水电解质紊乱及血气分析Word文档下载推荐.docx

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低钠血症

定义：

低钠血症是指血钠浓度﹤135mmol/L

主要原因是丢钠多于失水，常见于：

大量胃肠液丢失的患者

大量饮水、输液的患者钠可以被稀释

肾功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可导致钠过度稀释

肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）

引起抗利尿激素分泌增多的肿瘤、脑部疾病、肺部疾病等

也见于应用某些药物（氯磺丙脲，卡马西平，长春新碱，氯贝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非处方镇痛药，加压素，催产素等）

低钠血症的治疗

出现严重低钠血症（<

110mmol/L）需要立即急诊处理，给予静脉补钠，但若血钠浓度增加过快（>

10mmol/L/h），可能导致桥脑脱髓鞘变

经补液后收缩期血压仍然﹤90mmHg，应考虑存在低血容量性休克，需在血流动力学监测下补充血容量

开始补充1/2丢失钠，复查血钠后再评估。

在治疗过程中应注意查找病因进行针对性治疗。

对稀释型低钠患者可补充3%～5%高渗氯化钠。

钾代谢——钾的含量及体内分布

钾代谢——肾脏调节

肾小球：

滤过钾

近曲小管和髓袢：

几乎全部吸收（90%～95%）

低钾血症

低钾血症的主要原因有：

钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食

钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等

钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内

临床上缺镁常伴同缺钾

临床表现

低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关，更重要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关

血钾浓度﹤3mmol/L可能引起肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，特别是心脏病患者，可出现心律失常

除肌肉软瘫外，还存在腱反射减退

严重低钾最大危险是发生心脏性猝死

低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系

低钾血症治疗

补钾应注意：

见尿补钾

轻度低钾尽量采用口服途径

外周静脉补氯化钾<

0.3%

严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾

补钾速度：

氯化钾＜40mmol/h

补钾常用剂型：

氯化钾，肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾

高钾血症

高钾血症的原因

肾脏功能障碍导致排钾过低

代谢性酸中毒

横纹肌溶解

限制肾脏排钾的药物

高钾血症临床表现

高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状

进行性高钾血症的心电图变化呈动态性

当血钾＞5.5mmol/L时ECG可出现QT间期缩短和高耸,对称“T”波峰

血钾＞6.5mmol/L时则可能表现为交界性和室性心律失常,QRS波群增宽,PR间期延长和“P”波消失

血钾浓度进一步升高可导致QRS波异常、心室颤动或室性停搏

高钾血症治疗

轻度高钾血症（血钾＜6mmol/L）

减少钾的摄入

停用保钾利尿剂、β受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药（NSAIDs）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

加用袢利尿剂增加钾排泄

严重高钾血症（血钾＞6mmol/L）

应考虑采取血液净化治疗

10%葡萄糖酸钙

胰岛素+50%葡萄糖滴注

吸入大剂量β2受体激动剂

碳酸氢钠，30分钟内起效

在急性或慢性肾衰,尤其有高分解代谢或组织损伤时,血钾＞5.0mmol/L即应开始排钾治疗

钙代谢异常

低钙：

<

2.25mmol/L

表现为神经、肌肉兴奋性增高，易激动，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进

治疗原则：

处理原发病，补钙

钙制剂禁忌肌肉注射

高钙：

>

2.75mmol/L

表现为便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命

治疗以处理原发病和促进肾脏排泄为原则

镁代谢异常

低Mg2+<

0.75mmol/L神经肌肉系统功能亢进

高Mg2+>

1.25mmol/L中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力，应用Ca2+剂对抗

磷代谢异常

低磷：

0.96mmol/L神经肌肉症状如头晕，厌食，肌无力等

高磷：

1.62mmol/L低钙表现为主

第二节酸碱平衡失调

第五章水、电解质与酸碱平衡紊乱

酸碱平衡的调节

（一）pH缓冲系统

机体运用血液中的pH缓冲系统来应付pH突然改变。

红细胞系统：

✓血红蛋白（Hb-/HHb）

✓氧合血红蛋白（HbO2-/HHbO2）

✓磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）

✓碳酸盐（HCO3-/H2CO3）

血浆缓冲系统：

✓白蛋白（Pr/HPr）

（二）肺的调节作用

肺通过控制呼出CO2调节血中的碳酸浓度

（三）肾脏的调节作用

H+--Na+交换

HCO3-的重吸收

分泌NH3与H+结合成NH4+排出

尿的酸化 

酸碱平衡的评估指标

pH和H+浓度是酸碱度的指标

动脉血CO2分压（PaCO2）

反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响

标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）

反映代谢性因素对酸碱平衡的影响

阴离子间隙（AG）

血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差

碱剩余（BE）

在排除呼吸排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储的增减，因而反映代谢性酸碱紊乱的指标，正常值±

3mmol/L

酸碱平衡紊乱的分类

代谢性酸中毒定义与病因

代谢性酸中毒病因

代谢性产酸太多：

缺血、缺氧—乳酸性酸中毒

急性肾功能衰竭：

排H+过程受阻

高氯性酸中毒

机体丧失碳酸氢根：

肠瘘、胆瘘、胰瘘

代谢性酸中毒机体的代偿调节

血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲代偿调节作用:

HCO3-因缓冲减少，H+-K+交换，血钾升高

H++HCO3-H2CO3CO2+H2O

肺的代偿调节：

代谢性酸中毒时，血液中H+浓度升高，pH降低，刺激外周化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢，呼吸加深加快，CO2排出增多,H2CO3随而降低

肾脏的代偿调节：

酸中毒时，肾小管上皮细胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增加，促使肾小管泌H+和HCO3-重吸收增加；

泌氨和铵的形成与排出增加；

HPO42-变成H2O4-增多，尿液pH值降低

代谢性酸中毒临床表现

代谢性酸中毒处理原则

治疗原发病

补充HCO3-

✓根据补充HCO3-

5%NaHCO3（mmol）=（HCO3-的正常值（mmol/L）

-测定值（mmol/L）×

体重（kg）×

0.4

✓根据BE负值决定：

每负一个BE值，补0.3mmol/KgNaHCO3，分次补给

补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生

代谢性碱中毒定义与病因

代谢性碱中毒机体的代偿调节

体液的缓冲和细胞内外离子交换

代谢性碱中毒临床表现

代谢性碱中毒处理原则

纠正碱中毒

低氯性碱中毒：

输生理盐水

低钾性碱中毒：

补钾

严重者：

用精氨酸溶液

处理并发症：

低钾、低钙、脱水（低渗）

呼吸性酸中毒定义与病因

病因

呼吸道梗阻

支气管痉挛

急性肺水肿

呼吸机使用不当

急性呼吸性酸中毒的代偿调节

急性呼吸性酸中毒临床表现

急性呼吸性酸中毒处理原则

呼吸性碱中毒定义与病因

病因：

感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气

人工呼吸机辅助呼吸时，通气过度

呼吸性碱中毒

混合型酸碱平衡紊乱

二重性混合型酸碱平衡紊乱分类：

酸碱一致型又叫相加型酸碱平衡紊乱，两种酸中毒或两种碱中毒合并存在，使pH向同一方向移动。

酸碱混合型又叫相消型酸碱平衡紊乱，是指一种酸中毒与一种碱中毒合并存在，使pH朝相反方向移动。

三重性混合型酸碱平衡紊乱

常用单纯性酸碱失衡预计代偿公式

谢　谢

第五章水、电解质与酸碱平衡紊乱

《急诊医学》

一、动脉血气分析作用

可以判断

呼吸功能

酸碱失衡

动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型

标准为海平面平静呼吸空气条件下

1.Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg

PaCO2正常或下降

2.Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg

PaCO2＞50mmHg

▪3.吸O2条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况

（1）若PaCO2＞50mmHg，PaO2>

60mmHg

可判断为吸O2条件下Ⅱ型呼吸衰竭

（2）若PaCO2＜50mmHg，PaO2>

可计算氧合指数，其公式为

氧合指数=PaO2/FiO2＜300mmHg

提示呼吸衰竭

▪鼻导管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×

2＝0.29

氧合指数=PaO2/FiO2

=80/0.29＝276＜300mmHg

▪

（二）判断酸碱失衡

1.单纯性酸碱失衡（SimpleAcidBaseDisorders）

呼吸性酸中毒（RespiratoryAcidosis）

呼吸性碱中毒（RespiratoryAlkalosis）

代谢性酸中毒（MetabolicAcidosis）

代谢性碱中毒（MetabolicAlkalosis）

2.混合型酸碱失衡（MixedAcidBaseDisorders）

（1）传统认为有四型

呼酸并代酸

（RespiratoryAcidosisplusMetabolicAcidosis）

呼酸并代碱

（RespiratoryAcidosisplusMetabolicAlkalosis）

呼碱并代酸

（RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAcidosis）

呼碱并代碱

（RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAlkalosis）

（2）新的混合性酸碱失衡类型

混合性代酸（高AG代酸＋高Cl-性代酸）

代碱并代酸

代碱并高AG代酸

代碱并高Cl-性代酸

三重酸碱失衡

（TripleAcidBaseDisorders,TABD）

呼酸型三重酸碱失衡（呼酸＋代碱＋高AG代酸）

呼碱型三重酸碱失衡（呼碱＋代碱＋高AG代酸）

▪1.pH

指体液内氢离子浓度的反对数即pH=log1/H+

是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素

共同影响

正常值

动脉血pH7.35～7.45平均值7.40

静脉血pH较动脉血低0.03～0.05

pH＜7.35时为酸血症

pH＞7.45时为碱血症

2.PCO2

血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2

正常值

动脉血35～45mmHg平均值40mmHg

静脉血较动脉血高5～7mmHg

PCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标

PCO2＞45mmHg时

为呼酸

代碱的呼吸代偿

PCO2＜35mmHg时

为呼碱

代酸的呼吸代偿

▪3.HCO3-

即实际碳酸氢盐（actulebicarbonate,AB）

是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆

HCO3-值

正常值22～27mmol／L

平均值24mmol／L

动、静脉血HCO3-大致相等

它是反映酸碱平衡代谢因素的指标

HCO3-＜22mmol/L可见于代酸或呼碱代偿

HCO3-＞27mmol/L可见于代碱或呼酸代偿

▪标准碳酸氢盐（standardbicarbonate,SB）

缓冲碱（bufferbase，BB）

碱剩余（baseexcess，BE）

总CO2量（TCO2）

CO2-CP

5.PO2

PO2是指血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力

PaO2正常值80～100mmHg

PvO2正常值40mmHg

PaO2正常值随着年龄增加而下降

预计PaO2值（mmHg）

＝102－0.33×

年龄（岁）±

10.0

举例：

90岁的老人预计PaO2

90±

10.0＝62.3～82.3

▪PvO2受呼吸功能影响

循环功能影响

呼吸功能正常的病人，当休克微循环障碍时，由于血液在毛细血管停留时间延长、组织利用氧增加，可出现PaO2正常，而PvO2明显降低。

因此在判断呼吸功能时，一定要用PaO2，决不能用PvO2替代

▪6.血氧饱和度（SO2）

指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率

动脉血氧饱和度以SaO2表示

正常范围为95％～99％

SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲

SaO2可直接测定所得

血气分析仪所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得

SaO290％PaO260mmHg

PCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标

pH作为血液酸碱度的指标，看法一致

判定代谢性酸碱失衡的指标无一致意见

✓美国波士顿的Schwartz派主张用HCO3-

✓丹麦哥本哈根的Astrup派主张用BE

✓但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上是一致的

✓下面主要介绍使用pH、PCO2、HCO3-指标的判断方法

HCO3-<

24mmol/LPaCO2<

40mmHg

✓pH<

7.40代酸

✓pH>

7.40呼碱

HCO3->

24mmol/LPaCO2>

40mmHg

7.40呼酸

7.40代碱

▪举例

pH7.32、HCO3-15mmol/L、PaCO230mmHg

分析

PaCO230mmHg＜40mmHg可能为呼碱

HCO3-15＜24mmol/L可能