监督抽检相关用表Word文档格式.docx

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用前复验情况（含复验报告编号）

已（拟）使用部位

剩余材料数量

1、对本次抽样的工作程序、抽样方式及抽取的样品无异议；

2、对所提供的建筑材料和资料的真实性、客观性负责；

3、在本次抽检结果出来之前，不擅自转移或使用被抽检材料。

如尚未使用，暂停使用，如已安装但尚未隐蔽，暂停隐蔽。

施工单位项目负责人（签名）：

联系电话：

年月日

监理单位（建设单位）项目负责人（签名）：

联系电话：

备注

抽检人员签名：

年月日

注：

1、“复验情况”栏分为进场待检、在检未用、已检合格未用、已检合格在用、未检先用。

如为“已检合格未用、已检合格在用”，需填写复验报告编号。

2、现场需收集对应的材料出厂合格证、复验报告及隐蔽验收等资料，如为复印件应要求项目总监签字签章，写明项目名称及原件存放处等相关信息。

3、抽检材料应尽量抽取现场已使用且经各方责任主体确认与堆料场材料为同一批次材料。

抽查人员应对材料堆料场、材料取样过

程、相关人员对本记录单的签认情景等进行现场拍照。

附表二

工程质量检测备忘录（略）

附表三

工程实体质量抽查表

（钢筋安装）

工程名称：

检查人员/日期：

柱筋检测栋层

序号

检测

部位

纵筋数量

纵筋规格

加密区箍筋间距

设计

实测

1

2

3

4

5

剪力墙钢筋检测栋层

网眼尺寸

（水平方向）

（垂直方向）

钢筋规格

梁筋检测栋层

梁端钢筋数量

楼板钢筋检测栋层

（长边方向）

（短边方向）

备注：

1、根据作业面情况，分别选取5根柱、5幅墙、5根梁、5块板进行检测；

2、钢筋规格采用游标卡尺进行检测，每个部位抽测一根钢筋；

3、钢筋网眼尺寸及箍筋间距采用钢尺连续量三档，选取最大值，结果精确至mm。

附表四

（混凝土外观及尺寸偏差）

栋层

检测部位

设计截面尺寸

（a*b）

允许偏差

实测截面尺寸

a

+8，-5

b

垂直度

平整度

8（层高

≤5m）

10（层高＞5m）

8

1、截面尺寸抽取5个构件，采用卷尺测量；

2、对于剪力墙结构，只测量墙厚；

3、混凝土垂直度、平整度选取5处进行实测，采用专用检测靠尺。

检查人员：

年月日

附表五

钢结构涂层厚度

检测时间

设计厚度

实测厚度

c

附表六

给水钢管防腐层厚度

使用部位：

防腐层类型

设计或规范要求值

实测值

内防腐层厚度

水泥砂浆

防腐层

截面1

截面2

液体环氧

涂料防腐层

外防腐层厚度

截面3

年月日

附表七

道路/广场基层厚度检查表

开挖时间

检测路段

（或桩号）

备注

平均厚度

附表八

（设备工程）

检测内容

检测系统或部位

测试数据

管道系统压力试验

生活给水

消防给水

空调水系统

其他

接地电阻测试

屋面避雷带或室外接地预留测试点

设备房保护接地

防触电漏电保护器动作测试

1、当各给水系统为不同企业施工时，必须全数试验，并记录试验压力，单位为MPa；

2、接地电阻数据必须满足设计要求，单位为Ω。

3、重点对住宅项目户内用电末级漏电保护器进行测试，记录测试回路编号（填写在测试部位栏）、动作电流及动作时间（填写在测试数据栏）。

年月日

附表九

燃气工程实体质量抽查表

设计或规范要求

管道系统

压力试验

不锈钢管厚度（MM）

PE管厚度（MM）

燃气管道管沟

深度及宽度（CM）