重患者护理质量专项评价
三个科室无危重患者护理质量专项评价内容；
一个科室有危重患者护理质量专项评价；
二个科室有危重患者护理质量专项评价，对存在问题有分析与整改；
三个科室均有定期对危重患者进行护理质量专项评价，对存在问题有分析、整改、评价。
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遵医嘱为患者提供用药和输血治疗服务。
（1）有护理单元药品管理制度。
查看相关资料
抽查科室护理单元药品管理制度及落实情况。
无护理单元药品管理制度；
有护理单元药品管理制度，未按制度落实；
有护理单元药品管理制度，制度落实不到位3分：
有护理单元药品管理制度，制度落实率90%以上
（2）有用药、治疗操作规程及各环节的查对制度，并认真执行。
实地查看，查阅相关资料，询问护士、病人
查看科室有无用药、治疗操作规程及各环节的查对制度，询问相关内容并实地查看护士执行情况，询问3名病人相关情况
无规程、无查对制度；
1分：
有规程及查对制度，护士知晓及执行率30%；
有规程及查对制度，护士知晓及执行率60%；
有规程及查对制度，护士知晓及执行率90%以上。
（3）护士遵医嘱正确给药，掌握观察要点、不良反应及意外情况的处理。
查看护士是否按医嘱正确给药，询问3名护士本专科重点药物观察要点、不良反应及意外情况的处理，询问3名病人相关情况。
未实施正确给药；
按医嘱正确给药，护士对药物观察要点、不良反应及意外情况的处理知晓率30%；
按医嘱正确给药，有重点药物观察制度，护士对药物观察要点、不良反应及意外情况的处理知晓60%；
按医嘱正确给药，有重点药物观察制度，护士对药物观察要点、不良反应及意外情况的处理知晓90%以上。
（4）知晓输血操作规程，并严格执行。
实地查看，查阅相关资料，询问护士
查看护士是否按输血操作规程执行，科室有无输血操作规程，询问3名护士是否知晓，询问近日输血病人3名了解护士执行情况
科室无输血操作规程，未按输血操作规程执行；
有输血操作规程，未按规程执行，询问护士1人知晓；
有输血操作规程，部分按规程执行，询问护士2名知晓；
有输血操作规程，并严格按规程执行，询问护士均知晓
（5）按照规范进行输血过程的观察，制定输血反应的处理预案。
实地查看，查阅相关资料及护理记录，询问护士
查看护士是否按规范进行输血过程的观察及护理记录；
科室有无输血反应的处理预案，询问3名护士是否知晓
未按规范进行输血过程的观察，输血反应无护理记录，科室无输血反应的处理预案；
未按规范进行输血过程的观察，输血反应无护理记录，有输血反应的处理预案；
有输血过程的观察，输血反应有护理记录，有输血反应的处理预案，询问护士2名知晓；
按规范进行输血过程观察，输血反应有护理记录，有输血反应的处理预案，询问护士均知晓。
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保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
（1）仪器设备有自查及相关部门检查记录。
实地查看，查阅相关资料
抽查三个科室仪器设备有无自查及相关部门检查记录
无自查及相关部门检查记录；
1/3科室有自查无相关部门检查记录；
2/3科室有自查及相关部门检查记录；
科室均有自查及相关部门检查记录
★
（2）有仪器设备使用培训，护士能熟练、正确操作本科急救仪器。
实地查看，查阅相关资料，考核2名护士
查看科室有无仪器设备使用培训及记录，考核不同科室2名护士能否熟练、正确操作本科急救仪器
无仪器设备使用培训及记录，考核2名护士未能正确操作本科急救仪器；
有培训及考核记录，护士未能正确操作本科急救仪器；
有培训及考核记录，护士操作本科急救仪器不够熟练，对考核结果有分析、改进措施，护士能基本正确操作本科急救仪器；
有培训考核记录，并有分析、改进措施，护士能熟练正确操作本科急救仪器
（3）急救物品齐全，处于应急备用状态。
如仪器性能不良应有警示标识。
查看科室急救物品是否齐全并处于应急备用状态。
仪器性能不良有无警示标识。
急救物品不全或未处于应急备用状态；
科室急救物品齐全但未处于应急备用状态；
科室急救物品齐全并处于应急备用状态，仪器性能不良无警示标识；
科室急救物品齐全并处于应急备用状态，仪器性能不良有警示标识。
（4）有仪器设备、抢救物品管理规定，并认真执行。
查阅相关资料，询问护士
查看科室有无仪器设备、抢救物品管理规定及执行情况
科室无仪器设备、抢救物品管理规定；
科室有管理规定，但未落实；
有管理规定并按规定执行；
有管理规定并按规定执行。
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提供心理和健康指导
（1）病区有健康教育相关内容资料。
检查病区有无健康教育相关内容资料，询问护士对健康教育内容知晓情况
无相关健康教育内容资料；
健康教育相关内容资料不全，护士不清；
健康教育相关内容资料较全，护士了解；
健康教育相关内容资料全，护士知晓。
（3）对患者及照顾者进行相应的健康指导。
实地查看，查看患者及照顾者
抽查3位患者或照顾者，护士是否进行健康指导
未实施或患者及照顾者全部不知；
有实施但患者及照顾者1人知道；
患者及照顾者2人知道；
患者及照顾者均知道。
（四）护理质量与安全管理
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有护理质量（安全）管理组织，职责明确。
（1）成立院科两级护理质量管理组织，职责明确。
查看护理部、科室层面是否有护理质量管理组织，询问护理部人员或护士长、护士各1名，是否了解相应的职责。
无管理组织，或无人知晓；
有管理组织，但仅1人知晓；
有管理组织，2人以上知晓；
有管理组织，均知晓职责。
（2）两级护理质量管理组织每年制定工作计划，实行质量目标管理。
查看两级质量管理组织是否有年度计划并实施，询问护理部人员、护士长、护士各1名，是否了解计划实施情况。
无计划，或有计划，但未实施，或无人知晓；
有计划，部分实施，1人知晓；
有计划有实施，2人以上知晓；
有计划有实施，3人以上知晓
★（3）护理质量管理组织定期召开会议，针对本部门的质量现状进行分析、反馈、整改、组织落实并有记录。
查看护理部和科室质量管理组织会议记录，至少每季1次，是否对质量进行分析、反馈和整改，询问护理部人员、护士长和护士各1名
无会议记录；
有会议记录，无分析、反馈和改进；
有会议记录，有分析、反馈和改进但不完善；
有会议记录，有分析反馈和改进。
229
有护理质量控制的流程，有可追溯机制。
（1）有基础护理、专科护理质量检查标准。
查看护理部是否有符合实际情况的基础护理和专科护理检查标准，询问护理部人员、护士长、护士各1名，是否了解相关标准
无标准，无人知晓；
有标准，但不完善或陈旧，1人知晓；
有标准，符合实际，2人知晓；
有完善的标准，人员全部知晓。
（2）按照卫生部“单病种质量监控指标”的要求，制定质量控制标准。
查看单病种管理是否有护理质量控制标准，询问3名护理人员的知晓度。
有标准，1人知晓；
有标准，2人知道；
有标准，3人知道
★（3）有护理缺陷管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮、给药错误、意外事件等。
查看护理部是否有各类护理缺陷的管理制度，并有案例记录。
无制度；
制度不齐全或不完善；
有制度，部分落实或有案例没分析；
有制度，并落实，如有案例，则有分析和改进措施。
★（4）基础护理、专科护理工作落实到位，并有考核和记录。
抽查3名危重患者、3名普通患者的基础护理和专科护理，是否落实到位；
查看护理部、护士长是否有基础护理和专科护理的检查记录；
询问3名护士长是如何进行检查和改进的。
落实不到位，无检查考核记录，护士长不知晓；
基本落实到位，有检查记录，1人知晓；
落实到位，有检查记录，2人知晓；
全部落实到位，有检查记录，并有改进措施和效果评价，护士长均知晓。
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有护理质量标准的效果评价，能够使用质量管理工具开展护理质量管理工作。
★
（1）定期与不定期对护理质量进行考核，有结果分析、评价、反馈并记录。
查看护理部是否有护理质量检查考核资料，是否有分析、反馈及改进记录，询问护理部人员。
无检查考核记录；
有检查考核记录，但无分析反馈；
有检查考核记录，有分析、反馈，但无改进措施；
有检查考核记录，有分析、反馈及改进措施。
★
（2）有护理质量考核标准修订记录，体现护理质量持续改进。
查看护理部是否有护理质量考核标准修订记录，询问护理部人员。
无任何修订记录，标准陈旧；
有修订记录，标准已在3年以上；
有修订记录，标准已在2年以上；
有修订记录，每年更新，体现持续改进。
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