气瓶充装许可申请书Word格式.docx

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申请单位基本情况

单位名称

单位地址

组织机构代码

法定代表人或负责人

充装单位标识

邮政编码

原许可证编号

许可证有效期

原许可范围

电话

传真

电子邮箱

所属行业

经济类型

批准成立机关

营业执照注册号

成立日期

职工人数

固定资产（万元）

注册资金（万元）

负责人

电话/手机

技术负责人

占地面积

厂房面积

设备安装单位

安装监检单位

气瓶定检单位

申请充装项目

充装气瓶种类

充装气体

名称

气体储存能力（m3）

气体生产能力（m3/h）

自有气瓶数量（只）

充装地址

注：

多个充装地址的，应与上述项目序号相对应

申请人声明与签署

在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理气瓶充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。

现按照规定申请气瓶充装许可，并接受鉴定和审查。

在取得许可后，严格执行有关规定，保证气瓶充装安全，自觉接受监督管理。

申请单位法定代表人或负责人（签字）：

职务：

日期：

申请单位主管部门意见

主管部门负责人：

日期：

（公章）

发证机关受理意见

负责人：

（专用章）

受理编号：

管理、技术、作业人员情况

姓名

性别

身份证号

职务职称

作业岗位

作业证编号

作业岗位是指：

管理人员、技术人员、充装人员、安全员、检查人员、化验员、检修人员、带压密封操作工、辅助人员等。

充装单位特种设备情况

序号

特种设备名称

规格和型号

数量

制造单位

注册登记编号

充装单位设备仪器情况

设备仪器名称

完好情况

近四年充装工作情况

年份

充装气体名称

总量（m3或kg）

瓶数（瓶）

此表由换证单位填写。