前列腺增生Word下载.docx

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眼睑结膜无苍白。

心音纯、率整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛。

肝脾肋下未触及。

肠鸣音3-4次/分。

下肢无水肿，髋、膝关节活动正常。

膝反射、跖反射、踝反射正常存在无亢进。

双肾未触及，肾区无扣痛，输尿管走行区无压痛。

留置导尿中，膀胱区空虚。

无包茎及尿道外口狭窄，阴茎尿道部未扪及异常。

双侧睾丸、附睾及精索未扪及异常。

肛门指诊：

患者站立弯腰位，肛门括约肌无松弛。

前列腺Ⅱ大，边缘清楚，表面光滑未扪及结节，中央沟变浅，质地柔韧伴有弹性。

辅助检查：

1.血、尿常规，血生化检查结果

2.血总PSAng/ml，游离PSAng/ml。

3.超声检查结果：

膀胱壁可见小梁样改变，前列腺大小6.4×

6.3×

5.4厘米，回声均匀，未见占位性病变。

初步诊断：

前列腺增生症

尿潴留

高血压

诊断依据：

1、进行性排尿困难n年病史。

2、高血压病史。

3、肛门指诊：

4、辅助检查：

超声检查回报：

双肾未见异常，膀胱壁可见小梁样改变，前列腺大小6.4×

5.4厘米，未见占位性病变。

血总PSA2.3ng/ml，游离PSA1.0ng/ml。

鉴别诊断及鉴别诊断依据：

1、前列腺癌：

肛门指诊前列腺质地硬，可扪及结节，血PSA明显增高，超声检查可见到低回声结节。

2、膀胱颈挛缩：

发病年龄一般较轻，梗阻的症状较明显，肛门指诊前列腺体积不大。

膀胱镜检查可发现膀胱颈后唇抬高或呈环状隆起。

3、神经源性膀胱功能障碍：

多有明显的神经损害的病史和体征，多伴有下肢感觉和或运动功能障碍，肛门括约肌松弛和反射消失。

4、尿道狭窄：

有尿道损伤史、尿道炎史、尿道内药物灌注史、尿道内器械治疗史，尿道造影可以鉴别。

诊疗计划：

1、完善血常规、尿常规、血生化等术前常规检查。

2、择期行经尿道前列腺切除术。

2009-11-98：

主任医师查房记录

病史：

患者IPSS评分30分，生活质量评估5分。

Bp:

150/90mmHg。

诊断眼睑结膜无苍白。

患者现留置导尿中，尿管引流通畅，引流出淡黄色尿液。

患者目前诊断：

1、前列腺增生症2、尿潴留3、高血压。

诊断依据如下：

1、进行性排尿困难n年，无法自主排尿3天病史。

3、肛门指诊：

4、辅助检查：

前列腺大小6.4×

查房意见：

前列腺增生症引起的下尿路症状多需与其他疾病如前列腺癌、膀胱颈挛缩、神经源性膀胱功能障碍、尿道狭窄等疾病鉴别。

本例患者肛门指诊前列腺质未扪及结节，血PSA在正常范围，超声检查未见到低回声结节，可除外前列腺癌诊断。

膀胱颈挛缩患者发病年龄一般较轻，梗阻的症状较明显，肛门指诊前列腺体积不大，膀胱镜检查可发现膀胱颈后唇抬高或呈环状隆起。

该患者无明显的神经损害的病史和体征以及尿道损伤史、尿道炎史、尿道内药物灌注史、尿道内器械治疗史，故也除外神经源性膀胱功能障碍和尿道狭窄的诊断。

处置意见：

1、患者目前留置导尿过程中，可应用生理盐水500ml每日二次膀胱冲洗，口服抗生素预防感染。

2、患者目前有手术适应证：

明确诊断前列腺增生症，伴有尿潴留，患者IPSS评分30分，生活质量评估5分，患者自觉疾病严重影响生活，本人要求手术治疗，无全身严重疾病，可考虑行经尿道前列腺电切术。

3、患者血压控制欠佳，应请心血管内科会诊协助降压治疗。

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请心血管内科会诊记录

患者，男，岁，目前诊断1、前列腺增生症2、尿潴留3、高血压病。

患者目前口服波依定治疗高血压，血压控制不佳，波动在140-150/80-90mmHg之间，请贵科协助治疗。

患者目前一般状态佳，无发热，留置导尿过程中，尿管引流通畅，引流出淡黄色尿液。

患者血、尿常规及血生化等检查回报正常，心电图回报正常心电图，胸片未见异常。

今日按心血管内科会诊意见加用科素亚10毫克日一次口服降压治疗，监测血压变化。

2009-11-108：

患者目前一般患者目前一般状态佳，无发热，无头晕、头迷，留置导尿过程中，尿管引流通畅，引流出淡黄色尿液。

今晨血压130、80mmHg。

患者目前术前各项准备已完善，无手术禁忌。

2009-11-118：

术前小结

姓名：

性别：

年龄：

术前诊断：

1、进行性排尿困难n年，急性尿潴留并留置导尿病史。

手术指证：

1、诊断前列腺增生症，伴有尿潴留。

2、患者自觉症状明显，IPSS评分30分，生活质量评估5分，患者自觉疾病严重影响生活，本人要求手术治疗。

3、血压控制正常，无心梗、无法控制的心衰、严重的心律失常等心脏疾病，近期无脑血管疾病，无严重支气管哮喘激素无法控制、肺水肿、肺部严重感染、肺功能显著衰退等呼吸系统疾病，无肾功能不全，无全身出血性疾病，无严重糖尿病等严重全身性疾病。

无急性严重泌尿生殖道感染，无严重尿道狭窄，不伴有巨大膀胱憩室，无髋关节强直可以摆截石体位。

拟施手术名称：

经尿道前列腺电切术。

拟施麻醉：

双阻滞麻醉。

术中可能发生的情况及对策：

术中仔细检查膀胱内各壁情况，明确膀胱内有无肿瘤病变，注意输尿管口及精阜的位置，前列腺的大小及与膀胱颈及尿道外括约肌的关系。

术中注意切割深度，避免穿孔或损伤直肠。

处理前列腺尖部注意避免损伤尿道括约肌。

术中注意手术时间，观察病人血压、心率、神智等变化，避免发生TURP综合症。

2009-11-128：

术前讨论记录

讨论时间：

参加讨论人员及专业技术职称：

术前准备：

术前禁食水、术区备皮、备血6单位、术前晚灌肠。

手术名称：

2009-11-1315：

术后记录

病人今日在双阻滞麻醉下行经尿道前列腺电切术，术中切除前列腺三叶增生腺体重约60克。

术中出血约380ml，予输O型血2u。

术中顺利，术后安返病房。

P72次/分，BP135/85mmHg。

术后诊断：

前列腺增生症、尿潴留

治疗计划：

膀胱持续冲洗，抗炎对症治疗，观察冲洗液颜色。

2009-11-148：

主治医师查房记录

患者现为经尿道前列腺电切术术后第一日，患者一般状态佳，处于心电监护、低流量吸氧过程中。

昨日术后6小时已经进流食，现无腹胀。

患者无发热，无头痛、无烦躁不安、无恶心呕吐，处于膀胱持续冲洗过程中，冲出液为白色。

T36.4度，P80次/分，R18次/分，Bp140/90mmHg。

眼睑结膜无苍白，球结膜无水肿。

心音纯率整，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

下肢无水肿。

1、经尿道前列腺电切术后患者近期应当注意观察有无出血、TURP综合症的并发症的发生。

若发生TURP综合症，则应当立即给予吸氧，静脉推注地塞米松10毫克，以及速尿40毫克，急检血离子，依据低钠血症程度静脉滴注3-5%的高张氯化钠溶液100-500毫升，静脉滴注血浆提高血浆胶体渗透压。

并注意检测心肺功能，检测血离子变化。

2、经尿道前列腺电切术后视冲洗液颜色调节冲洗速度及冲洗时间，患者目前冲洗液清，可停膀胱冲洗，嘱咐患者多饮水。

3、患者目前生命体征平稳，停心电监护及吸氧，嘱咐家属按摩患者腿部，避免下肢静脉血栓形成。

2009-11-158：

00

患者现为经尿道前列腺电切术术后第二日，患者一般状态佳，无发热，尿管引流通畅，引出淡黄色尿液，无血尿。

患者进食后已排便。

今日松解患者固定于腿部的尿管牵引，继续目前抗炎对症治疗，嘱咐患者保持大便通畅，适当床上活动。

2009-11-168：

患者现为患者现为经尿道前列腺电切术术后第三日，患者一般状态佳，无发热，尿管引流通畅，引出淡黄色尿液，无血尿，下肢无胀痛。

下肢无肿胀。

继续目前抗炎对症治疗，保持尿管通畅，嘱咐患者多饮水。

2009-11-189：

患者现为经尿道前列腺电切术术后第五日，患者一般状态佳，已经离床活动，无发热，尿管引流通畅，引出淡黄色尿液，无血尿，下肢无胀痛。

继续目前抗炎对症治疗，今日拔出尿管，嘱咐患者多饮水，适当离床活动，注意观察排尿情况。

2009-11-198：

主任医师查房

患者现为患者现为经尿道前列腺电切术术后第6日，患者一般状态佳，昨日拔出尿管后排尿通畅，无血尿，略尿急，排尿可控制无尿失禁。

病理回报：

良性前列腺增生。

患者目前术后回复良好，可以出院。

出院医嘱：

继续口服抗生素三天，多饮水，1个月内避免剧烈运动防止远期出血，观察排尿情况，继续内科治疗高血压，定期复查PSA，一个月后门诊复查。

手术记录

住院号：

手术日期

手术术式：

手术时间：

术者：

助手：

护士：

麻醉方式：

麻醉医生：

手术标本：

手术过程：

1.麻醉成功后病人取截石位，常规消毒后铺无菌手术巾。

2.尿道内注入无菌尿道润滑剂，F24尿道探子扩张尿道。

3.Storz电切镜顺利置入膀胱，术中见：

膀胱壁呈小房小梁及假性憩室样改变，膀胱粘膜光滑，未见肿瘤，双管口裂隙装，喷尿良。

前列腺三叶均明显增大，中叶呈球形向膀胱内突出，两侧叶向中间突出挤压尿道，并突出精阜远侧约2cm。

4.首先切除中叶及底部腺体，显露膀胱颈环状纤维，前列底部可见较多细小前列腺结石。

分别切除两侧叶腺体至外科膜，可见外科膜网状纤维，然后切除前列腺顶部腺体，最后修整尖区，使尖区呈圆顶状，创面电凝止血，冲洗出膀胱内组织碎块。

退镜，从精阜远侧可见膀胱内口，流出道通畅。

5.尿道探条辅助下留置F22三腔气囊尿管，气囊内注水80ml，牵拉尿管兵固定于大腿内侧，尿管接膀胱持续冲洗，冲洗液淡红色。

6.术中估计出血量约为380ml，予输型血2u。

切除前列腺体重约60克，送病理检查。

记录：

主任医师：

附录：

注意事项

1．病史中应包含储尿期症状和排尿期症状，注意要有鉴别诊断内容。

既往高血压、糖尿病史要写在现病史中，目前用药情况及控制情况。

2．查体要全面，特别是专科查体

3．要有前列腺症状评分和生活质量评分。

4．辅助检查不仅要描述检查结果，还要有必要的描述，如前列腺大小、回声等情况。

5．按照要求格式书写查房记录，包括病史、查体、辅助检查、查房意见及处置措施。

6．术前纪录重点讨论手术指征及术中可能出现的并发症及处理措施。

7．术后当天应密切观察生命体征，注意有无TUR综合症的发生，密切观察膀胱冲洗液的颜色，如有颜色过重应及时处理。

8．术后第一天记录应注意患者生命体征，血色素及离子情况，冲洗液的颜色。

如冲洗液颜色较重应给予调整牵拉尿管位置或张力，必要给予止血药对症处理。

9．术后留置尿管5-6天，拔除尿管后如患者排尿通畅可预约出院。