最新十四项护理核心制度汇编文档格式.docx

最新十四项护理核心制度汇编文档格式.docx

《最新十四项护理核心制度汇编文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新十四项护理核心制度汇编文档格式.docx（17页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

密封铝盖有无松动；

输液袋有无漏水；

药液有无浑浊和絮状物。

过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3）摆药后必须经第二人核对，方可执行。

4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；

使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医

疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医药［2005］438号文件）。

护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；

给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

5）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。

7）严格执行床边双人核对制度。

（3）手术病人查对制度

1）手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。

评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

3）手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、

手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。

洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。

术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

4）手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，专人负责病理标本的送检。

（4）输血查对制度

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。

1）抽血交叉配血查对制度

1护士接到输血申请单后，认真核对交叉配血单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号，核对诊断和输血治疗同意书。

2抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行，执行者、核对者在输血单申请反面签全名；

同时有两名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采血标本，严禁同时采集两名患者的血标本。

3抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

4血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

5抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

2）取血查对制度

到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；

血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。

3）输血查对制度（三查十对：

“三查”：

查血的有效期、查血的质量、查输血装置是否完好；

“十对”：

对受血者姓名、对床号、对住院号、对血型交叉配血试验结果、对供血者姓名、对血袋编号，对供血者的血型交叉配血试验结果，对采血的时间，对有效期，对血液种类 

）

1输血前病人查对:

须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量；

核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

2输血前用物查对:

检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。

检查所用的输血器及针头是否在有效期内。

血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

3输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者，再次核对血液后，用标准的输血器进行输血，并观察2～3分钟后离开。

4输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。

输血期间应先慢后快，在根据病情和年龄调整输血速度，密切巡视病人有无输血反应，如出现异常情况应及时处理：

（1）减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通路；

（2）立即通知医师及时检查，治疗，抢救；

（3）保留余血，通知血库，查找原因，做好记录。

5完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。

将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将空血袋用专用容器送回输血科（血库）至少保存一天。

（5）饮食查对制度

1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮

食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。

2）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3）开餐前在病人床头再查对一次。

4）对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。

5）因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。

（6）供应室查对制度

1、回收器械物品时查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

2、清洗消毒时：

查对消毒液的有效浓度及配制浓度；

浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。

3、包装时：

查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

4、灭菌前：

查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；

灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

5、灭菌后：

查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。

植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

6、发放各类灭菌物品时：

查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

2、护理值班、交接班制度

1、护士必须实行24小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与护士长派班制度，不擅自调班，不得脱岗。

2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻）、“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利）

3、按时交接班，提前做好接班前的准备工作。

在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。

4、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗、护理准确、及时地完成。

5、严格执行“十不交接”：

衣着穿戴不整不交接；

危重患者抢救时不交接；

患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；

皮试结果未观察、未记录不交接；

医嘱未处理完不交接；

床边处置未做好不交接；

物品、麻醉药品数目不清时不交接；

清洁卫生未处理好不交接；

未为下一班工作做好准备不交接；

护理记录未写完不交接。

6、认真详细对患者实行逐个床头交接，如发现病情、治疗、器材、物品交代不清和患者不在病房时须立即查问。

接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现的问题应由接班者负责。

7、交班报告在交班前1小时开始书写，内容及格式按统一规定。

8、交接班的内容：

（1）病室患者的动态。

（2）患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本采集，各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。

（3）查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。

（4）常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用，抢救仪器及物品的备用状况。

（5）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。

9、交接班形式：

集体早交班、床头交班、口头交班、书面交班。

集体早交班限定在15—30分钟完成。

3、分级护理制度

医生根据病人病情开具护理等级医嘱。

级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。

（一）特级护理

指征：

病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

重症监护患者；

各种复杂或者大手术后的患者；

严重创伤或大面积烧伤的患者；

其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。

护理要求：

①严密观察患者病情变化，监测生命体征；

②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

③根据医嘱，准确测量出入量；

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⑤保持患者的舒适和功能体位；

⑥实施床旁交接班。

（二）Ⅰ级护理

病情趋向稳定的重症患者；

手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

①每小时巡视患者，观察患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

⑤提供护理相关的健康指导。

（三）Ⅱ级护理

病情稳定，仍需卧床的患者；

生活部分自理的患者。

①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（四）Ⅲ级护理

生活完全自理且病情稳定的患者；

生活完全自理且处于康复期的患者。

①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

④提供护理相关的健康指导。

4、护理不良事件登记报告制度

（1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

（2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防不良事件的发生。

（3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记病区的护理不良事件。

（4）发生护理不良事件后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于护理不良事件造成的不良后果。

（5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及造成不良事件的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

（6）发生护理不良事件后的报告时间：

凡发生不良事件，当事人应立即报告值班医师、护士长和科主任。

由护士长当日上报护理部，并交书面报表。

（7）各科室应认真填写护理不良事件报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对不良事件的认识。

护士长应对不良事件及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果、处理意见1周内连报表报送护理部。

发生严重的失误、事故，护士长应立即向科主任、护理部汇报。

（8）对发生的护理不良事件，组织护理不良事件鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；

不良事件造成不良影响时，应做好有关善后工作。

（9）发生不良事件后，护士长对不良事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

（10）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。

（11）护理不良事件的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

5、护理查房制度

（1）护理行政查房

内容:

1、查护理质量，尤其是危重患者的护理质量。

2、查服务态度、规章制度的执行情况。

3、查岗位职责落实情况。

4、查护理记录。

5、查护理操作。

6、查病房管理。

7、查护理安全隐患。

要求：

1、护理部查房：

由护理部主任或干事查房，按医院职能科室查房安排，每周查2到3个病区，有重点检查内容。

2、病区护士长查房：

有计划地安排检查内容，每周一次。

3、做好查房记录。

（2）护理疾病查房

内容：

1、分析讨论危重患者、典型、疑难、死亡病例的护理。

2、查基础护理、专科护理落实情况。

3、结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。

1、护理部疾病查房每季度一次。

2、病区护士长疾病查房，每季度一次。

3、查房前预先告知有关人员查房的内容、目地，做好查房记录，保存资料。

（3）夜查房

1、在岗情况包括：

仪容仪表，病房的管理，工作区域的管理，急救药品的管理，仪器的管理。

2、消毒隔离：

物品处置是否规范，医疗垃圾的分类。

3、危重病人管理：

各种护理措施是否落实到位。

4、护理质量：

专科护理常规，护理文书的书写，毒麻药品的管理，无菌技术操作是否符合要求。

1、由全院护士长轮流参加夜班值班，每日一次。

2、帮助解决疑难问题，遇到特殊情况做出应急处理。

3、查房中发现问题逐条记录，查房者及时向护理部主任汇报情况。

4、护理部每月总结一次夜查房记录,针对问题，于每月一次护士长例会中讨论。

（4）护理教学查房

1）护理技能查房：

观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等。

通过演示、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。

优质护理病例展示和健康教育的实施方法等；

达到教学示范和传、帮、带的作用。

2）临床案例教学：

由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。

选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。

运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程、了解新理论，掌握新进展的目的。

3）临床带教查房：

由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。

重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。

围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，带教老师一轮一次教学查房。

6、护理会诊制度

（1）专科护理会诊

1）高级责任护士以上人员具备会诊资质。

2）遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。

必要时护理部负责协调。

3）护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

4）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

5）讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

6）会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。

对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

（2）疑难病例护理会诊：

1）病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。

内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。

2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。

会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。

7、病房管理制度

1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。

2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。

主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。

4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。

工作时间内必须按规定着装。

病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。

治疗室、护士站不得存放私人物品。

原则上，工作时间不接私人电话。

6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。

如有遗失，及时查明原因，按规定处理。

管理人员调动时，要办好交接手续。

8、每月召开工休座谈会1次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

9、病房内不接待非住院患者，不会客。

值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。

严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。

病房卫生间清洁、无味。

8、患者健康教育制度

（1）健康教育组织：

由高级责任护士以上的人员负责实施。

（2）健康教育内容

1）住院病人健康教育内容主要包括：

①介绍医院规章制度：

如查房时间、探视制度、陪床制度、膳食制度等。

②介绍病室环境：

作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫

器的使用等。

③相关疾病知识宣教：

相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣教、术后指导、康复指导；

出院病人健康指导等。

④相关疾病的重点及病人自我护理知识指导：

如饮食、功能锻炼等。

2）门诊病人健康教育内容主要包括：

一般指导（休养环境、良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、出院带药等）、专科指导、个体指导。

（3）健康教育形式

1）个别指导：

在护理查房时，由高级责任护士结合病情、家庭情况和生活条件进行具体指导。

2）集体讲解：

确定主题。

门诊利用病人候诊时间，病房则根据工作情况及病人作息制度选择时间进行集体讲解。

讲解同时可配合幻灯、模型、图片等，以加深印象。

3）文字宣传：

利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。

4）座谈会：

在病人病情允许的情况下，护理人员组织病人对主题进行讨论并回答病人提出的问题。

5）展览：

如图片或实物展览，内容应定期更换。

6）视听教材：

利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院病人活动区域进行宣教。

（4）健康教育流程

1）评估健康教育对象的学习需要及接受能力。

2）制定相适应的目标。

3）拟定适宜的健康教育内容。

4）根据教育对象选择健康教育的形式。

5）实施健康教育计划。

6）对健康教育结果进行评价。

7）有针对性派发宣传资料。

9、护理质量管理制度

1、医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

2、护理质量实行护理部、科室二级控制和管理。

⑴科护理质量控制组（Ⅰ级）：

由2—4人组成，科护士长参加并负责。

每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。

⑵护理部护理质量控制组（Ⅱ级）：

由3—5人组成，护理部主任参加并负责。

每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。

及时研究、分析、解决检查中发现的问题。

每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

3、建立专职护理文书质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。

每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。

5、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月召开一次护理质量分析会。

10、抢救工作制度

1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。

各种急救药品、器材及物品应做到“四定”（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。

抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。

无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。

口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；

所有药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。

及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。

烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。

预防和减少并发症的发生。

11、给药制度

1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

3、严格执行四查八对制度。

查医嘱、操作前、操作中、操作后查。

床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期。

4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

5、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。

用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良