第四季度医院感染管理情况反馈Word格式文档下载.docx
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冉茂明副组长：
王芳成员：
李康燕、高洁
口腔科：
朱俊逸副组长：
将娴涛成员：
邹艺
ICU：
组长：
铁恒松副组长：
田亚妮成员：
倪朝、覃丹
手术室：
张健康副组长：
蔡浙平成员：
邹全书、龚云飞
供应室：
王凤成员：
邹秋玲
血库：
柴朝琴成员：
王益佳、王玲
检验科：
龚文副组长：
黄婧
血透室：
覃作林副组长：
王庆霞
门诊：
刘齐副组长：
袁永丽
妇科：
徐晶副组长：
申建飞
科室医院感染管理小组由主任、护士长、一名医师、一名护士组成。
以上名单是根据科室所定人员所录，凡科室人员有变动的请与院感科联系。
二、2016年第四季度相关科室存在院感问题反馈
2016年第四季度，在医院感染自查过程中，发现科室存在以下问题，院感科要求各科室根据存在的问题进行及时整改，如果在下次检查出现同样问题者，将严格考核制度，双倍扣罚。
第四季度院感小组会议无参加人签名、无培训时间、地点、记录人、无参加人签名。
没有按时上交院感手册。
科室医院感染培训人数不足
没有医院感染年度工作总结。
第四季度院感小组会议无培训时间、地点、记录人、无参加人签名，五培训内容。
第四季度有一次手卫生监测不合格。
三、第四季度医院感染病例管理反馈
1、第四季度月感染情况
月份
出院人数
感染总例数
送检标本数
下呼吸道
泌尿道
浅部切口
胃肠道
血液（菌血症）
皮肤软组织
中枢神经
胸、腹腔内
上呼吸道
伤口感染
产褥感染
深部切口感染
其他感染
例次感染率
感染病例标本送检率
10月
2637
6
4
3
1
0
0.23%
66.67%
11月
2598
50%
12月
2996
10
9
2
0.33%
90%
汇总
8231
22
16
8
0.27%
72.73%
2、科室季度医院感染情况
科室
感染人数
感染例次数
感染部位
感染率%
例次感染率%
感染病例标本送检率%
漏报病数
漏报率%
切口
血液
胸腹腔内
其他
急诊科
311
内一科
713
5
0.70
20
内二科
650
内三科
628
0.16
外一科
414
外二科
527
0.19
100%
外三科
304
外四科
432
产科
1167
0.086
妇科
445
1.35
83.33
五官科
335
0.30%
0.30
儿一科
924
儿二科
1243
TCU室
38
7
18.42
28.57
中医科
100
72.72
9.09
发生医院感染的原因：
1、整体来看，下呼吸道感染占医院感染的第一位，多发生在ICU及内一科，多是老年疾病缠身和病重的患者，年纪大，住院时间长，抵抗力低，长期卧床；
切口感染、菌血病人、产褥感染病人趋于平衡，产褥感染病人都是住院出院后，由于没有注意环境及个人卫生，又回医院住院的病人（感染原因是与上次住院有关）；
手术病人有的是高年病人，术后身体抵抗力下降，加之个别医护人员无菌观念不强，手卫生依从性差，在给病人换药前后没有手卫生习惯等等，这些都是造成感染的重要原因。
2、环境因素：
由于住院病人较多，病人出院后，科室还没有来得及对病室和床单位进行清洁消毒，新的病人已入住，存在病菌入侵新病人的危险。
3、由于患病、高年，导致自身体质较差，也是感染的因素之一。
整改措施：
1、积极治疗基础疾病和老年病。
2、病房加强环境清洁卫生工作，清洁工及时清理医疗垃圾和生活垃圾，清洁消毒床单位（500mg/L“84”消毒液擦试床头柜、床头及护栏，床单位消毒机消毒床枕芯、被褥和垫褥）。
护士长随时指导和督查清洁工的工作，以保证环境的清洁。
3、强调标准预防，加强医护人员无菌操作技能，提高洗手的依从性。
4、加强手术室的空气、物表、手的监测，严格进入手术室的人数，保证环境安全。
5、消毒供应室加强对消毒、灭菌物品的监测，对于消毒灭菌不合格的物品一律不得发放到科室。
四、第四季度医院环境卫生学监测反馈
根据《医院空气净化系统管理规范》《医疗机构消毒技术规范》的要求，重点科室每月、一般科室每季度进行一次环境卫生学监测，第四季度共送检各类标本137份，合格136份，合格率99.27%。
环境卫生学监测情况（如下表）：
监测项目
送检份数
合格份数
不合格数
合格率率%
空气
物表
手
消毒液
无菌物品
妇产科
15
口腔科
0
14
ICU室
13
手术室
供应室
18
17
1（手卫生）
83.33%
中心血库
检验科
胃镜室
血液透析
合计
57
30
31
137
136
99.27%
五、第四季度手卫生依从率自查情况反馈
月份（依从率）
十月（%）
十一月（%）
十二月（%）
依从率（%）
94.12
93.75
94.11
93.67
86.67
80
88.89
93.30
84.60
92.30
90.07
88.21
88
88.07
88.90
81.20
87.5
90
86
76.47
79.65
91.49
91.67
92.89
合计
96.92
95.05
95.60
95.86
94.70
96.23
95.40
95.36
95.51
分析：
仅从科室的手卫生统计图表看，手卫生依从率很高，各科室手卫生的执行很好。
但事实真的如此吗？
除个别重点科室手卫生依从性执行较好外，临床更多的科室执行力较低，如给病人输液完成后给下一个病人输液前就很难做到手卫生。
从对科室的督查来看，在接触患者前和接触患者周围环境后，大部分医护人员都很难做到。
手卫生是控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的重要手段，希望我们的医务人员都能养成良好的手卫生习惯，从我做起，从现在做起，把手卫生真正落实到工作中去。
六、第四季度多重耐药菌监测情况反馈
2016年第四季度多重耐药菌监测汇总
依据《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》要求，提出了“多重耐药菌感染发现率”及“多重耐药菌感染检出率”两个概念，其中多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数（例次数）与同期住院患者总数的比例，反映医院内多重耐药菌感染的情况；
多重耐药菌感染检出率是指多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例，反映医院内多重耐药菌感染的总体情况和某种特定菌种多重耐药菌感染情况。
因此，我科依据《2015年版》要求，特计算多重耐药菌感染发现率及检出率，便于掌握我院常见多重耐药菌的流行情况。
1、、第四季度临床多重耐药菌株检出32株（剔除重复数据），多重耐药菌感染发现率为0.41%（32/8231），多重耐药菌检出率见下表。
多重耐药菌菌株名称
多重耐药菌株数
检出率
金黄色葡萄球菌
18.75%
大肠埃希葡萄球菌
43.75%
缓慢葡萄球菌
9.375%
表皮葡萄球菌
3
溶血链球菌
产酸克雷伯氏菌
2
6.25%
屎肠球菌
1
3.125%
2、、临床目标性监测MDRO科室及标本源分布情况，见表2.1、表2.2。
表2.1第四季度MDRO检出科室分布情况
科室
株数
构成比（%）
31.25%
28.125%
12.50%
ICU
32
100.00
表2.2第四季度MDRO检出标本源分布情况
标本来源
血液
25.00%
分泌物
50.00%
痰
尿
3、多重耐药分布情况
第四季度全院检出多重耐药菌32株（剔除重复菌株），科室主要集中于外二科、外四科，标本主要来源是分泌物、血液、尿和痰，临床医生应结合患者临床表现判定是否为定植菌或污染菌。
发现多重耐药菌株时，医师下接触隔离医嘱，医护人员各自按照多重耐药菌医院感染监控流程对病人进行处理。
如患者床单元周围环境应每日2次以上采用1000-2000mg/L的含氯消毒制剂擦拭消毒，消毒抹布应清洁区和污染区分开，避免交叉污染；
护理人员加强患者的口腔卫生，医生采集标本时注意采集部位和采集方法，避免污染标本产生假阳性结果，临床治疗应注意鉴别污染菌和定植菌；
同时应强调手卫生的重要性，掌握手卫生指针，提高科室人员手卫生依从性，减少交叉感染的机会等。
七、第四季度职业暴露目标监测情况统计
分类
血液体液
锐器
发生率%
医师
医技
护士
2（）外二科、血透室）
后勤
1005
第四季度上报2例护士锐器职业暴露，分别为外二科、血透室。
护士发生职业暴露率为100%，暴露原为乙肝携带者。
发生职业暴露后能及时按照处理流程进行处理并及时上报。
职业暴露发生的特点：
1、人员年轻化，刚接触病人。
2、多为护理人员。
3、多为不规范操作造成。
4、主要为针刺伤。
5、报告意识强。
职业暴露发生的原因分析：
1、护理人员在操作中和锐器密切接触，发生职业暴露的几率高。
2、虽然自我防护意识不断增强，但仍时有发生。
3、存在着不规范操作行为（取出的针头没有及时处理）
4、工作中注意力不集中。
（有人叫自己回头）
5、安全器具还未得到广泛的应用。
6、培训力度不大。
锐器伤的预防原则：
1、禁止手持锐器随意走动
2、禁止将针头、手术刀等锐器物徒手传递
3、禁止将针头等锐器盖帽
4、使用者必须将用后的锐器及时放入专用锐器盒内
八、第四季度临床科室快速手消使用情况
请领数量（瓶）
领总量（mL）
床日数（月）
人均使用量mL/床日
1000mL/瓶
500mL/瓶
60mL/瓶
9000
560
572
598
5.20
28
14000
1675
1631
1711
2.79
48
29160
2100
9680
4.74
26
12460
1400
1200
1100
3.36
7500
610
600
635
4.07
24
6440
550
425
890
3.45
6200
660
720
840
2.80
34
7040
745
709
760
3.27
55
36
29717
1680
1560
1650
6.07
61
3660
310
309
3.00
5820
315
337
269
6.30
49
60
28100
2250
2400
2500
3.93
15000
101
81
98
53.5
53
3180
300
360
400
286
422
177277
13256
20584
14151
7.53
九、第四季度医院感染管理各科得分情况及全年综合得分
季度
第四季度得分
全年综合得分
97.25
94.75
96
94.60
95
94.50
95.25
89.75
93.88
96.38
93.5
97.90
96.50
92.50
血液透析室
97.50
平均分
96.08
95.41
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