胸痹心痛瘸1文档格式.docx

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速效救心丸。

主要成分川芎、冰片等，发作时予10～15粒舌下含服。

还可选用宽胸气雾剂等。

2．心痛缓解期治疗

缓解期本病多虚实并见，寒热错杂交相为患。

故当标本兼治，通中寓补，补中有通。

此期可按以下几种证型进行病证结合辨治。

（1）气虚血瘀证

益气活血。

保元汤合桃红四物汤加减。

人参（另煎兑入）或党参、黄芪、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、生地、桂枝、甘草。

中成药：

芪参益气滴丸、舒心口服液等。

（2）气阴两虚、心血瘀阻证

益气养阴，活血通脉。

生脉饮加减。

党参、麦冬、五味子、黄芪、丹参、赤芍、川芎、红花、降香等；

如偏阴虚火旺，见烦渴、潮热盗汗、失眠、舌红少苔，脉细数或细涩，可加用虎杖、漏芦、首乌、地骨皮。

心悦胶囊、心通口服液、生脉饮、生脉胶囊等。

（3）痰阻血瘀证

通阳泄浊，活血化瘀。

瓜萎薤白半夏汤合桃红四物汤加减。

瓜萎、薤白、半夏、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、生地等。

丹蒌片、血府逐瘀胶囊等。

（4）气滞血瘀证

行气活血。

血府逐瘀汤加减。

桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、柴胡、牛膝、枳壳、地龙等。

冠心丹参滴丸、地奥心血康、复方丹参滴丸等。

（5）热毒血瘀证

清热解毒，活血化瘀。

冠心II号方加减。

丹参、赤芍、川芎、红花、虎杖、黄连、毛冬青、生地等。

心脉通胶囊等。

（二）辨证选择静脉注射剂

1．心绞痛发作期：

选择具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。

如舒血宁注射液、复方丹参注射液、丹红注射液、血栓通注射液、银杏达莫注射液等。

2．心绞痛缓解期：

可以辨证选择生脉注射液、灯盏细辛注射液、灯盏花注射液、苦碟子注射液、舒血宁注射液、复方丹参注射液、丹红注射液、血栓通注射液等。

（三）中医特色疗法

1．针灸治疗：

体针、耳针。

2．穴位贴敷：

选择膻中、心俞、内关等。

3。

其他适宜疗法：

如足浴等。

三、疗效评价

（一）评价标准

1．疾病疗效评定标准

参照1993年中华人民共和国卫生部制定的《中药新药治疗胸痹（冠心病心绞痛）的临床研究指导原则》进行心绞痛、心电图疗效评定。

疗效评定主要项目为心绞痛发作频率和程度及心电图。

（1）心绞痛症状疗效评定

显效：

症状消失或基本消失；

有效：

疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻；

无效：

症状基本与治疗前相同；

加重：

疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重。

（2）心电图疗效评价

静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常；

改善：

缺血性ST段回升达0．05mY以上，但未恢复到正常，在主要导联倒置T波变浅达25％以上，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善；

缺血性ST段不变；

加重：

心电图表现恶化（缺血性ST段较治疗前降低0．05mV以上，在主要导联倒置T波加深达25％以上，或直立T波变为平坦，或平坦T波为倒置，以及出现异位心律）。

2．中医证候疗效判定标准

根据积分法判定中医证候疗效：

疗效指数（n）=（疗前积分一疗后积分）／疗前积分×

100％。

临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％。

临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％<

70％。

临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<

30％。

临床症状、体征均有加重，证候积分减少<

0。

（二）评价方法

1．临床症状的评价

发作期采用心绞痛症状计分表进行观察和比较；

缓解期采用心绞痛症状计分表、中医症状计分表、血瘀证候积分表进行观察和比较。

2．生存质量评价

采用西雅图心绞痛量表进行评价。

3．远期疗效评定

远期疗效通过随访方式评定心血管终点事件，如：

心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、需要行血运重建术（包括冠脉搭桥术）、因不稳定心绞痛或TIA住院等。

中风病（脑梗死）急性期诊疗方案

1.中医诊断标准：

参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。

主要症状：

偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：

头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；

不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2．西医诊断标准：

参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

（1）急性起病

（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损

（3）症状和体征持续数小时以上

（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变

（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。

（二）疾病分期

1．急性期：

发病2周以内。

2．恢复期：

发病2周至6个月。

3.后遗症期：

发病6个月以后。

（三）病类诊断

1．中经络：

中风病无意识障碍者。

2.中脏腑：

中风病有意识障碍者。

（四）证候诊断

l.中脏腑

（1）痰蒙清窍证：

意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗。

苔自腻，脉沉滑缓。

2）痰热内闭证：

意识障碍、半身不遂、口舌歪斜、言语涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。

（3）元气败脱证：

昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗．，苔白腻，脉微砍绝。

2.中经络

（1）风火上扰证：

眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，炎烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

（2）风痰阻络证：

头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌胎薄白或白腻，脉弦滑。

（3）痰热腑实证：

腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

（4）阴虚风动证：

眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

（5）气虚血瘀证：

面色咣白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝怠风、化痰通络为主要治法。

1.中脏腑

（1）痰热内闭证

清热化痰，醒神开窍。

①羚羊角汤加减。

羚羊角粉冲、生石决明先煎、夏枯草、菊花、龟板先煎、生地、丹皮、白芍、天竺黄、胆南星等。

②羚角钩藤汤和温胆汤加减。

羚羊角粉冲、生地、钩藤后下、菊花、茯苓、白芍、赤

芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陈皮、栀子等。

’

茹、甘草、生姜等。

灌服或鼻饲苏合香丸、口服复方鲜竹沥液等。

（3）元气败脱证

益气回阳固脱。

急予参附汤加减频频服用，人参另煎兑服、附子先煎半小时等。

（1）风火上扰证

清热平肝，潜阳息风。

天麻钩藤饮加减。

天麻、钩藤后下、生石决明先煎、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。

天麻钩藤颗粒等。

（2）风痰阻络证

息风化痰通络。

①化痰通络方加减。

法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星等。

②半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。

半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。

中风回春丸、华佗再造丸、通脉胶囊、欣麦通胶囊等。

（3）痰热腑实证

化痰通腑。

--

①星蒌承气汤加减。

生大黄后下、芒硝冲服、胆南星、瓜萎等。

②大承气汤加减。

大黄后下、芒硝冲服、枳实、厚朴等。

安脑丸、牛黄清心丸等。

（4）阴虚风动证

滋阴息风。

①育阴通络汤加减。

生地黄、山萸肉、钩藤后下、天麻、丹参、白芍等。

②镇肝熄风汤加减。

生龙骨先煎、生牡蛎先煎、代赭石先煎、龟板先煎、自芍、玄参、天冬

9g、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。

中成药；

大补阴丸、知柏地黄丸等。

（5）气虚血瘀证

益气活血

赤勺、川芎、地龙等。

中成药：

消栓通络片、脑安胶囊，脑心通胶囊，通心络胶囊等。

3.常见变证的治疗

中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。

（1）呃逆

如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，可用人参粳米汤加减（西洋参，粳米）以益气养阴，和胃降逆。

如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒，

脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。

生大黄后下、芒硝冲臌、厚朴、枳实、沉香粉冲艘以

通腑泄热，和胃降逆。

如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治疗。

炒刀豆、青皮、

枳壳、旋覆花包、制半夏、枇杷叶、莱菔子，鲜姜以和胃理气降逆。

兼有气虚者，可加

生晒参。

（2）呕血：

出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄

黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减。

水牛角先煎，生地、赤芍、丹皮

以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。

如

出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。

（二）静脉滴注中药注射液

痰蒙清窍证：

选用醒脑静注射液静脉滴注；

痰热内闭证；

选用清开灵注射液静脉滴注；

，，

元气败脱证：

选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有扶正作用的中药注

射液静脉滴注。

（1）可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。

如：

丹参注射液、丹红注射

渡、川芎嗪注射液、三七总皂苷注射液、灯盏细辛注射滚等可以选择使用。

（2）辨证属于热证者，选用具有活血清热忙用的中药注射液静脉漉注，如苦碟子

2。

治疗原则：

按照经络理论，可根据不适宜的手法进行治疗。

治疗方法包括体铣

头针一：

梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。

。

，一

针灸方法

临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。

主穴：

肩鹃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪；

闭证加十二井穴、合谷、太冲；

脱证加关元、气海、神阙。

在选择治疗方案的同

时，根据中风病（脑梗死）急性期常见症状，如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴位。

如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；

尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷。

也可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法，如醒脑开窍针刺法、头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等，可根据临床症状选用项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。

（1）醒脑开窍针刺法

治则：

醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。

主穴：

内关、水沟、三阴交

辅穴：

极泉、尺泽、委中

配穴：

吞咽障碍加风池、完骨、天柱；

手指握固加合谷；

语言不利加上廉泉，金津、玉液放血；

足内翻加丘墟透照海。

肝阳暴亢者，加太冲、太溪；

风痰阻络者，加丰隆、合谷；

痰热腑实者，加曲池、内庭、丰隆；

气虚血瘀者，加足三里、气海；

阴虚风动者，

加太溪、风池；

口角歪斜者，加颊车、地仓：

上肢不遂者，加肩隅、手三里、合谷；

下肢不遂者，加环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市。

中脏腑闭证加十二井穴（点刺出血）、太冲、合谷：

脱证加灸关元、气海、神阙。

-

操作：

先刺双侧内关穴，直刺O．5～1寸，采用捻转提插相结合的泻法，操作1分钟；

再刺水沟，在鼻中隔下向上斜刺O．3一O．5寸，用重雀啄泻法，以眼球湿润或流泪为佳。

刺三阴交时，沿胫骨内侧缘与皮肤成45。

角，进针l一1．5寸，使针尖刺到三阴交穴，用提插补法，使下肢抽动3次。

刺极泉时，在原穴位置下1寸心经上取穴，避开腋毛，直刺l—1．5寸，用提插泻法，以患者上肢抽动3次为度；

尺泽屈肘成120度角，直刺l寸，提插泻法，使前臂和手指抽动3次；

委中采用仰卧直退抬高取穴，直刺O．5一l寸，用提插泻法使下肢抽动3次。

风池、完骨、天柱均针向喉结，进针2—2。

5寸，采用小幅度高频率捻转补法1分钟，使局部产生酸胀感。

合谷针向三间穴，进针卜1．5寸，采用提插泻法，使患者第二手指抽动或五指自然展开为度。

上癔泉针向舌根l。

5—2寸，

用提插泻法；

金津、玉液用三棱针点刺出血卜2毫升。

丘墟透照海穴约1．5—2寸，局部酸胀为度。

每臼针刺2次，十天为一个疗程，持续治疗3—5个疗程。

（2）项针治疗假性延髓麻痹

适应症：

假性延髓麻痹。

操作方法：

患者取坐位，取0．40X50ram毫针，取项部双侧风池、翳明、供血，刺入约卜1．5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15秒，留针30分钟，期间行针3次后出针。

再取颈部廉泉、外金津玉液，用60ram长针向舌根方向刺入约卜1·

5

寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0．3寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。

注意事项：

饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。

年纪较大，身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宣过强。

（3）病灶头皮反射区围针治疗中风失语症

中风失语症。

CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，用28—30号l—1．5寸不锈钢毫针，围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺向投射区中心。

得气后以180"

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200次／分的频率捻转1--2分钟，留针30分钟，中间行针1次。

配穴哑门、廉泉、通里穴用平补平泻手法。

饥饿、疲劳、紧张时不宜针刺；

有自发性出血或损伤后出血不止的患者，

不宜针刺：

出针按压针孔。

4。

治疗设备

根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：

多功能艾灸仪、数码经络导平治疗

仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。

（四）推拿治疗：

依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用

不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。

避免对痉挛组肌肉

群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。

按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手

法如弹拨法、叩击法、擦法等。

（五）熏洗疗法

中风病（脑梗死）常见肩一手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、

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州呻j㈣中，实胀而非肿。

可以辨证论治为原则，予活血通络

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中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考20lO年中华医学会神经病学分会脑血

管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

主要包括：

呼吸功能维持与

并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原

则与方法等。

（具体内容参照指南原文）

（八）康复训练

康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、

平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练等多项内容。

（九）护理

护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、

血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。

1．中医证候学评价：

通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。

2。

疾病病情评价：

通过G1asgow昏迷量表（GCS）、美国国立卫生研究院卒中量表

（NIHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；

通过Barthel

指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；

通过改良Rankin量表评价病残

程度。

3．神经功能缺损症状与并发症评价：

必要时针’对患者出现的神经功能缺损症状和

并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。

如通过简短精神状态量表

（删SE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。

可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。

1．入院当天：

可选用《中风病辨证诊断标准》、GCS量表、NIHSS量表等进行评价。

2．入院15～20天：

可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数等

评价。

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中风病（脑梗死）恢复麓诊疗方案

l。

中医诊断标准：

参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风

病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，

即可确诊；

参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊

治指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010b（2010年）。

（1）急性起病

（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和

体征持续数小时以上（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变（5）脑CT或MRI有责任

梗死病灶。

后遗症期：

（三）证候诊断

风火上扰证：

眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红

终，舌苔黄腻而干，脉弦数。

痰瘀阻络证：

头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡?

吾苔薄自或白腻，脉弦滑。

‘3。

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碧瘙目眩，咯痰警痰多，舌质暗红，苔黄腻，

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（一）辨证选择团服中药汤剂、中成药

中风病（脑梗死）恢复期治疗应标本兼顾、扶正祛邪，后遗症期则以扶正固本为主。

因此，恢复期以益气活血、育阴通络为主要治法。

1．风火上扰证

①天麻钩藤饮加减。

天麻、钩藤（后下）、生石决明（先煎）、川牛膝、黄芩、山栀、

夏枯草等。

②羚角钩藤汤加减。

羚羊角粉（冲服）、生地、钩藤、菊花、茯苓、自芍、赤芍、

竹茹、川牛膝、丹参等。

天麻钩藤颗粒、牛黄清心丸等。

痰瘀阻络证

化痰通络。

②半夏自术天麻汤合桃红四物汤加减。

半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃

仁、红花、川芎等。

痰热腑实证

生大黄（后下）、芒硝（冲服）、胆南星、瓜萎等。

大黄（后下）、芒硝（冲服）、枳实、厚朴等。

阴虚风动证

生地黄、山萸肉、钩藤（后下）、天麻、，丹参、白芍等。

生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）、代赭右（先煎）、龟板（先

煎）、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。

5．气虚血瘀证

补阳还五汤加减。

生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。

消栓通络片、脑安胶囊、脑心通胶囊、通心络胶囊等。

（二）针灸治疗

1．治疗原则：

根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治

疗。

治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、

灸法和拔罐等。