围术期血液管理专家共识Word文件下载.docx
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9.Rh阴性和其他稀有血型患者，术前应备好预估的需要血量。
三、围术期输血及辅助治疗
1.
围术期输血相关监测
（1）失血量监测
在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。
失血情况作定量测定，包括检查吸引罐、止血纱布和外科引流管；
（2）重要脏器灌注或氧供监测
除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏氧饱和度、心电图等，必要时可行超声心动图、肾功能监测（尿排出量）、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测；
（3）凝血功能监测
包括标准实验室诊断项目，如血小板计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原等，必要时应进行床旁实时凝血功能监测，如血栓弹力图（TEG）、Sonoclot等；
（4）监测原则
A.除常规监测外，术中出血患者应在血细胞比容、血红蛋白水平和凝血功能的监测下指导成分输血；
B.围术期应维持患者前负荷，但要避免全身血容量过高。
严重出血时，应考虑动态评估液体反应性和无创心排血量的监测，不应将中心静脉压和肺动脉楔压作为判断血容量的唯一标准；
C.出现急性出血时，建议反复测量血细胞比容、血红蛋白、血清乳酸水平及酸碱平衡情况，以了解组织灌注、组织氧合及出血的动态变化。
2.
红细胞
（1）红细胞制品：
包括浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞、辐照红细胞等，每单位红细胞制品中红细胞含量相当于200ml全血中的红细胞含量；
（2）输注指征：
建议采用限制性输血策略，血红蛋白≥100g/L的患者围术期不需要输注红细胞；
患者血红蛋白＜70g/L建议注红细胞；
血红蛋白在70g/L~100g/L时，应根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高及有无活动性出血等因素决定是否输注红细胞；
以下情况也需要输注红细胞：
A.术前有症状的难治性贫血患者：
心功能Ⅲ~Ⅳ级、心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者；
B.血红蛋白＜80g/L并伴有症状（胸痛、体位性低血压、对液体治疗反应迟钝的心动过速或充血性心力衰竭）的患者，应该考虑输注红细胞；
C.术前心肺功能不全、严重低血压或代谢率增高的患者，应保持相对较高的血红蛋白水平（80g/L~100g/L）以保证足够的氧输送；
D.对围术期严重出血的患儿，建议血红蛋白浓度维持水平应＞80g/L。
（3）临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量
成人：
浓缩红细胞补充量=（Hct预计值-Hct实测值）×
55×
体重/0.60
小儿：
红细胞补充量=（Hb预计值-Hb实测值）×
体重×
5（Hb单位为mg/dl）
大多数患者维持血红蛋白70g/L～80g/L（Hct21%～24%），存在心肌缺血、冠心病的患者维持血红蛋白100g/L（Hct30%）以上。
输注红细胞时，也可参考围术期输血指征评分（POTTS）决定开始输注的患者血红蛋白浓度及输注后的目标血红蛋白浓度。
围术期输血指征评分
（peri-operativetransfusiontrigger
score，
POTTS）
上述四项总计分再加60分为POTTS总分。
最高分为100分，即如果总分≥100分则算为100分，评分值对应启动输注RBCs且需维持的最低血红蛋白浓度。
POTTS评分<
实测血红蛋白浓度，不需输注RBCs；
POTTS评分≥实测血红蛋白浓度，需输注RBCs。
每一次准备输入同种异体红细胞前均需评分。
（4）注意事项：
A.不能依赖输注红细胞来替代容量治疗；
B.少白红细胞适用于产生白细胞抗体患者；
C.洗涤红细胞适用于自身免疫性溶血和对血浆蛋白有过敏反应的患者；
D.对于行心脏手术的患者，建议输注少白红细胞；
E.高原地区酌情提高血红蛋白水平和放宽输血指征；
F.急性大失血无同型血源时，建议参考“特殊情况紧急输血专家共识”，可适量输入O型血浓缩红细胞，并密切监测溶血反应。
3.
浓缩血小板
（1）血小板制品：
包括手工分离血小板、机器单采血小板。
用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者。
A.血小板计数≥100×
109/L，不需要输注血小板；
B.术前血小板计数＜50×
109/L，应考虑输注血小板（产妇血小板可能低于50×
109/L而不一定输注血小板）；
C.血小板计数在（50~100）×
109/L，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注血小板；
D.如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确定有血小板功能低下，输注血小板不受上述指征的限制；
E.血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。
手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的潜在后果以及影响血小板功能的相关因素（如低体温、体外循环、肾功能衰竭、严重肝病等），都是决定是否输注血小板的指征。
（3）注意事项
A.手工分离血小板含量约为2.4×
1010/L，保存期为24h；
机器单采血小板含含量约为2.5×
1011/L，保存期为5d；
B.每份机采浓缩血小板可使成人外周血血小板数量增加约（7～10）×
109/L；
C.小儿输注5ml/kg血小板，可使外周血血小板数量增加约（20～50）×
D.血小板常规输注不应超过一个治疗量（国内10U全血制备的血小板相当于1个治疗量，一个治疗量就是血浆中血小板数量达到2.5×
109血小板），仅在伴有严重血小板数量减少或重要部位（如中枢神经系统、眼）出血时，才考虑给予一个治疗量以上的血小板；
F．每个治疗量血小板输注后应重新进行临床评估，检测血小板水平，在需要的情况下才继续输注。
4.血浆
用于围术期凝血因子缺乏的患者。
研究表明北美洲、欧洲的白种人维持正常凝血因子浓度的30%或不稳定凝血因子仅需维持5%~20%，就可以达到正常凝血状况。
（1）血浆制品：
包括新鲜冰冻血浆（FFP）、冰冻血浆和新鲜血浆。
（2）使用FFP的指征：
A.PT或APTT＞正常1.5倍或INR>
2.0，创面弥漫性渗血；
B.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；
C.病史或临床过程表现为先天性或获得性凝血功能障碍；
D.紧急对抗华法林的抗凝血作用（FFP，5ml/kg~8ml/kg）；
E.凝血功能异常患者进行高出血风险的有创操作或手术前，考虑预防性使用新鲜冰冻血浆；
F.新鲜冰冻血浆输注后，应重新进行临床评估和凝血检查，若需要再继续输注。
（3）使用说明
A.新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆蛋白，规格常为200ml、100ml；
B.每单位（相当于200ml新鲜全血中血浆含量）新鲜冰冻血浆可使成人增加约2%~3%的凝血因子，应用时需根据临床症状和监测结果及时调整剂量；
C.通常，新鲜冰冻血浆的首次剂量为10ml/kg~15ml/kg，维持剂量需要根据患者的出血情况和实验室检查结果决定，一般为5ml/kg~10ml/kg。
倘若出现大量出血，使用剂量取决于出血的控制情况，最大剂量甚至可达50ml/kg~60ml/kg；
D.普通冰冻血浆用于Ⅲ和Ⅷ因子以外的凝血因子缺乏患者的替代治疗；
E.不应该将血浆作为容量补充剂；
F.小儿使用FFP有致严重不良反应的风险。
5.
冷沉淀
冷沉淀是新鲜冰冻血浆在（4±
2）℃下融化后获得的血浆沉淀蛋白部分，含有因子Ⅷ、纤维蛋白原、血管性假血友病因子（vWF）、纤维结合蛋白（纤维粘连蛋白）以及因子XIII。
200ml全血分离制备的新鲜冰冻血浆制备的冷沉淀为1个单位。
（1）输注目的：
补充纤维蛋白原和（或）Ⅷ因子。
纤维蛋白原浓度≥150mg/dl时，一般不输注冷沉淀。
若条件许可，对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再决定是否输注冷沉淀。
（2）以下情况应考虑输注冷沉淀：
A.存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度＜150mg/dl；
B.存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度时，将输注冷沉淀作为辅助治疗措施；
C.儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者；
D.严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂;
F.纤维蛋白原水平＜100mg/dl的患者，当进行高出血风险的有创操作或手术前，考虑预防性使用冷沉淀。
A.围术期纤维蛋白原浓度应维持在100mg/dl~150mg/dl之上，应根据伤口渗血及出血情况决定冷沉淀的补充量。
在冷沉淀输注结束后，应临床评估、重复检测纤维蛋白原，若需要可再补充。
一个单位冷沉淀约含150mg纤维蛋白原，使用20单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度；
B.冷沉淀用于Ⅷ因子水平低下或缺乏的补充，按每单位冷沉淀含Ⅷ因子80IU估算。
轻度、中度和重度Ⅷ因子水平低下或缺乏时，补充剂量分别为10IU/kg~15IU/kg、20IU/kg~30IU/kg和40IU/kg~50IU/kg；
用于纤维蛋白原水平低下或缺乏补充，按每单位冷沉淀含纤维蛋白原150mg估算，通常首次剂量50mg/kg~60mg/kg，维持量10mg/kg~20mg/kg。
6.
全血
全血输注存在很多弊端，目前主张不用或少用全血，输全血的适应证越来越少，其主要用于：
（1）急性大量失血可能发生低血容量性休克的患者：
只有在失血量超过全身血容量30％时，在扩充血容量的基础上，输用红细胞或全血；
（2）体外循环；
（3）换血治疗，用于新生儿溶血病患儿的换血治疗，以去除胆红素抗体及抗体致敏的红细胞。
7.
大失血时药物辅助治疗
（1）纤维蛋白原：
血浆纤维蛋白原水平<
150mg/dl或血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原不足时，可使用纤维蛋白原。
纤维蛋白原浓缩物初次输注的剂量为25mg/kg~50mg/kg；
（2）凝血因子XIII浓缩物：
应用于凝血因子XIII活性<
60%时，治疗剂量为30
IU/kg；
（3）凝血酶原复合物：
若出现明显渗血和凝血时间延长，建议使用凝血酶原复合物（20IU/kg~30IU/kg）。
曾接受口服抗凝药治疗的患者，在运用其他凝血药处理围术期严重渗血前，应给予凝血酶原复合物浓缩物（PPC）和维生素K；
对于接受泰毕全®
（达比加群酯）治疗的患者，在急诊手术、介入性操作或者出现危及生命或无法控制的出血并发症，急需逆转达比加群酯的抗凝效应时首选其特异性拮抗剂Praxbind，逆转效果不佳时给予PPC治疗也证明有效。
PPC同样推荐用于紧急情况下逆转沙班类药物的抗凝作用。
（4）重组活化凝血因子Ⅶ：
严重渗血时，若常规治疗手段均失败，可考虑使用重组活化凝血因子Ⅶ，它还可用于治疗合并低温或酸中毒的凝血障碍，其使用剂量为90μg/kg~120μg/kg，可反复使用；
（5）氨甲环酸：
应用于纤溶亢进时，可明显减少患者输血量，推荐剂量为20mg/kg~25mg/kg，可反复使用或1mg/（kg·
h）~2mg/（kg·
h）静脉泵注维持；
（6）Ca2+：
维持正常的钙离子水平（≥0.9
mmol/L）有助于维持凝血功能正常；
（7）去氨加压素：
预防性应用可使甲型血友病和血管性血友病患者术中出血减少，但重复使用可使疗效降低。
相关因素的治疗
（1）应努力避免围术期低温，积极为患者保温。
体温<
34℃将影响血小板功能和延长凝血酶激活。
（2）及时诊断并有效治疗严重酸中毒和严重贫血，pH<
7.10显著影响机体凝血功能。
Hct明显下降也影响血小板的粘附和聚集。
四、自体输血
自体输血可以避免输注异体血时的潜在输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。
贮存式自体输血
术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间使用。
（1）适应证
A.患者身体一般情况良好，血红蛋白≥110g/L或血细胞比容≥0.33，拟行择期手术，且能签署知情同意书，均适合贮存式自体输血；
B.术前估计术中出血量超过自身循环血容量20%且必须输血的患者；
C.稀有血型配血困难的患者；
D.对输异体血产生免疫抗体的患者；
E.拒绝输注同种异体血的患者。
（2）禁忌证
A.血红蛋白＜110g/L的患者；
B.有细菌性感染的患者；
C.凝血功能异常和造血功能异常的患者；
D.输血可能性小的患者，不需做自体贮血；
E.冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。
A.按相应的血液储存条件，手术前2~3周完成血液采集（可一次或分多次）；
B.每次采血不建议超过500ml（或自身血容量的10%），两次采血间隔不少于3d，最后一次采血应在手术前3d完成；
C.采血前后可给予患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人促红细胞生成素）等治疗。
2.急性等容性血液稀释
急性等容性血液稀释一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量的自体血在室温下保存备用，同时输入胶体液或一定比例晶体液补充血容量，以减少手术出血时血液的有形成份丢失。
待主要出血操作完成后或根据术中失血及患者情况，将自体血回输给患者。
患者身体一般情况良好，血红蛋白≥110g/L（血细胞比容≥0.33），估计术中失血量大时，可以考虑进行急性等容性血液稀释。
年龄并非该技术的禁忌；
当手术需要降低血液粘稠度，改善微循环时也可采用该技术。
A.血红蛋白＜110g/L；
B.低蛋白血症；
C.凝血功能障碍；
D.不具备监护条件；
E.心肺功能不良的患者。
A.应注意血液稀释程度，一般使血细胞比容不低于25％；
B.术中必须密切监测患者血压、心率、脉搏血氧饱和度、血细胞比容以及尿量的变化，必要时应监测中心静脉压；
C.采集血液时必须与抗凝剂充分混匀，室温保存6h内应完成回输，后采集的血液应先回输。
回收式自体输血
血液回收是指使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者。
血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血液必须达到一定的质量标准。
体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。
回收式自体输血推荐用于预计血量较大的手术，如体外循环、骨科手术、颅脑外科及大血管手术、胸腹腔闭合出血的手术。
也可谨慎用于特殊的产科患者（胎盘疾病、预计出血量大），应用时需采用单独吸引管道回收血液，并于回输时使用白细胞滤器或微聚体滤器。
当Rh阴性血型产妇使用自体血回输后，建议检测母体血液中胎儿红细胞含量。
回收血液的禁忌证：
（1）血液流出血管外超过6h；
（2）怀疑流出的血液含有癌细胞；
（3）怀疑流出的血液被细菌、粪便等污染；
（4）流出的血液严重溶血；
（5）和白细胞滤器联合使用时，可适当放宽使用适应证。
五、围术期输血不良反应
常见的输血反应和并发症包括，非溶血性发热反应、变态反应和过敏反应、溶血反应、细菌污染、循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急性肺损伤和传播感染性疾病等。
非溶血性发热反应
发热反应多发生在输血后1h~2h内，常先出现发冷或寒战，继以高热，体温可高达39℃~40℃，伴有皮肤潮红、头痛，多数患者血压无变化。
症状持续少则十几分钟，多则1h~2h后缓解。
变态反应和过敏反应
变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。
过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。
术中输血过敏反应不易及时发现，若患者出现眼睑水肿、皮肤荨麻疹、血压下降、气道阻力增加等情况时应警惕输血过敏反应。
溶血反应
绝大多数由异型血输注所致。
其典型症状是输入几十毫升血制品后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，严重者可致死亡。
接受手术麻醉的患者，其唯一早期征象是伤口渗血和低血压。
4.
细菌污染反应
如果污染血液的是非致病菌，可能只引起类似发热反应的症状。
但因多数是毒性大的致病菌，即使输入10ml~20ml，也可立刻导致患者休克。
库存低温条件下生长的革兰氏阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可引起血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。
循环超负荷
心脏代偿功能减退的患者，当输血过量或速度太快时，可因循环超负荷造成心力衰竭和急性肺水肿。
临床表现为剧烈的头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿啰音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象，严重者可致死亡。
出血倾向
大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏，导致创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常。
电解质及酸碱平衡失调
库血保存时间越长，血浆酸性和钾离子浓度越高。
大量输血常可导致一过性代谢性酸中毒，若机体代偿功能良好，酸中毒可迅速纠正。
对血清钾浓度高的患者，更容易发生高钾血症，大量输血时应提高警惕。
此外，输注大量枸椽酸盐后，可降低血清钙水平，进而影响凝血功能；
枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会使血清钾降低。
8.
输血相关性急性肺损伤
是一种输血后数小时内出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。
临床表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难、双肺可闻及干啰音、细湿罗音或水泡音，尤其见于重力依赖区。
9.
输血相关性移植物抗宿主病
是输血最严重的并发症。
多于输血后1~2周出现，其机制是受血者输入含有免疫活性的淋巴细胞（主要是T淋巴细胞）的血液或血液成分后，发生的一种与骨髓移植引起的抗宿主病类似的临床征候群，死亡率高达90%~100%。
临床症状初期多为高热，全身皮肤剥脱和消化道症状，发展至终末期则表现为骨髓衰竭。
10.
传染性疾病
输注检验不合格的异体血时，主要传播肝炎和HIV。
目前，核酸技术的应用大幅降低了血液传播性传染病的发生率。
迄今为止，疟疾、SARS、Chagas病和变异型Creutzfeldt-Jakob症仍无法检测。
11.
免疫功能抑制
输入异体血可能抑制受血者的免疫功能，可能影响疾病的转归。
应严格遵循输血适应证，避免不必要的输血。
六、围术期输血不良反应的防治
在全身麻醉状态下，输血反应的症状和体征往往被掩盖，不易观察和早期发现，并且还可能会被漏诊，应引起麻醉科医师的警惕。
输血前应由两名医护人员严格核对患者姓名、性别、年龄、病案或住院号、床号、血型、交叉配血报告单及血袋标签等各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。
上述信息准确无误后方可输血。
此外，在输血过程中应仔细、定时查看是否存在输血反应的症状和体征，包括荨麻疹、发热、心动过速、低血压、脉搏血氧饱和度下降、气道峰压升高、尿量减少、血红蛋白尿和伤口渗血等。
如发生输血不良反应，治疗措施包括：
（1）首先应立即停止输血。
核对受血者与供血者的姓名和血型。
采取供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新化验血型和交叉配血试验，以及作细菌涂片和培养；
（2）保持静脉输液通路畅通和呼吸道通畅；
（3）抗过敏或抗休克治疗；
（4）维持血流动力学稳定和电解质、酸碱平衡；
（5）保护肾功能：
碱化尿液、利尿等；
（6）根据凝血因子缺乏的情况，补充相关血制品或辅助用药，如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物及血小板等；
（7）防治弥散性血管内凝血；
（8）必要时行血液透析或换血疗法。
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