骨科诊疗规范Word格式.docx

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②加压接骨板。

根据骨折的部位、程度、形态等不同的情况，选择合适的接骨板进行固定。

骨折线的两端应分别以２～４枚螺钉固定，且应离开粉碎性的骨折线，螺钉必须穿过两侧的骨皮质。

３、髓内针

①Ｖ形与梅花髓内针；

②带锁髓内针；

③弹性髓内针；

④加压髓内针。

应用于治疗各种长管状骨的新鲜骨折、骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合，以及病理性骨折，另外也适用于良性骨肿瘤切除术后须行大块植骨的患者。

４、不锈钢丝　主要用于治疗髌骨骨折、尺骨鹰嘴、股骨大转子等骨折，行钢丝张力带内固定，还可用于捆绑粉碎性骨折。

５、骨圆针　选择各种粗细不同的骨圆针，用于治疗各种掌骨和指骨骨折以及不适宜用螺钉固定的骨碎片，粗的骨圆针可用于骨牵引。

二、脊柱内固定器械

１、脊柱前路内固定器械及适应症：

前路内固定物包括各种前路钢板、椎体螺钉、椎间融合器、人工椎体等。

适用于治疗脊柱骨折前方减压术后、椎体肿瘤切除术后、前路椎间盘切除术后、前方植骨不稳定以及脊柱畸形矫形等的内固定。

２、脊柱后路内固定器械及适应症：

种类繁多，主要有：

椎弓根螺钉、椎弓根钩以及各种撑开、加压系统。

主要用于脊柱畸形的矫正、脊柱结核、脊柱肿瘤、脊柱骨折以及脊柱不稳定的内固定系统。

外固定架技术

一、定义

将骨折的远近两端用骨针或钉穿过，在皮肤外将穿过骨折两端的骨针固定在外固定架上，从而达到使骨折对位和固定的目的，即为外固定架技术。

二、作用

１、能保持骨折端的良好对位；

２、可牵开骨折两端以延长肢体；

３、可利用加压技术，促进骨折愈合；

４、可以纠正早期的成角畸形与旋转畸形。

三、适应证

１、开放性骨折及开放性骨折病人的转送，方便伤口处理；

２、治疗骨不连；

３、肢体延长术；

４、多段骨折；

５、不稳定的粉碎骨折；

６、关节融合术。

四、种类

１、单边式半针外固定架；

２、双边式骨外固定架；

３、四边式骨外固定架；

４、半环、全环与三角式骨外固定架。

五、使用方法

１、熟悉解剖，避免损伤重要血管与神经；

２、严格无菌操作，针口处应用酒精敷料包扎；

３、慎选穿针的粗细及穿针部位，不能离骨折端太近或太远；

４、穿针在局麻下进行，穿针时宜使用慢速钻进针；

５、应每天检查外固定架连接部位有无松动以及针眼处有无感染；

６、根据骨折情况，指导病人早期进行功能锻炼。

关节腔穿刺术

1、目的及用物准备

（1）目的：

①检查关节腔内积液,以明确诊断。

②抽出关节腔内积液、积血或积脓，以达到减压。

③关节腔内注入某些药物进行治疗。

（2）用物准备：

①常规消毒治疗盘1套。

②无菌关节穿刺包：

内有穿刺针头、5ml和20ml注射器、洞巾、纱布。

③其它用物。

无菌手套、1%利多卡因，按需要准备标本瓶、培养瓶或注射药物、绷带。

2、操作与护理与各关节穿刺点

（1）操作护理：

①向病人做好解释，消除顾虑，取得合作。

②按穿刺部位选择卧位，铺好橡皮巾和治疗巾，避免污染床单。

③协助术者进行常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺好洞巾，穿刺点进行浸润麻醉。

④施行关节腔穿刺，抽出积液或注入药物。

⑤穿刺完毕，拔出针头，再次消毒穿刺部位，覆盖纱布，穿刺减压者局部需用加压包扎并适当固定。

⑥取积液做细菌培养和常规化检。

⑦整理用物，安置病人，及时将标本送检。

（2）各关节穿刺。

从肩峰前、外或后向肩峰下刺入，均可进入关节腔。

肩关节积液波动多在前面较明显，故可从肩峰前面波动最明显处刺入。

①肩关节穿刺。

②肘关节穿刺：

A、后侧穿刺。

屈肘90°

在尺骨鹰嘴和肱骨外髁之间刺入;

或屈肘45°

自尺骨鹰嘴突近端穿过肱三头肌腱刺入鹰嘴窝。

B、外侧穿刺。

前臂被动旋转，触到桡骨小头，在其近端与肱骨头之间自外侧刺入。

③腕关节穿刺

A、背侧穿刺。

在伸拇指长肌肌腱的尺侧，桡骨下缘的凹陷处垂直刺入。

B、尺侧穿刺。

在尺骨茎突下尺侧屈腕肌和尺侧伸腕肌之间刺入。

④髋关节穿刺：

A、前侧穿刺。

取仰卧位，双下肢尽量伸直，在腹股沟韧带稍下方，触及股动脉搏动后，在外侧1cm处垂直刺入可达股骨头，稍后退即可抽出关节液。

B、后侧穿刺。

自股骨大粗隆中央与髂后上棘连线的中外1/3交界处刺入。

⑤膝关节穿刺。

取仰卧位，膝略弯曲，自髌骨上缘内外侧或髌骨下缘内外侧刺入。

⑥踝关节穿刺：

A、前外侧穿刺。

在伸趾肌腱外缘与外踝之间的凹陷处，刺向下内后方向可达关节腔。

B、前内侧穿刺。

在内踝前刺向下外后方向。

③操作注意事项　

１、应边进针边回抽，如抽到新鲜血液，应退针少许，改换穿刺方向再进针；

２、对抽出的关节液作肉眼观察，各种镜下及细菌培养检查；

３、关节腔有明显积液者，应尽量抽尽积液，局部加压包扎，适当予以固定；

４、关节腔内注射激素不应超过三次。

局部注射疗法

即我们常用的局部封闭疗法，有消炎止痛作用。

一、适应症

１、肩周炎；

２、网球肘；

３、腰３横突肥大综合征；

４、其他部位的筋膜炎；

５、腱鞘炎；

６、棘间韧带炎；

７、各关节韧带的急慢性损伤。

二、使用药物的方法

醋酸强的松龙１ml＋２％的普鲁卡因２ml，严格无菌条件下局部注射，注射部位及进针深度非常重要，要准确的将药物注射到炎症部位。

三、注意事项

１、注射当天局部避免洗浴；

２、每一部位注射不应超过三次；

３、严重糖尿病患者应严格控制适应症，以避免感染；

４、注射局部皮肤有炎症时禁止注射；

５、注射过程中避免损伤周围的血管神经。

石膏绷带固定术

[包扎前准备]

1．物品：

适当大小石膏绷带卷、温热水（约40℃左右）、石膏刀、剪、针、线、衬垫物、颜色笔。

2．患者的准备：

（1）向病者及家属交待包扎注意事项及石膏固定的必要性。

（2）用肥皂水洗净患肢，有伤口者先行换药。

[固定时注意事项]

1．先将肢体置于功能位，用器械固定或专人扶持，并保持该位置直至石膏包扎完毕、硬化定型为止。

扶持石膏时应用手掌，禁用手指。

2．缠绕石膏时要按一定方向沿肢体表面滚动，切忌用力抽拉绷带，并随时用手抹平，使各层相互粘合。

3．在关节部位应用石膏条加厚加固，搬动时要防止石膏折断，过床后要用枕头或沙袋垫平。

4．石膏包扎后应注明日期及诊断。

5．石膏未干固以前，注意凸出部勿受压，以免凹陷压迫皮肤，引起压迫性溃疡。

6．为加速石膏凝固，可在温水中加放少许食盐，天气潮湿可用电炉、电吹风等方法烘干。

7．石膏固定应包括骨折部位的远近端二个关节。

肢体应露出指（趾）端以便于观察。

8．术后应密切观察，尤其最初六个小时。

如有下列情况，应及时切开或拆除石膏。

（1）肢体明显肿胀或剧痛。

（坏疽及缺血性挛缩）

（2）肢体有循环障碍或神经受压。

（3）不明原因的高热。

（压疮，化脓性皮炎，坠积性肺炎）

9．石膏松动、变软失效，应及时更换。

10．应鼓励患者活动未固定的关节并抬高患肢，固定部位的肌肉应作主动收缩、舒张的锻炼，以促进血液循环，防止肌肉萎缩及关节僵硬。

手法整复操作规范

1.经望、闻、问、切确诊病人向病人说明治疗目的及步骤并取得病人同意

2.怀疑骨折者可照x-ray确诊诊断再行复位。

3.拉上围帘协助病人选择合宜体位。

在患处或治疗相关部位进行开功舒缓手法。

4.进行中医骨伤科手法整复与推拿。

5.进行缓和收功手法。

6.若需外用药包扎则在患处服贴外用药。

7.初诊病人及遇异常特殊状况应有护理记录。

8.正骨手法手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸、提按端挤、摇摆碰触、夹挤分骨、折顶回旋、按摩推拿。

9.礼筋手法舒筋活络、活络关节。

10.夹缚固定夹板、石膏绷带、胶布、副木支架固定。

11.骨伤内治法损伤三期辨治按损伤部位辩证施治。

12.骨病内治法消、托、补。

13.练功疗法。

牵引术

[适应证]

1．长骨干骨折复位后不稳定，需要维持对位者。

如股骨干大斜形骨折。

2．骨折脱位，需要持续牵引方能复位。

如颈椎骨折脱位。

3．需要矫正或预防肌肉痉挛所致的关节畸形。

4．软组织挛缩引起的畸形。

5．某些腰痛、坐骨神经痛患者。

[牵引方法]

1．骨牵引：

小孩易损伤骨骺，应慎用。

（1）穿针部位：

1）胫骨结节：

由胫骨外侧，自腓骨头和胫骨结节连线的中点（自胫骨结节下1CM画一条与胫骨结节纵轴垂直的横线，在纵轴两侧各3CM左右处，与垂线的交点）由外向内侧穿入，注意勿损伤腓总神经。

2）跟骨：

踝关节置于中立位，自内髁尖端和足跟后下缘连线中点，由内向外穿入，注意勿损伤胫后动脉及胫神经。

3）股骨髁上：

内上髁内收肌结节上方一横指处进入（画髌骨上缘1CM处与股骨垂直的横线，画沿股骨内髁隆起最高点与髌骨上缘横线相交的垂线，两线交点）由内向外，注意勿损伤动脉。

（2）操作方法：

1）放好体位，划标线记，常规消毒，铺无菌巾。

2）手术者在牵引针进出口处，采用局部浸润麻醉方法，由皮肤直至骨膜下，助手固定患肢，皮肤轻向近心端牵拉。

3）术者用骨钻，将牵引针直接穿入皮肤，按进出口位置，垂直于骨干钻入。

4）用酒精纱块保护针的皮肤接触点。

5）安装牵引弓、牵引架，按所需重量进行牵引。

床脚抬高。

2.颅骨牵引：

剃头，仰卧，颈部沙袋固定。

连两乳突间画冠状线，沿鼻尖到枕骨粗隆画矢状线，颅骨牵引弓交叉点处对准上述交点，两端钩尖在冠状位线上落点标记。

局麻后颅骨钻钻孔入颅骨骨板4MM，安装牵引弓。

床头抬高20CM，牵引重量一般为6~8KG。

关节交锁者可加到12.5~15KG。

2．皮肤牵引。

（1）先清洁皮肤，在牵引区涂上安息香酸酊，并在其未干之前贴上胶布。

（2）贴于身体之胶布应先备妥，粘贴时要平坦无皱折，胶布末端分2—3块，以使牵引力均匀分布在患肢上。

（3）在骨隆起处用纱块或棉垫保扩，可用长条胶布大螺旋形将两侧牵引胶布连接，但切忌环形缠绕肢体。

（4）再用绷带缠绕二层，但胶布近端留l厘米露出，以利日后观察胶布有否脱落。

（5）牵引端用宽窄适宜的扩张板。

（6）放置牵引架，加适当重量。

下肢牵引时要抬高床尾。

[持续牵引的注意事项]

1．注意胶布有无松脱，扩张板是否在适合角度，有否折断。

2．经常检查牵引架的位置，如有错位或松动，应及时纠正。

3．注意牵引绳是否受阻，注意牵引重量是否合适。

重锤应离地面26厘米左右。

4．注意牵引针出入口处有无感染，有否移位，每天用75％酒精滴在纱布上，以防感染。

5．患肢牵引轴线是否符合要求，有否旋转，成角畸形。

6．注意肢体皮温、色泽，有否血循环变差或神经受压现象。

7．骨折或脱位病例，除上述各项外，还应注意：

（1）每天测量、并记录肢体长度变化情况，

（2）应按患者具体情况、不同类型骨折，及时调整牵引重量。

（3）视情况有规律地指导病人作肌肉运动及关节功能锻炼。

（4）按术前或术后要求，及时调整牵引角度。

小夹板固定术

四肢闭合性骨折，如：

肱骨、尺桡骨、胫腓骨、桡骨远端以及踝部骨折。

但关节骨折、股骨骨折等多不适宜小夹板固定。

骨折不稳定型者，应配合应用皮牵引或骨牵引。

[注意事项]

1．所选择夹板长短、宽窄应当合适。

太宽不能固定牢靠，太窄容易引起皮肤坏死。

夹板应占肢体周径五分之四。

2．应合理放置固定垫，并且位置要准确。

3.多数夹板固定治疗骨折不包括骨折临近关节，仅少数近关节部位骨折使用超关节固定。

4．应用夹板前应准确判断病人神经，血管等损伤情况，以利于观察。

5．先扎骨折端，然后向两端等距离捆扎。

缚带要松紧合适，要求缚后所打的结可以上下移动1厘米。

6．有计划指导病人做功能锻炼，并嘱病人随时复诊。

每周X线复查及调整布带松紧度，直到骨折愈合。

7.开放性骨折，皮肤广泛擦伤，骨折移位严重，肥胖不易固定，局部加压可加重神经症状者禁用。

骨折

闭合性骨折

【诊断要点】

1.病史：

外伤史。

2.体征：

具有骨折专有体征：

异常活动、局部畸形、骨摩擦音（感）等。

3.X线照片。

【治疗原则】

1.凡疑有骨折者，一律按骨折处理。

2.有休克者须先抗休克；

有内脏损伤者，先处理内脏损伤，然后再处理骨折。

3.疼痛剧烈，可给予镇痛药物。

4.在恰当的麻醉下，早期手法复位。

复位时要按X线片所示纠正骨折移位，动作要轻柔。

5.不稳定型骨折，应用牵引术或切开复位。

6.切开复位时机按具体情况决定。

局部肿胀严重、伤后超过48小时者，可消肿后手术。

7.四肢长骨干骨折复位后，应用石膏或夹板固定。

8.复位后及时进行X线正侧位摄片或透视，复查治疗效果。

9.早期指导病人作主动性功能锻炼。

10.骨折应固定到临床愈合为止，一般时间是：

锁骨4～8周，肱骨干5～6周，尺桡骨干6～8周，股骨7～9周，胫腓骨8～10周。

颈椎4～6周，胸椎6～8周，腰椎10～12周。

11.去除外固定前，必须摄X线片，确定骨折愈合为止。

锁骨骨折

【病史采集】

1.及时完成病史的采集，24小时内完成病历。

2.内容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。

【检查】

1.接诊后必须及时完成体格检查。

2.尤其注意是否合并血气胸；

锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管的损伤。

3.应摄锁骨X线片，如果体检怀疑胸腔损伤，应摄胸部X线片以利确诊。

4.拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。

【诊断】

1.有明确的外伤史。

2.伤处出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，有时局部隆起，伤侧肩及上臂拒动；

局部压痛，有的可能触及到骨折端，可能触及骨擦感。

由伤侧肩向锁骨方向纵向叩击痛阳性。

3.锁骨X线片可显示锁骨骨折及其移位情况。

1.手法复位：

锁骨固定带或横“8”字石膏固定4周。

无移位或青枝骨折可直接用上法固定3周后拍摄X线片，骨折愈合可去除外固定。

2.手术治疗：

对锁骨骨折移位严重，骨折片刺破锁骨下血管或臂丛神经或胸膜顶，则在手术检查的同时行锁骨骨折切开复位、牢固内固定。

也可根据患者的要求施行手术。

【疗效标准】

1.骨折愈合：

8周摄X线片复查骨折线消失。

2.延迟愈合：

4～8个月摄X线片复查，骨折线仍清晰。

3.不愈合：

8个月摄X线片骨折线仍清晰。

【出院标准】

骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。

门诊随访。

肩胛骨骨折

包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。

1.接诊后必须及时完成体格检查，注意是否合并胸腔脏器损伤。

2.应拍摄肩胛骨X线片，了解是否骨折及移位情况。

注意是否合并肋骨骨折。

3.拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。

1.明确的外伤史。

2.肩胛区出现疼痛、肿胀、皮下瘀血，压痛，骨擦感阴性不能排除肩胛骨骨折。

患侧肩关节及上肢活动功能受限。

3.肩胛骨X线片可显示其骨折部位及移位情况。

1.对无移位或移位不明显的肩胛骨骨折，可用三角巾或颈腕吊带将患肢制动保护1～2周；

或将上臂用胶布或绷带固定于胸壁上则可。

2.对移位明显的肩胛骨骨折，尤其是肩胛冈骨折移位，在手法复位仍不理想时可考虑手术切开复位内固定。

1.治愈：

X线片示肩胛骨骨折线消失。

2.基本治愈：

严重的肩胛骨骨折，可遗留不同程度的患肩关节功能受限。

症状改善，无近期并发症，可出院。

院外功能锻炼及门诊随访。

肱骨骨折

包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。

1.医师接诊后应及时完成体格检查。

对肱骨干中下1/3骨折要特别注意是否伴有桡神经损伤。

对肱骨髁上骨折尤其是严重移位者应注意是否伴有肱动脉损伤；

对开放性肱骨干骨折，应注意出血情况、上止血带时间、桡动脉搏动情况。

2.X线检查：

对损伤部位及时拍摄X线片以确诊骨折及了解骨折类型。

对多发性损伤应摄全肱骨X线片，以免遗漏肱骨解剖颈、外科颈、肱骨髁上、肱骨内外髁、肱骨髁间及肱骨小头骨折。

3.拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。

老年病人查心电图及尿糖。

2.损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击痛阳性。

肱骨外科颈骨折可出现肩关节功能受限，肱骨远端骨折可出现肘关节功能受限。

3.有神经血管损伤则有相应表现。

4.摄正侧位X线片可确诊。

对疑肱骨解剖颈或外科颈骨折可摄胸部X线片。

1.肱骨解剖颈或外科颈骨折：

（1）无移位骨折，可用三角巾或颈腕吊带保护患侧上肢，或将患侧上臂贴胸壁固定，或用外展架固定4～6周。

（2）有移位骨折，可在局麻下手法复位，用超肩关节或外展架固定，或用甩肩疗法。

（3）若移位明显的骨折，经反复手法复位仍不理想，患者又有较高要求，可行手术切开复位内固定。

2．肱骨干骨折：

（1）无移位的骨折，用小夹板或石膏固定6～8周。

（2）有移位的骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板固定，也可用悬垂石膏。

肱骨干开放性骨折或皮肤缺损需要换药者，可行尺骨鹰嘴骨牵引治疗。

（3）对经反复手法复位仍不满意，不稳定的粉碎性骨折，或合并有神经血管损伤，在手术探查时可行骨折切开复位内固定。

3.肱骨远端骨折：

（1）无移位的肱骨髁上骨折、内外髁骨折、髁间骨折、肱骨小头骨折，可行肘关节功能位石膏固定。

对髁上骨折，伸直型应功能位固定，屈曲型应伸直位固定。

（2）对有移位的上述骨折，手法复位成功率较低，应及时行手术切开复位内固定。

4个月内愈合。

4～8个月。

超过8个月骨折线仍清晰。

（1）肱骨解剖颈或外科颈骨折，可致程度不同的肩关节功能障碍。

（2）肱骨远端骨折可致肘关节不同程度的功能障碍。

（3）肱骨内外髁骨折可致肘关节不同程度的肘内、外翻畸形。

尺桡骨骨折

1.及时完成病史采集。

24小时内完成病历。

2.内容应包括损伤的原因、性质、时间、部位及伤后处理经过。

1.接诊后应及时完成体格检查，尤其要注意是否合并神经血管的损伤。

对尺桡骨干骨折应注意勿遗漏上下尺桡关节脱位。

2.应拍摄尺桡骨正侧位X线片，尽可能地包括肘、腕关节。

若不可能时应正位包括肘关节，侧位包括腕关节。

2.前臂损伤部位可出现肿胀、皮下瘀血、畸形，压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击功能障碍。

孟氏骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺骨鹰嘴骨折可有肘关节肿胀和功能障碍。

盖氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折则可有腕关节肿胀、畸形、功能障碍。

3.摄尺桡骨X线片可确诊。

1.无移位的尺桡骨骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺桡骨远端骨折，可用石膏固定。

2.对移位的骨折，尤其是孟氏骨折、盖氏骨折、尺桡骨双骨折、Colles骨折，Smith骨折，Barton骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板或石膏固定。

3.对有移位的上述骨折，经反复多次地复位仍不满意者，或不稳定的粉碎性骨折、开放性骨折合并有血管神经损伤，应行手术切开复位内固定，同时检查血管神经损伤情况。

4个月内骨折线消失。

2.骨折延迟愈合：

4～8个月内骨折线消失。

3.骨折不愈合：

超过8个月骨折线仍清晰，骨折断端骨质硬化。

孟氏骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺桡骨上1/3骨折可有不同程度的肘关节功能障碍。

盖氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折，尺桡骨下1/3骨折，可有不同程度的腕关节功能障碍。

【出院标准】骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。

股骨颈骨折

1.24小时内必须完成病史采集。

2.内容必须包括骨折的时间、致伤因素、外伤机制、有无合并症