三级医院评审护理检查要点Word下载.docx
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查看人事科和护理部资料,随机询问护士长和护士各1名
未实施或全部不知;
两人以上知道;
两人以上知道,并实施;
3分:
三人及以上知道,并落实。
(5)护士长以上人员接受管理培训,有外出学习培训记录。
查看相关资料,管理者外出学习培训率每年至少达30%以上
抽查护理部所有护士长及以上管理人员外出学习记录(学分证)
无外出学习记录;
培训率小于10%;
培训率小于20%;
培训率30%以上。
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护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程完善。
(1)各级各类护理人员岗位职责明确,各项护理制度、规程、常规、应急预案齐全。
查看相关资料,随机询问各级各类护理人员
抽查护理部是否有符合医院实际情况的制度、职责、规程等资料,随机询问3名不同科室护理人员岗位职责。
无制度、职责、规程等资料;
资料齐全,仅一人知晓;
资料齐全,两人知晓;
制度齐全、规范,三人均知晓。
(2)适时修订护理制度并有修订时间标识。
检查护理部制度是否有时间标识,询问护理部人员
制度无时间标识;
有时间标识,但制度陈旧;
部分制度有时间标识;
所有制度均有时间标识,制度能根据情况及时修订
(3)定期开展护理管理制度的培训,有记录。
查看护理部和科室培训记录,随机询问3名护士
无任何培训记录,或有培训但护士均不知晓;
护理部和科室有培训记录;
1名护士知晓;
护理部和科室有培训记录,2名护士知晓;
护理部和科室培训记录齐全,3名护士均知晓。
★(4)各级护理管理者对护理工作制度的落实有监督、考核、评价,并有记录。
查看护理部和护士长对制度的督促检查考核记录,是否有改进措施和效果评价;
随机询问3名护士对制度的知晓情况
无检查记录,或护士均不知晓;
有检查记录,2名以上护士知晓;
有检查记录和改进措施,2名护士知晓;
有检查记录和改进措施,3名护士均知晓。
★(5)建立健全护理管理会议制度,对存在的问题有分析、反馈及处理意见。
查看护理部会议记录,询问3名护士长
无制度,或有制度,但无会议记录,护士长不知晓;
有制度,有会议记录,但无解决问题记录,1名护士长知晓;
有制度,有会议记录,对存在问题有分析、反馈和处理意见,2名护士长知晓;
制度健全,有会议记录,对存在问题有分析、反馈和处理意见,3名护士长均知晓
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实行护理目标管理责任制。
(1)护理部结合医院实际情况制定切实可行的目标管理方案。
查看护理部是否有目标管理计划或方案,并有实施记录,是否对考核结果进行改进的记录,随机询问护理部人员1名
无方案,或有方案,但无实施记录;
有计划或方案,有实施记录,但无考核评价记录;
有计划或方案,有实施、考核和评价记录;
有计划或方案,有实施、考核评价反馈记录,并有改进措施和效果评价,或有质量改进项目。
(2)在实施方案过程中,各级护理管理部门根据职责分工,确定完成时间与要求。
(3)按目标与要求进行考核与评价。
★(4)对考核结果进行反馈并进行持续质量改进(使用合适的管理工具)。
(二)护理人力资源管理
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有明确的护士管理规定和岗位培训计划
(1)对护士实施分级管理。
查看护理部是否有护士分级管理的方案,并有实施记录,随机询问护士长、护士各1名对分级管理的知晓度。
无方案,或有方案但未实施,护士长或护士均不知晓;
有方案,已实施,1人知晓;
有方案,已实施,但无护士评价记录,护士长、护士均知晓;
有方案并实施,有护士评价记录,护士长、护士均知晓。
(2)建立护理专业技术人员岗前培训,建立专科护士培养计划与师资培养计划。
查看新护士岗前培训记录,查看护理部是否有专科护士培养计划,是否有人员参加专科护士培训,如为专科护士培养基地的医院必须有师资培养计划。
随机询问新护士3名、护士长1名和专科护士1名。
无任何相应的计划,或有计划,但无培训记录,或护士均不知晓;
有计划,有培训记录,1人知晓;
有计划,有培训记录,2人知晓;
有计划,有培训记录,3人以上知晓。
(3)有中级职称以上护士外出学习计划及实施记录,每年应至少有1/3以上参加过一类学分护理及相关继续教育
查看相关资料,随机询问相关人员。
查看护理部培训计划,是否有中级职称以上护士学习安排,查看外出学习记录(一类学分学分证),随机询问3名中级职称以上护士。
有计划;
但无外出学习记录;
有计划,一类学分获得率小于1/5;
有计划,一类学分获得率小于1/4;
有计划,一类学分获得率大于1/3。
(4)定期评估各级护理人员的资质,建立护理人员专业技术档案,有记录。
查看护理人员专业技术档案是否齐全,是否有护士长对护士定期评价的记录。
随机询问护士3名。
无档案,护士不知晓;
有档案,有评价记录,护士不知晓;
有档案,有评价记录,2名护士知晓;
档案齐全,有评价记录,护士均知晓。
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护理单元护士配置合理,有紧急状态下护理人力资源调整预案。
(1)护理单元的护士人力根据卫生部要求,结合实际工作量配置。
查看人事科、护理部相关资料
查看人事科和护理部有关各科室护理人员配置情况
人力配置严重不足(三甲医院全院≤1:
0.5、病房平均≤1:
0.3,三乙全院≤1:
0.45、病房平均≤1:
0.28,二甲全院≤1:
0.40、病房平均≤1:
0.25);
人力配置略有不足;
重点部门人力配置符合要求;
所有人力配置符合卫生部要求。
(2)护理部有可操作性的紧急人力资源调配预案,对调配方案中的预备人员有相应的技能培训。
查看护理部是否有预案和培训记录,随机询问预备人员3名
无预案,无培训记录,或人员不知晓;
有预案,有培训记录,但人员不知晓;
有预案,有培训,2名护士知晓;
有预案,有培训记录,护士全部知晓。
(3)各护理单元根据工作量变化实施弹性排班。
夜班、中午班、节假日护理人员配备合理。
查看病区护士排班本
抽查3个临床科室的排班本,人员配备是否合理。
人员配备严重不足,不能满足临床需要;
人员配备不足,但能实施弹性排班,基本满足需要;
人员配备基本合理,有弹性排班;
人员配备合理,能满足临床需要。
(4)实行护理人员同工同酬。
查看人事科相关资料,询问若干名合同护士
查看人事科关于非正式编制护士的工资、奖金、福利、医保、公积金、培训、晋升晋级等待遇是否与同级别的编内护士相同,随机询问3名非正式编制护士。
所有待遇均与编内护士不同;
3项以上待遇相同;
5项以上待遇相同;
所有待遇均与编内护士相同。
(三)临床护理管理
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根据分级护理的原则和要求,实施护理措施。
(1)建立分级护理制度。
查看护理部是否有分级护理制度,随机询问护士3名对制度的知晓度
无制度或全部不知;
有制度,1人知道;
有制度,2人知道;
有制度,3人及以上知道。
(2)患者的护理级别与病情相符,并有相应的级别标识。
实地查看
查看三名患者护理级别是否与病情相符,并符合相应的级别标识。
级别与病情全部不符;
1人级别与病情、标识符合或2人级别与病情符合、标识有不符;
2分:
2人级别与病情、标识符合或3人级别与病情符合、标识有不符;
3人级别与病情、标识符合
(3)护士掌握所管患者的护理级别及相应的护理内容。
实地查看,询问护士
询问1名护士所管患者的护理级别及相应的护理内容。
级别均不符、护理内容不清;
1人级别符合,护理内容知晓40%;
2人级别符合,护理内容知晓60%;
级别均符合,护理内容知晓90%以上。
(4)护士对各级别患者进行评估,并按要求落实相应的护理措施
实地查看,随机询问相关人员
抽查三名患者,查看护士是否对患者进行评估,并落实相应护理措施。
均无评估,护理措施不落实;
评估内容不全、护理措施落实40%;
评估内容不全,护理措施落实60%;
评估全面,护理措施落实90%以上。
★(5)护理管理部门对分级护理工作进行指导、检查、反馈和持续改进,并有相应记录。
抽查护理部或护士长资料,随机检查三个病区
三个病区均无检查记录;
有检查记录,1个病区有检查记录;
二个病区有检查记录,对存在问题有分析、整改和评价;
三个病区有检查记录,对存在问题有有分析、整改和评价,体现持续改进
224
有危重患者护理常规,实施安全的护理操作,记录规范。
(1)有危重患者护理常规,并按常规为患者实施护理。
实地查看,查看相关资料,询问患者、护士
实地查看三个科室是否有危重患者护理常规,患者措施落实情况
均无常规,措施未落实;
有常规,措施落实率40%;
有常规,护理措施落实率70%3分:
有常规,护理措施落实到位。
(2)护理人员掌握所管危重患者的病情,及时、客观填写危重患者护理记录。
查看护理记录,询问患者、分管护士
随机抽查3份危重患者护理记录(ICU1份,病房2份),询问3名护士所管患者病情
护理记录不及时、不客观3处及以上,或询问三名护士病情均不清或不符。
病情掌握1/3,护理记录不及时或不客观2处及以下:
病情掌握2/3,护理记录不及时或不客观1处;
病情掌握90%以上,护理记录及时、客观。
(3)有完善的交接制度并严格执行。
查看3个科室有无交接制度及交接情况(其中实地查看早交接班1次)。
无制度、无交接;
有制度、无交接;
有制度、有交接但内容不完整;
有制度、有交接,交接内容完整。
(4)对行动受限的危重患者有评估和安全防范措施。
实地查看,查阅相关资料,询问护士、患者
查看三名危重患者安全防范措施是否落实,有无相应记录。
措施不落实,无评估与防范措施记录,护士对评估与措施内容不清;
措施落实1/3,评估与防范措施记录不全;
措施落实2/3,评估内容与防范措施记录欠全;
措施落实到位,相应记录完整
(5)病情危重患者转运时有医护人员陪同,并有交接记录。
实地查看,查阅护理记录,询问护士、患者
实地查看危重患者转运时有无医护人员陪同,有无交接记录,询问护士交接内容。
无陪同及交接记录;
有陪同无交接记录或无陪同有出入科记录;
有陪同及交接记录,护士交接内容不全;
有陪同及交接记录,护士交接内容全面
(6)有创护理操作实施风险告知(如PICC等)。
查看3名实施有创护理操作患者有无风险告知的相关记录,询问患者或家属、护士是否知晓相应内容。
无风险告知的相关记录,患者或家属不知情;
有相关记录,患者或家属对告知内容略有了解;
有相关记录,患者或家属对告知内容了解不全面;
有相关记录,患者或家属、护士知晓告知内容。
(7)对危重患者护理质量进行专项评价。
查阅相关资料,询问相关人员
查看科室有无危重患者护理质量专项评价
三个科室无危重患者护理质量专项评价内容;
一个科室有危重患者护理质量专项评价;
二个科室有危重患者护理质量专项评价,对存在问题有分析与整改;
三个科室均有定期对危重患者进行护理质量专项评价,对存在问题有分析、整改、评价。
225
遵医嘱为患者提供用药和输血治疗服务。
(1)有护理单元药品管理制度。
查看相关资料
抽查科室护理单元药品管理制度及落实情况。
无护理单元药品管理制度;
有护理单元药品管理制度,未按制度落实;
有护理单元药品管理制度,制度落实不到位3分:
有护理单元药品管理制度,制度落实率90%以上
(2)有用药、治疗操作规程及各环节的查对制度,并认真执行。
实地查看,查阅相关资料,询问护士、病人
查看科室有无用药、治疗操作规程及各环节的查对制度,询问相关内容并实地查看护士执行情况,询问3名病人相关情况
无规程、无查对制度;
1分:
有规程及查对制度,护士知晓及执行率30%;
有规程及查对制度,护士知晓及执行率60%;
有规程及查对制度,护士知晓及执行率90%以上。
(3)护士遵医嘱正确给药,掌握观察要点、不良反应及意外情况的处理。
查看护士是否按医嘱正确给药,询问3名护士本专科重点药物观察要点、不良反应及意外情况的处理,询问3名病人相关情况。
未实施正确给药;
按医嘱正确给药,护士对药物观察要点、不良反应及意外情况的处理知晓率30%;
按医嘱正确给药,有重点药物观察制度,护士对药物观察要点、不良反应及意外情况的处理知晓60%;
按医嘱正确给药,有重点药物观察制度,护士对药物观察要点、不良反应及意外情况的处理知晓90%以上。
(4)知晓输血操作规程,并严格执行。
实地查看,查阅相关资料,询问护士
查看护士是否按输血操作规程执行,科室有无输血操作规程,询问3名护士是否知晓,询问近日输血病人3名了解护士执行情况
科室无输血操作规程,未按输血操作规程执行;
有输血操作规程,未按规程执行,询问护士1人知晓;
有输血操作规程,部分按规程执行,询问护士2名知晓;
有输血操作规程,并严格按规程执行,询问护士均知晓
(5)按照规范进行输血过程的观察,制定输血反应的处理预案。
实地查看,查阅相关资料及护理记录,询问护士
查看护士是否按规范进行输血过程的观察及护理记录;
科室有无输血反应的处理预案,询问3名护士是否知晓
未按规范进行输血过程的观察,输血反应无护理记录,科室无输血反应的处理预案;
未按规范进行输血过程的观察,输血反应无护理记录,有输血反应的处理预案;
有输血过程的观察,输血反应有护理记录,有输血反应的处理预案,询问护士2名知晓;
按规范进行输血过程观察,输血反应有护理记录,有输血反应的处理预案,询问护士均知晓。
226
保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
(1)仪器设备有自查及相关部门检查记录。
实地查看,查阅相关资料
抽查三个科室仪器设备有无自查及相关部门检查记录
无自查及相关部门检查记录;
1/3科室有自查无相关部门检查记录;
2/3科室有自查及相关部门检查记录;
科室均有自查及相关部门检查记录
★
(2)有仪器设备使用培训,护士能熟练、正确操作本科急救仪器。
实地查看,查阅相关资料,考核2名护士
查看科室有无仪器设备使用培训及记录,考核不同科室2名护士能否熟练、正确操作本科急救仪器
无仪器设备使用培训及记录,考核2名护士未能正确操作本科急救仪器;
有培训及考核记录,护士未能正确操作本科急救仪器;
有培训及考核记录,护士操作本科急救仪器不够熟练,对考核结果有分析、改进措施,护士能基本正确操作本科急救仪器;
有培训考核记录,并有分析、改进措施,护士能熟练正确操作本科急救仪器
(3)急救物品齐全,处于应急备用状态。
如仪器性能不良应有警示标识。
查看科室急救物品是否齐全并处于应急备用状态。
仪器性能不良有无警示标识。
急救物品不全或未处于应急备用状态;
科室急救物品齐全但未处于应急备用状态;
科室急救物品齐全并处于应急备用状态,仪器性能不良无警示标识;
科室急救物品齐全并处于应急备用状态,仪器性能不良有警示标识。
(4)有仪器设备、抢救物品管理规定,并认真执行。
查阅相关资料,询问护士
查看科室有无仪器设备、抢救物品管理规定及执行情况
科室无仪器设备、抢救物品管理规定;
科室有管理规定,但未落实;
有管理规定并按规定执行;
有管理规定并按规定执行。
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提供心理和健康指导
(1)病区有健康教育相关内容资料。
检查病区有无健康教育相关内容资料,询问护士对健康教育内容知晓情况
无相关健康教育内容资料;
健康教育相关内容资料不全,护士不清;
健康教育相关内容资料较全,护士了解;
健康教育相关内容资料全,护士知晓。
(3)对患者及照顾者进行相应的健康指导。
实地查看,查看患者及照顾者
抽查3位患者或照顾者,护士是否进行健康指导
未实施或患者及照顾者全部不知;
有实施但患者及照顾者1人知道;
患者及照顾者2人知道;
患者及照顾者均知道。
(四)护理质量与安全管理
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有护理质量(安全)管理组织,职责明确。
(1)成立院科两级护理质量管理组织,职责明确。
查看护理部、科室层面是否有护理质量管理组织,询问护理部人员或护士长、护士各1名,是否了解相应的职责。
无管理组织,或无人知晓;
有管理组织,但仅1人知晓;
有管理组织,2人以上知晓;
有管理组织,均知晓职责。
(2)两级护理质量管理组织每年制定工作计划,实行质量目标管理。
查看两级质量管理组织是否有年度计划并实施,询问护理部人员、护士长、护士各1名,是否了解计划实施情况。
无计划,或有计划,但未实施,或无人知晓;
有计划,部分实施,1人知晓;
有计划有实施,2人以上知晓;
有计划有实施,3人以上知晓
★(3)护理质量管理组织定期召开会议,针对本部门的质量现状进行分析、反馈、整改、组织落实并有记录。
查看护理部和科室质量管理组织会议记录,至少每季1次,是否对质量进行分析、反馈和整改,询问护理部人员、护士长和护士各1名
无会议记录;
有会议记录,无分析、反馈和改进;
有会议记录,有分析、反馈和改进但不完善;
有会议记录,有分析反馈和改进。
229
有护理质量控制的流程,有可追溯机制。
(1)有基础护理、专科护理质量检查标准。
查看护理部是否有符合实际情况的基础护理和专科护理检查标准,询问护理部人员、护士长、护士各1名,是否了解相关标准
无标准,无人知晓;
有标准,但不完善或陈旧,1人知晓;
有标准,符合实际,2人知晓;
有完善的标准,人员全部知晓。
(2)按照卫生部“单病种质量监控指标”的要求,制定质量控制标准。
查看单病种管理是否有护理质量控制标准,询问3名护理人员的知晓度。
有标准,1人知晓;
有标准,2人知道;
有标准,3人知道
★(3)有护理缺陷管理制度,如各类导管脱落、患者跌倒、压疮、给药错误、意外事件等。
查看护理部是否有各类护理缺陷的管理制度,并有案例记录。
无制度;
制度不齐全或不完善;
有制度,部分落实或有案例没分析;
有制度,并落实,如有案例,则有分析和改进措施。
★(4)基础护理、专科护理工作落实到位,并有考核和记录。
抽查3名危重患者、3名普通患者的基础护理和专科护理,是否落实到位;
查看护理部、护士长是否有基础护理和专科护理的检查记录;
询问3名护士长是如何进行检查和改进的。
落实不到位,无检查考核记录,护士长不知晓;
基本落实到位,有检查记录,1人知晓;
落实到位,有检查记录,2人知晓;
全部落实到位,有检查记录,并有改进措施和效果评价,护士长均知晓。
230
有护理质量标准的效果评价,能够使用质量管理工具开展护理质量管理工作。
★
(1)定期与不定期对护理质量进行考核,有结果分析、评价、反馈并记录。
查看护理部是否有护理质量检查考核资料,是否有分析、反馈及改进记录,询问护理部人员。
无检查考核记录;
有检查考核记录,但无分析反馈;
有检查考核记录,有分析、反馈,但无改进措施;
有检查考核记录,有分析、反馈及改进措施。
★
(2)有护理质量考核标准修订记录,体现护理质量持续改进。
查看护理部是否有护理质量考核标准修订记录,询问护理部人员。
无任何修订记录,标准陈旧;
有修订记录,标准已在3年以上;
有修订记录,标准已在2年以上;
有修订记录,每年更新,体现持续改进。