手术室感染管理制度汇编Word文档格式.docx
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19、抗菌药物合理使用管理制度·
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20、抗菌药物临床应用管理实施细则·
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21、多重耐药菌医院感染控制制度·
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22、医务人员职业安全防护制度·
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23、手卫生管理制度·
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24、医疗废物的医院感染管理制度·
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25、医疗废物的应急处理措施及报告制度·
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26、医疗废物暂储地点制度·
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27、医疗废物转移联单管理制度·
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28、医疗废物收集相关人员防护制度·
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29、标准预防制度·
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30、医院消毒灭菌、隔离制度·
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31、ICU消毒隔离制度·
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32、手术室消毒隔离制度·
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33、麻醉科消毒隔离制度·
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34、门诊消毒隔离制度·
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35、感染性疾病门诊消毒隔离制度·
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36、选择消毒、灭菌方法的原则·
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37、环境清洁、消毒隔离制度·
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38、医院环境、物品的消毒方法·
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39、医疗废物处置流程图·
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40、医疗废物的分装处理细则·
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手术室医院感染预防与控制制度
一、环境管理
1、手术室人员出入管理
（1）手术人员按“手术通知单”上名单、核对无误后进入手术室，本科医生（含进修、实习生）要参观本科手术，须在“手术通知单”上注明参观者姓名，方可进入。
（2）一台手术参观人员不超过3人次，每天不超过10人次。
（3）外来参观手术者，需提前与医务处联系，并填写“参观手术申请单”，凭申请单换参观卡方可进入。
（4）参观手术室建设或管理者，应提前1日向医务部申请，征得手术室同意后方可参观。
一般只允许参观半限制区及经参观廊参观限制区。
需进入限制区的，一般不超过3人。
（5）正在施行手术的手术间禁止参观。
病人的亲友、无关人员、特殊感染手术拒绝参观。
2、手术室着装管理
（1）进入手术室人员必须按规定穿戴手术室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等，离开时将其放在指定位置。
（2）手术患者一律空穿干净病号服（门、急诊病人空穿一次性隔离衣）由交换车接送，戴隔离帽，步行者换鞋。
3、手术室物流管理
（1）严禁在手术间折叠各种布类敷料或将私人物品和书报等带入手术间。
（2）各类药品、液体及一次性物品去掉外包装箱后进入物品库房存放备用。
（3）保证各类物品分类放置，无过期灭菌物品。
（4）一次性医疗用品禁止重复使用。
4、严格管制手术间门户
（1）手术人员及参观者进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少人员走动，不可互窜手术间。
（2）手术过程中保持前后门关闭，如无人员进出，将门暂时控制在关闭状态，以避免频繁开关门时空气流动污染。
（3）通向外走廊的门，术中禁止打开。
按专科相对固定手术间，所用物品定位放置，减少进出手术间的次数。
5、严格分离洁、污流线
（1）设立手术室工作人员通道、手术病人通道和污物通道。
（2）将医护人员、患者以及洁净物品作为洁净流线；
手术后器械、敷料、污物等作为污物流线，严格区分，以保证洁净手术部空气的洁净度及手术流程的需要。
（3）划分无菌、急诊和感染手术间。
急诊手术间在手术部的最外边。
感染手术间靠近污物通道，有侧门、缓冲间，以便于隔离和消毒。
接台手术应先做无菌手术再做感染手术。
特殊感染手术必须在感染手术间施行。
二、卫生清洁管理
1、一切清洁工作，均要在净化系统运行过程中采用湿布擦拭。
2、进入手术间的各种仪器设备，应在进入前安装完毕，擦拭干净。
3、每天手术前、后用消毒液擦拭无影灯、器械车、麻醉桌、手术床、回风口过滤网、壁柜等各种器材表面及地面。
4、每周末对手术室工作区域的地面、天花板、墙壁、物体表面彻底擦拭消毒、清洁保养1次。
5、每台手术结束后清除各种污物，医疗废物分类袋内密封，从污物通道运出。
6、对工作人员穿过的隔离鞋，用毕进行清洁消毒。
7、每周对回风口过滤网拆卸清洗2次。
8、每季度对洁净手术部空气进行采样做细菌培养，物体表面的细菌监测每月一次。
三、手术器械、敷料包灭菌管理
1、应用追溯系统严格实施器械的清洗、消毒、灭菌及使用。
2、耐热、耐湿手术器械、物品首选压力蒸汽灭菌，脉动真空灭菌器每日第一锅要做BD试验，每锅必须有工艺监测、每包有化学监测、每周有生物监测记录。
3、不耐热、不耐湿的器械、物品应采用低温灭菌方法，过氧化氢低温等离子体灭菌每锅要有物理监测,每包有化学监测,每日要有生物监测记录。
4、严格外来器械及植入性器械的登记、清洗、消毒灭菌的管理，并做好生物监测记录。
四、手卫生管理
1、严格按照洗手和卫生手消毒原则选择洗手或使用速干手消毒剂。
2、外科手消毒应遵循先洗手，后消毒的原则。
不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
3、每季度对手术室医务人员进行手卫生消毒效果抽查监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时及时进行监测。
五、手术间的使用管理
1、温湿度
一般以22～25℃，相对湿度为40～60%最为理想，在霉雨季节适当在早晨开机时调低温度1～2℃，以利抽湿，保证质量。
2、接台手术设备连续运行，接台间隔要保证足够自净时间。
百级净化时间不超过15分钟，万级净化时间不超过25分钟。
3、层流手术间空气净化系统应在术前30分钟开机，长时间不用的手术间应提前3h开机，以提高空气净化度，保证手术质量。
手术室监测制度
一、洁净手术部的质量评价及监测工作要求
1、洁净手术室投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术室基础材料存档。
2、洁净手术室日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差。
检测方法和标准符合相关规定。
3、每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决。
4、每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决。
5、每月对各级别洁净手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录。
6、每半年对洁净手术室进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，监控并记录。
7、每半年对洁净手术室的正负压力进行监测并记录。
二、使用中的消毒剂、灭菌剂生物和化学监测要求
1、生物监测：
（1）消毒剂每季度一次，其细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。
（2）灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。
2、化学监测：
（1）含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；
使用中的戊二醛应加强监测，常规监测每周不少于一次。
（2）用于内镜消毒或灭菌的戊二醛须每日或使用前进行监测。
三、消毒、灭菌物品的消毒灭菌效果监测要求
1、消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物。
2、灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。
四、小型压力锅灭菌工艺、化学和生物监测要求
1、工艺监测应每锅进行，并详细记录灭菌时的温度、压力、时间等参数。
2、化学监测应每包进行，高度危险物品包、大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测。
3、生物监测应每周进行。
五、过氧化氢等离子灭菌器的监测要求
1、物理监测法：
每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数。
2、化学监测法：
每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志；
每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，观察颜色变化，判断是否达到灭菌合格要求。
3、生物监测法：
应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测，监测方法应符合国家的有关规定。
4、新灭菌器使用前及大修后必须进行生物监测，合格后才能使用；
5、对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。
六、各种灭菌后的内镜监测要求
1、凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等灭菌物品必须每月进行生物监测；
其合格标准为：
无菌检测合格。
2、各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜、胸腔镜、脑室镜等）及附件应每月进行生物学监测。
七、环境卫生学监测要求
1、每季度对物体表面和医务人员手进行环境卫生学监测，层流手术室物体表面选择具有代表性采样地点。
每个房间每种表面不少于2点，医务人员手抽检不少于3人。
2、层流手术室地面、墙面与物体表面动、静态染菌密度应符合控制指标的要求。
物业清卫人员医院感染知识培训制度
一、培训范围全院物业清卫入员；
二、培训方式讲课、座谈、观看宣传教育片、网上学习等。
三、培训要求：
培训每年不少于2次，人员调动时重新进行培训，培训考核合格方可上岗。
四、培训内容：
1.预防和控制医院感染的目的、意义。
2.预防和控制医院感染的基础卫生学。
3.消毒隔离基本知识。
4.清洁程序及清洁方法。
5.相关消毒药械的正确使用。
6.手卫生。
7.职业安全与卫生防护。
8.医院废物管理。
医院感染专职人员知识培训制度
一、培训要求
1.上岗前需参加省级以上岗位培训班并通过考核。
2.每年至少需参加15学时的医院感染相关继续教育学习班或会议。
二、培训内容
1.国家颁布的法律、法规、部门规章、标准等。
2.专业知识。
（1）医院感染管理学科发展的新进展；
（2）医院感染的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防措施；
（3）抗感染药物学与感染病学的相关内容，临床微生物学、分子生物学、临床疾病学、医院流行病学、统计学的有关内容；
（4）医院感染相关临床微生物基础知识，微生物药敏试验及正确判断；
（5）医院感染常见病原菌与耐药现状；
（6）临床和环境微生物标本的正确采集方法与运送；
（7）抗菌药物种类、用药策略与使用管理；
（8）不同传播途径医院感染常见疾病的预防：
气源性、水源性、血源性；
（9）导管相关感染的预防：
呼吸机相关肺炎、插管相关血流感染、导尿管相关尿路感染；
（10）手术部位医院感染的预防；
（11）消毒学基本原理消毒灭菌新进展，消毒技术正确选择、应用与质量控制；
（12）医院隔离技术与正确应用；
（13）医疗废物管理；
（14）医院感染监测方法；
（15）医院感染的暴发与处置；
（16）手卫生与感染控制；
（17）医务人员的职业安全管理；
（18）本院各科室和部门医院感染的特点、管理要点及控制措施。
3．各级卫生行政部门组织的培训班与学术活动有关进展。
手术室医院感染管理制度
一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求：
分非限制区、半限制区、限制区，区域间标志明确。
二、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；
隔离手术间应靠近手术室入口处，每一手术间限置一张手术台。
三、严格执行环境、物品清洁消毒操作规程；
定时定点，湿式清洁；
定期消毒接送车，无交换车则车轮每次应清洁；
接送隔离病人用专车，严格消毒。
四、严格限制手术室内人员数量；
手术人员入室更衣、换鞋、戴帽、口罩等；
因事外出换外出衣服及外出鞋；
手术人员有感染存在时，暂免手术。
五、病人进手术室按其手术等级进入相应的手术室，明确传染病人入隔离手术间；
呼吸道传染病人入负压手术间；
手术间门口根据病原菌的传播途径悬挂相应的隔离牌，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。
六、感染病人手术通知单上应注明疾病诊断及感染状况。
医务人员应在遵循标准预防的基础上，根据病原菌的传播途径遵循相应隔离技术标准操作规程。
七、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作技术规程；
严格遵守一次性医疗用品规定；
手术医疗用品等可疑污染时重新灭菌。
八、手术器械与物品首选压力蒸气法；
不能用压力蒸气消毒的用EO等离子；
避免使用浸泡法；
手术器械与物品一用一灭菌；
备用刀、剪等用小包装。
外来器械严格执行《厦门光亮骨伤科（颈肩腰腿痛）医院外来器械消毒灭菌制度》规定。
九、每周对快速、小型压力蒸汽灭菌器进行生物监测，每月对医务人员手、空气、无菌物品、使用中的消毒液进行卫生学监测。
十、手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。
十一、层流洁净手术室应督促设备负责部门对净化系统进行定期清洁，并监测空气过滤阻力，及时清洗与更换中、高效过滤网。
十二、每月向手术科室及时了解手术切口愈合情况并记录。
十三、接台手术环境应在清洁工作完成后进行，不同级别手术间应运行一定时间达到自净要求后，方可进行下一台手术。
接台手术人员应重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套、口罩。
接台麻醉师和巡回护士等应重新洗手，根据要求戴口罩。
医疗器械的清洁消毒与废弃物的处置同医院消毒隔离制度。
医院消毒药械管理制度
一、消毒药械包括消毒剂和消毒器械。
二、采购部门应根据临床需要、医院感染管理部门的审核意见以及产品招标意见统一采购，使用科室不得自行购入。
三、审核的证件及主要内容。
1．消毒剂应具备如下证件的复印件。
（1）生产企业所在地省卫生厅发放的卫生许可证（进口产品无）。
（2）卫生部颁发国产（进口）消毒药剂卫生许可批件及附件。
另有文件注明的，如75%单方乙醇、次氯酸钠、戊二醛、紫外线灯、压力容器灭菌器等不需索要卫生许可批件。
2．消毒器械应具备如下证件的复印件。
（3）FDA颁发的医疗器械生产企业许可证（进口产品无）。
（4）FDA颁发的医疗器械产品注册证及附件。
另有文件注明不再按照医疗器械实施行政许可的，如医用室内空气消毒设备不需索要《医疗器械产品注册证》。
（5）FDA颁发的医疗器械经营企业许可证（一般指第三类和部分第二类医疗器械，具体名录可在SFDA查询）。
3．其他证件的复印件。
（1）生产企业与经营企业的营业执照副本。
（2）中国计量认证的消毒产品检验机构出具的检验报告。
（3）各级授权委托书原件。
（4）销售人员身份证复印件及联系方式。
4．证件审核的主要内容如下。
（1）证件是否在有效期内。
（2）产品是否在证件所批的生产（经营）许可范围内。
（3）营业执照有无年检印章。
（4）证件复印件是否加盖原证持有者印章。
（5）证件的法人，厂址等信息是否一致。
（6）各级授权书的内容是否齐全，包括授权销售产品范围、销售地域范围及有效期时间、法人签名等。
四、采购部门验货：
（1）建立采购、质量验收制度并做好记录。
按照记录应能追查到每批次的进货来源。
（2）产品大、中、小包装均应标注实际生产厂址和卫生许可证号。
（3）产品包装信息与相关证件一致，并在有效期内。
五、贮存：
库房整洁、干燥。
产品按有效期的先后顺序贮存于货架上。
六、发放：
小包装破损、过期、不洁的物品不得发放。
七、使用中的管理：
（1）科室使用前应检查小包装有无破损、过期、产品有无不洁等。
（2）严格按照卫生许可证批件审批的方法、范围等使用。
（3）怀疑使用产品与医院感染暴发有关时，应立即停止使用、封存、送检，并在24h内报告所在地卫生行政部门。
（4）大批量不合格消毒剂（过期、污染）应按《医疗废物管理条例》中化学性废物的要求处理。
手术器械的清洗、消毒、灭菌制度
1、凡进入人体无菌组织或接触破损皮肤粘膜的医疗器械或物品必须灭菌。
适用压力蒸汽灭菌的器械和部件可选择压力蒸汽灭菌，不耐热的器械和部件可选择等离子低温灭菌。
2、接触完整皮肤粘膜的医疗器械用品必须进行消毒。
3、手术器械的清洗设备及清洗环境符合要求，配备分类台、回收器具、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品。
4、普通器械清洗消毒程序：
去污、酶洗、超声清洗、烘干、润滑、消毒或灭菌。
5、特殊感染器械按规范相应处理。
朊毒体污染的器械应先浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60min，再行处理；
突发原因不明、气性坏疽污染的器械应浸泡于1000—2000mg/L的含氯消毒剂中60min，再行处理。
6、手术后的腔镜按照冲洗—酶洗（酶剂浸泡、刷洗）—漂洗—水枪、气枪—灭菌的程序进行。
尽可能使用可拆卸的腔镜，便以清洗，保证消毒灭菌效果。
7、机械清洗适用于大部分常规器械清洗，手工清洗适用于精密、复杂器械的清洗和有机物污染较重器械的初步处理。
器械的轴节、弯曲部、管腔内应用专业清洗刷刷洗、水枪冲洗。
8、器械清洗达到清洁有光泽、无锈、无污迹、无血迹、无残留物，采用目测或使用带光源的放大镜对器械进行检查，清洗质量不合格的重新处理，功能不良的及时维修或报废。
9、灭菌后物品应存放于无菌物品存放间。
10、每月对清洗消毒灭菌物品进行效果监测，发现问题，及时上报处理。
11、工作人员进行清洗时应做好防护，正确使用防护器具。
12、废弃的锐利器械应置于防渗漏的锐器盒统一回收处理，避免直接接触。
一次性使用医疗器械、器具的管理
一、医院所有一次性医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。
二、审核的证件及主要内容
1．医疗器械、器具应具备如下证件的复印件。
（1）FDA颁发的医疗器械生产企业许可证（进口产品无）。
（2）FDA颁发的医疗器械产品注册证及附件。
（3）FDA颁发的医疗器械经营企业许可证（一般指第三类和部分第二类医疗器械，具体名录可在SFDA查询）。
2．其他证件的复印件。
（1）生产企业与经营企业的营业执照。
（2）各级授权委托书原件。
（3）销售人员身份证复印件及联系方式。
3．证件审核的主要内容如下。
（1）医疗器械产品注册证的审批机构是否与产品类别相符；
进口产品和第三类、第二类、第一类医疗器械应分别由国家、省、市FDA颁发。
（2）医疗器械产品注册证及附件是否与产品相符。
（3）证件是否在有效期内。
（4）产品是否在证件所批的生产（经营）许可范围内。
（5）营业执照有无年检印章。
（6）证件复印件是否加盖原证持有者印章。
（7）证件的法人，厂址等信息是否一致。
（8）各级授权书的内容是否齐全，包括授权销售产品范围、销售地域范围及有效期时间、法人签名等。
三、采购部门验货：
采购记录包括：
采购产品的企业名称、购进日期、产品名称、型号规格、数量、产品批号、消毒或灭菌日期、产品有效期、注册证号、生产厂家（产地）、供货人签名等。
按照记录应能追查到每批医疗器械、器具的进货来源。
（2）产品大、中、小包装均应标注生产厂址和医疗器械产品注册证号等信息。
（4）进口一次性无菌产品应有灭菌日期和失效期等中文标识。
（5）查验产品合格证。
四、贮存：
产品按有效期的先后顺序贮存于货架上，距地＞20cm，距墙＞5cm，距天花板＞50cm。
五、发放：
小包装破损、过期、不结的物品不得发放。
六、使用中的管理：
（1）进入限制区的产品必须拆除外包装。
（2）科室使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁等。
（3）不得重复使用一次性医疗器械、器具。
（4）发现不合格产品，应立即停止使用、封存，并在24小时内报告所在地FDA，不得擅自处理。
（5）使用产品发生不良反应，应立即停止使用，封存、留取相关标本送检，并在24小时内报告所在地FDA和卫生行政部门。
七、使用后处理：
应按《医疗废物管理条例》的要求处理。
复用诊疗器械（器具）和物品回收制度
一、准备
1．操作者：
穿工作服，戴圆帽、口罩。
2．用物：
回收车、回收箱、快速手消毒剂、手套、笔及记录本。
二、回收操作
1．按制定路线回收车到个临床科室，严禁用污染的手按电梯开关。
2．在科室回收污染器械，应戴手套，将科室污染物品回收箱放在回收车内，然后脱手套，进行手消毒后，离开科室。
回收时，应洁、污概念明确，注意轻拿轻放，避免发生器械物品的损伤及增加噪声。
3．送到消毒供应中心的去污区，应戴手套后、按科室清点器械数量并记录，回收人员操作完毕，脱手套、洗手。
4．操作过程中要避免造成周围环境的污染或自身的职业暴露。
保持回收箱及车的密闭性。
如使用开放性的手推车，要保持推车扶手的清洁。
三、回收箱及回收车的处理
1．每天工作完毕，应彻底清洗回收容器，可用自来水及清洁剂清洗回收箱及回收车的各表面，干燥存放，专用于回收
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