取水许可申请书文档格式.docx

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请

取

水

理

由

依据的有关文件和资料目录

取水工程建设

取水水源

取水工程设计单位

取水地点

设计单位资质证书号

取水工程开工日期

年月日

工期

取水方式

申请取水起止日期

自年月日至年月日

申请取水标的

生活取水

供水人口

人

用水定额

升/人·

日

年取水量

万米3

最大取水流量

米3/秒

工业取水

工业门类

主要产品

主要产品年产量

年总产值

万元

万元产值取水量

米3/万元

农业取水

设计灌溉面积

亩

灌溉定额

米3/亩

设计保证率

%

米3/秒

发电取水

设计引用流量

机组台数

台

年发电量

千瓦·

时

装机容量

千瓦

其它取水

年取水

总量

万米3

取水量年内分配（万米3）

1月

4月

7月

10月

2月

5月

8月

11月

3月

6月

9月

12月

水井工程

井号

水源地点

凿井深

（米）

孔径（米）

申请日开采量（米3/日）

备注

提水工程

工程名称

设计扬程

水泵型号

设备取水能力

（米3/秒）

台数

设备总取水能力（米3/秒）

年取水总量

（万米3）

引水工程

取水建筑物名称

取水建筑物主要尺寸（米）

量水

设施

节水措施

污

废

处

措

施

废水

排放

工业废水排放量

吨/日

万元产值废水排放量

吨/万元

退

中

含

主

要

染

物

退水

地点

注：

退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等。

取水工程位置及平面布置示意图：

法定代表人申请单位（个人）

（签章）（印章）

有关部门审核意见：

主管负责人（单位印章）

（签章）

新建、改建、扩建的建设项目，需要取用城市规划区内地下水的，须经当地城市建设行政主管部门审核同意并签署意见；

大中型建设项目和供水水源地的地下水取水许可申请，须经当地地质矿产行政主管部门同意并签署意见。

取水口所在地县级水行政主管部门审核意见：

（签章）

取水口所在地地（市）级水行政主管部门审核意见：

取水口所在地省级水行政主管部门审核意见：

取水口所在地流域机构审核意见：

发证机关审批意见：

许

可

证

编号

取水（）字[]第号

取水有效期限

发证日期

填表说明

一、根据《取水许可制度实施办法》第十一条、第十二条、第十三条、第十四条的规定填写本表。

二、本表由审批机关同意编号。

三、“申请单位（个人）”，由一个单位（个人）兴办取水工程的，填写该单位（个人）的名称（姓名）；

由几个单位（个人）联合兴办的，填写其协商推举的代表单位名称（姓名）；

单位与个人联合兴办的，填写单位名称。

推举的代表应提交有关联合兴办单位（个人）出具的书面证明。

四、“法定代表人”栏中，填写申请单位的法定代表人姓名。

五、“单位性质”栏中应分别填写“国有”、“集体”、“私营”或“外商独资”、“中外合资”、“中外合作”等。

六、“取水工程建设依据的有关文件和资料目录”栏中填写取水许可预申请书的编号、设计任务书批准文号和名称，以及其他有关文件和资料的目录。

七、“取水水源”栏中填写取水水资源类型，即地表水（江河、湖泊、地下水。

八、“取水方式”栏中填写凿井、提水、引水及其他利用水工程或机械取水设施的各类取水形式。

九、本表填写份数为：

由国务院水行政主观部门或流域机构审批的，填写6份；

由省级水行政主管部门审批的，填写5份；

由地级水行政主管部门审批的，填写4份；

由县级水行政主管部门审批的，填写3份。

需由城建部门或地矿部门审核同意并签署意见的，或水行政主管部门授权有关部门审批的，还应增加相应的份数。