消化系统疾病诊疗常规文档格式.docx

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1．治愈：

①症状消失。

②X线和（或）食管镜检查粘膜恢复正常。

2．好转：

①症状减轻。

②X线和（或）食管镜检查病变有改善。

出院标准

1．症状减轻或消失者。

2．X线和（或）食管镜检查粘膜恢复正常或病变有改善者。

3．治疗的有效药物及剂量已确定，可出院继续用药者。

出院指导

1．注意减少一切影响腹压增高的因素，如肥胖、便秘、咳嗽、呕吐、穿紧身衣、紧束腰带等。

2．避免进食使食管括约肌压降低的食物或药物，如高脂肪、巧克力、咖啡、茶等，应戒酒、烟，避免使用抗胆碱能药物、三环类抗抑郁药、硝酸甘油制剂、钙离子拮抗剂等。

二．急性胃炎

急性胃炎是指任何原因引起的胃粘膜急性炎症，分单纯性、腐蚀性、感染性和化脓性，以单纯性较常见。

本篇只叙述单纯性胃炎。

1．常有不洁饮食史，服药史或大量酗酒史。

2．出现急性上腹不适，上腹痛，恶心呕吐等。

3．严重者畏寒、发热、脱水、酸中毒。

4．胃镜检查：

镜下主要表现为片状浅表性炎症，胃粘膜充血，灶性细胞坏死，有时表现为上皮脱落产生糜烂及出血。

1．急查血、尿、大便常规，大便潜血（有呕血者应查血型，48小时内做胃镜）。

2．胸部透视，B超，肝功能，电解质，血糖，血脂，ECG。

3．出院前胃镜复查。

祛除致病因素，卧床休息，酌情禁食，并进行对症处理。

1．解痉剂：

①丙胺太林片：

每次15mg，必要时口服，或3/日。

②阿托品片：

0.3－0.6mg，口服，3/日；

必要时0.5－1mg，肌肉注射。

2．保护胃粘膜：

①氢氧化铝凝胶：

10－15mL，口服，3/日。

②硫糖铝：

1.0g，口服，4/日。

3．抗酸剂：

①西米替丁片：

0.2g，口服，3/日。

②雷尼替丁胶囊150mg，口服，2/日。

4．止吐药：

①甲氧氯普胺片：

5－10mg，口服，3/日。

②多潘立酮：

10mg，口服，3/日。

5．抗菌药：

①黄连素片：

0.3g，口服，3/日。

②诺氟沙星胶囊：

：

0.2g，口服，3/日。

6．支持对症。

7－10天。

治愈：

急性症状消失，食欲正常，胃镜检查胃粘膜无急性炎症表现。

达到治愈标准者。

1．注意饮食卫生，勿暴饮暴食，不吃生冷、过热、过硬、不易消化或腐败变质食物，不酗酒。

2．忌用容易刺激胃粘膜的药物，如水杨酸盐类、保泰松、肾上腺皮制类固醇、利舍平等。

三．慢性胃炎

慢性胃炎是由多种病因所致的胃粘膜慢性炎症，临床极为常见。

根据内镜及组织学检查分为慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎。

1．上腹痛、饱胀、消化不良、食欲不振等症状持续一周以上。

2．胃镜检查：

浅表性胃炎有胃粘膜出血、糜烂、水肿。

萎缩性胃炎有胃粘膜灰白、灰黄或毁绿，萎缩。

2．ESR，ECG，胸部透视，胃镜，粘膜病理，HP检测。

3．肝肾功能，乙型肝炎血清标志物检测，血浆蛋白，免疫球蛋白血清电解质，B超。

有条件者应做内因子抗体、抗核抗体、壁细胞抗体检测、胃液分析等。

4．出院前胃镜复查。

祛除致病因素，戒烟，戒酒及避免进食刺激、粗糙食物。

1．制酸剂：

10－15mL，餐前口服，3/日。

②奥美拉唑胶囊：

20mg，口服，1/日。

③法莫替丁胶囊：

每次30mg，口服，早晚各1次。

2．抗酸解痉剂：

每次15mg，必要时口服。

②颠茄合剂：

每次5－10mg，必要时口服。

3．H2受体拮抗剂：

②雷尼替丁胶囊：

150mg，口服，2/日。

4．胃粘膜保护剂：

枸橼酸铋钾胶囊：

5．止吐药：

3．治愈：

①临床症状体征消失。

②胃镜下粘膜糜烂及充血水肿消失，或粘膜萎缩消失。

4．好转：

①临床症状体征减轻。

②胃镜下粘膜病变减轻。

达到治愈或好转标准者。

1．积极治疗急性胃炎，彻底治疗口腔、鼻腔、咽部慢性感染灶。

2．注意饮食卫生和习惯，避免刺激性食物和饥饱失调，暴饮暴食等。

3．避免服用对胃粘膜有刺激的药物，如必须服用，可在饭后服或配用其它药物，亦可改为肠溶片。

四．消化性溃疡

消化性溃疡是上消化道粘膜受胃酸和胃蛋白酶的消化作用而发生的慢性溃疡。

常见的为胃和十二指肠溃疡。

1．临床表现：

①慢性过程，少则几年，多则十几年或更长。

②周期性发作，发作期与缓解期相交替，常有季节性。

③节律性疼痛，胃溃疡多为餐后痛，下次进餐前消失；

十二指肠或幽门前区溃疡多为空腹痛，夜间痛，进食后缓解。

有并发症时周期性节律消失，10％－15％虽有溃疡但可以无症状。

2．大便隐血检查：

溃疡活动期常为阳性，休息治疗后转阴。

3．X线钡餐检查：

龛影是X线诊断溃疡的直接征象，凸出鱼胃轮廓之外，有时见周围辐射状粘膜皱襞。

间接征相包括压痛，激惹，变形及大弯侧痉挛性切迹等，可提示但不能肯定胃溃疡。

4．胃镜检查与粘膜活组织检查：

对诊断溃疡与鉴别良、恶性肿瘤有肯定价值。

胃镜下溃疡多呈圆形，椭圆形，直径一般小于2cm，边缘光滑无节结，底平整，覆有白苔或灰白苔，周围粘膜充血水肿，有时可见皱襞向溃疡集中。

可分为活动期、愈合期、瘢痕期。

1．有溃疡病史，近期上腹痛明显，伴大便隐血试验强阳性者。

2．X线钡餐见龛影或胃镜检查属溃疡活动期。

3．溃疡并发上消化道大出血或幽门梗阻者。

1．血、尿、大便常规，大便潜血，血型及紧急胃镜检查。

2．肝功能，乙型肝炎5项。

5日内完成。

3．胃镜及粘膜活体组织检查，或钡餐检查。

3－5日内完成。

4．HP检测及HP血清抗体检测。

5．必要时做五肽胃泌素胃液分析及血清胃泌素测

缓解症状，促进溃疡愈合，减少并发症及预防复发。

1．一般治疗：

饮食治疗是本病的基本措施。

按时进食；

避免粗糙、刺激食物，如烟、酒、浓茶、辛辣食物及纤维含量很高的食物

2．十二指肠球部溃疡：

以降低损害因素药物为主。

①首选H2受体拮抗剂：

西米替丁片0.2g，口服，3/日，睡前加服0.4g；

或西米替丁片0.8g，睡前1次口服；

或雷尼替丁胶囊150mg，口服，2/日；

或法莫替丁胶囊：

每次20mg，口服，早晚各1次。

②并用抗胆碱能药：

颠茄合剂每次10－20mg或丙胺太林片每次15mg，饭前口服，3/日；

或匹维溴胺片50mg，口服，3/日。

③胃粘膜保护剂：

枸橼酸铋钾120mg，饭前口服，3/日，睡前加服1次。

④抗菌药：

甲硝唑片0.2g，口服，3/日；

或土霉素片0.25g，口服，4/日。

⑤以上各药疗程为2－4周，胃镜复查如溃疡未愈合，可再延长1个疗程。

⑥反复发作或治疗效果不满意者，可用奥美拉唑20－40mg晨起1次口服，2－4周为1个疗程。

3．胃溃疡：

以增强保护因素药物为主。

①硫糖铝：

1.0g，饭前口服，4/日；

或枸橼酸铋钾120mg，饭前口服，4/日；

或前列腺素E2衍生物米索前列醇1.2mg，饭前口服，4/日；

或恩前列素35ug，早餐及睡前各服1次。

4－8周为1个疗程。

10mg，口服，3/日，促进胃排空；

甲硝唑，庆大霉素等抑制幽门螺杆菌；

制酸剂氢氧化铝片1g或氢氧化铝凝胶20mL，餐前口服，3/日，以缓解症状，如症状缓解不满意可增加给药次数，不宜增加剂量。

③以上各药疗程为4－8周，胃镜复查如溃疡未愈合，可再延长1个疗程或换用其它药物。

4．以下情况可考虑手术：

①上消化道大出血经内科紧急处理24小时无效者。

②急性穿孔。

③器质性幽门梗阻。

④胃溃疡疑有癌变。

⑤经内科积极治疗2月疗效不满意者。

胃溃疡30－45天，十二指肠溃疡20－30天。

②X线钡餐龛影消失。

③胃镜复查溃疡愈合进入瘢痕期。

②X线钡餐龛影缩小1/2以上。

③胃镜复查溃疡缩小1/2以上，苔膜变薄。

1．出院病人休息时间：

①溃疡活动期，休息4－6周。

②溃疡愈合期，休息2－4周。

③溃疡瘢痕期，休息1－2周。

2．防治复发，巩固疗效：

①戒除烟酒。

②好发季节特别要注意饮食规律，劳逸结合，避免精神紧张。

③慎用非甾体类消炎药。

④有复发症状时，及时给予药物治疗，对反复发作也可长期给予半量预防。

⑤根除幽门螺杆菌。

五．上消化道出血

上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠及胰管、胆道的出血。

急性上消化道出血多病情危重，死亡率较高。

1．出血的直接证据：

呕吐咖啡样物或鲜血，解柏油样大便。

2．出血量不足的临床表现：

头晕、眼花、出冷汗、心悸、气促、昏厥等。

3．实验室检查：

呕吐物或大便隐血试验强阳性；

血象检查红细胞计数和血红蛋白下降。

4．胃镜：

可直接看到出血，多数能明确出血部位和原因。

上消化道出血均需住院治疗。

1－2日内完成。

2．心电图，肝功能，血浆蛋白，电解质，肾功能，肝胆胰及腹部B超。

7日内完成。

3．必要时可选择上消化道钡餐，99Tc放射性核素显影，选择性动脉造影。

尽早补充血容量，防治继续出血和再出血，病因治疗。

①一般出血量不大者不需禁食，可进食冷流质；

出血量大于1000ml者禁食，必要时留置胃管。

②卧床休息，保持病人安静，加强护理，观察呕血、黑便、肠鸣音、呼吸、血压、脉搏、神志的情况，迅速补充血容量。

2．止血措施：

①制酸剂：

法莫替丁每次20mg溶于0.9%氯化钠或25％－50％葡萄糖20ml中，缓慢静脉注射，2/天。

奥美拉唑每次40mg，缓慢静脉注射，1－2/天。

②去甲肾上腺素：

8mg加入100ml水中分次口服或怍胃管滴入。

③血凝酶：

首次静脉与肌肉注射各1kU，继而每日肌肉注射1kU。

④凝血酶：

800－2000IU用温开水溶解内服或局部灌注。

本品严禁注射。

⑤奥曲肽注射液：

0.1mg，皮下或肌肉注射，3/天。

⑥可内镜下止血或手术治疗。

⑦如系食管胃底静脉曲张出血者，可采用三腔二囊管压迫止血、注射硬化剂、放射性介入治疗、经肝穿刺食管静脉栓塞术、经皮经股动脉脾动脉栓塞术。

①无呕血或黑便，一般状况恢复正常。

②大便隐血试验阴性，胃镜检查正常。

无呕血或黑便，一般状况改善，胃镜检查病变部位恢复正常。

注意饮食调养，忌暴饮暴食，减少诱发因素。

六．肝硬化

肝硬化是指某种或多种病因长期或反复作用，造成的弥漫性肝损害。

在我国主要是肝炎后肝硬化，其次是酒精性肝硬化。

临床上分为肝功能代偿期和失代偿期。

1．病因诊断：

可有病毒性肝炎、酗酒、血吸虫病、右心衰竭、缩窄性心包炎、损肝药物接触等病史，其中以病毒性肝炎最重要。

2．临床表现：

①肝功能减退表现：

厌食、乏力、腹胀、消瘦、贫血、出血倾向，内分泌紊乱（蜘蛛痣、肝掌、男性性欲减退、睾丸萎缩、女性月经失调、不孕）、黄疸。

②门脉高压表现：

脾大，侧支循环形成或开放，食管胃底静脉曲张最常见，腹水。

3．肝功能检查异常：

①反映肝细胞损害：

GPT、GOT、r-GT、A/G、腺苷脱氨酶、胆红素、凝血酶原时间。

②反映肝纤维化：

前胶原Ⅲ肽、单胺氧化酶、玻璃酸酶增高。

4．B超、CT；

肝边界不清，光点粗细不一，左大右小，肝静脉变细，门静脉主干增宽，脾增大，有腹水。

CT示肝裂增宽，尾叶增大。

5．食管钡餐或胃镜检查见食管静脉曲张。

6．腹腔镜或病理活组织检查有肝硬化表现。

1．肝硬化失代偿期。

2．肝硬化有并发症。

1．血、尿、大便常规，血小板。

2．肝功能，GPT、GOT、r-GT、AKP,血清蛋白定量，电泳，凝血酶原时间，胆固醇，B超。

3．乙型肝炎6项，AFP，必要时做丙型，丁型肝炎病毒标记检测。

3－7日内完成。

4．腹水常规及脱落细胞检查。

1－3日内完成。

5．食管钡餐或胃镜检查。

2－3日内完成。

6．有诊断困难时可行腹腔镜检查。

早期诊断，针对病因加强一般治疗，使病情缓解及延长其代偿期，对失代偿期病人主要是对症治疗，改善肝功能和控制并发症。

。

①休息，代偿期可参加一般轻体力劳动，失代偿期或有并发症者应卧床休息。

②高热量、高蛋白、高维生素且易消化饮食；

限制进水量，每日1000ml左右；

限盐，每日氯化钠0.6-1.2g。

③支持疗法：

病情重不能进食者可静脉推注或滴注高渗葡萄糖供给热量，输液中可加入维生素C、氯化钾，注意维持水、盐平衡。

2．改善肝脏功能：

①给与多种维生素特别是B族维生素和维生素C。

②目前尚无特效药，不宜滥用护肝药。

③较严重者可选用门冬氨酸钾镁、支链氨基酸、胰高糖素－胰岛素、胸腺素等静滴。

④有乙型肝炎病毒复制者可用干扰素。

3．促进腹水排除：

①增加利尿：

首选氢氯塞嗪25mg，口服，3/日。

服药期间记录24小时尿量，使尿量维持在1500－2000ml。

效果不好者可增加剂量，或加用螺内酯40－100mg，口服，3/日；

或呋塞米20－200mg静脉滴注。

利尿后药补钾。

②高度腹水影响心肺功能或并发自发性腹膜炎或肝功能较好者，可腹腔穿刺放腹水1500－3000ml，1－2/周。

③提高血浆胶体渗透压，输注清蛋白，冻干血浆或新鲜血，1－2/周。

④口服或静脉注射利尿剂效果不明显时，可腹腔内注射呋塞米40－100mg，多巴胺20－60mg，1－2/周。

⑤顽固性腹水可腹水回输或腹水浓缩回输，效果较好，但感染性腹水禁用。

4．治疗并发症：

上消化道出血，自发性腹膜炎，肝性脑病，肾衰竭等，参阅有关章节。

5．手术治疗：

内科治疗无效时可进行腹腔颈内静脉分流术，切脾术等。

30－40天。

1．好转：

消化道症状明显好转，腹水消退或减少，并发症治愈。

2．未愈：

临床症状，腹水仍在，无好转。

病情好转者。

1．出院后：

休息至肝功能恢复正常，或虽有轻至中度异常但病情稳定者，可考虑从事轻体力劳动。

2．出院后要注意饮食，戒酒，服用多种维生素，劳逸结合，防治感染，腹水未消退者可间歇应用利尿剂。

定期复查肝功能。

七．肝性脑病

肝性脑病是是由于严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。

可分为急性爆发性和慢性肝昏迷两类，后者多有明显诱因。

1．有急性或慢性严重肝病或广泛门腔侧支循环病史。

2．有或无发生肝昏迷的诱因，如上消化道出血、感染、高蛋白饮食、大量利尿、放腹水、低钾、腹泻、便秘、手术或服用某些药物等。

3．有精神症状，如性格改变、行为失常、意识障碍、昏迷定向力及计算力差。

4．有神经系统体征，如腱反射亢进、肌张力升高、扑翼样震颤、病理征阳性。

5．脑电图改变自Ⅱ－Ⅲ期均有明显改变；

血氨升高，70％－80％病人血氨>

70.44umol/L；

血清游离色氨酸减少，芳香氨基酸增高，其克分子比值<

2。

6．肝功能异常，其功能多有明显损害。

7．定期检测脑视听体感诱发电位，可发现亚临床肝性脑病。

8．临床分为4期：

前驱期，昏迷前期，昏睡期，昏迷期。

凡肝脏病人有肝昏迷或昏迷前表现者。

1．血、尿、大便常规。

2．肝功能，GPT，GOT,血清蛋白定量，电泳，胆红素，凝血酶原时间。

3．乙型肝炎6项，AFP，抗HCV、HDV抗原及抗体。

5．腹部B超。

病情允许时进行。

6．血清电解质，尿素氮，二氧化碳结合力，空腹血糖。

7．血氨测定。

8．血清氨基酸测定。

1．去除诱因，仔细寻找有无诱因，及时消除诱因。

2．减少肠内有毒物质的产生与吸收：

①中止蛋白质饮食，以碳水化合物为主，保证热量每日5020－6695kJ，昏迷好转后逐渐增加蛋白质饮食，但蛋白质摄入量不能超过每日40g。

②用醋酸或清水洗肠，清除肠内积血与含氮物质，1－2/日。

③新霉素每日2－4g；

或甲硝唑每日0.8g，口服或保留灌肠，抑制肠道细菌。

④口服乳果糖，每日50－200ml,使肠内容物酸化，减少氨的产生与吸收。

3．促进有毒物质的排除，纠正氨基酸代谢紊乱：

①谷氨酸钠23g或谷氨酸钾25.2g加入10％葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，以降低血氨，适用于轻度酸中毒病人。

尿少时慎用钾盐，腹水明显时慎用钠盐。

②精氨酸10－20g加入10％葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，以降低血氨，适用于轻度碱中毒病人。

③r-氨酪酸4.0g加入10％葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，为中枢神经抑制性递质，亦有降血氨作用，更适用于躁动不安者。

④门冬氨酸钾镁20－60ml加入10％葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，可降低血氨，并补充钾镁离子。

⑤六合氨基酸250ml，静滴滴注。

尤其是以支链氨基酸为主的混合液，纠正氨基酸失调，减少假性神经递质产生。

⑥左旋多巴口服，每次0.5-1.0g，每日4－5次，也可静脉滴注300－600mg，每日1－2次。

4．对症治疗：

①对昏迷不能进食者，可经胃管鼻饲或静脉滴注25％葡萄糖维持营养，补充足量维生素。

②对躁动不安者禁用吗啡及冬眠灵等，可用东莨菪碱、抗组胺药等。

③纠正水、电解质、酸碱平衡失调，每日输液总量不超过尿量加1000ml，及时纠正缺钾。

④防治脑水肿，静脉注射高渗葡萄糖与甘露醇等脱水剂。

⑤防止感染，保持呼吸道通畅，加强护理，防止褥疮发生。

20－30天。

意识清楚，症状消失，两周内未复发者。

意识暂清楚，但短期内又复发者。

3．未愈：

意识未清楚或逐渐加深者。

达到治愈或好转者。

1．出院后休息时间：

暂休息1月观察。

2．对严重肝病病人应注意避免或祛除诱发肝性脑病的因素。

八．急性胰腺炎

急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。

按病理组织学变化可分为急性水肿型和急性坏死型。

前者多见。

1．忽然发作上腹中部持续性绞痛或钻痛，阵发性加剧，可向腰背部放射，俯卧位或弯腰屈膝位疼痛减轻，常在酗酒或暴食后发病。

上腹压痛但无肌紧张。

2．常伴呕吐、腹胀、发热，呕吐后症状部缓解。

3．血清或尿淀粉酶显著升高，淀粉酶、肌酐清除率比值（CAm/CCr增高>

15%。

4．X线腹部平片可见肠麻痹；

腹部B超可见胰腺增大，光点增多，边缘不清。

5．如腹痛剧烈，高热不退，血清淀粉酶持续不降，出现休克、腹水、低血钙、高血糖、低血氧、低蛋白血症和氮质血症者，应诊断为出血坏死型胰腺炎。

1．确诊或疑诊急性胰腺炎者，应入院治疗。

2．原因不明腹痛，经对症处置不缓解者，应入院观察。

2．血、尿淀粉酶测定，及时完成。

并注意复查。

3．肌酐清除率比值。

4．X线腹部平片，腹部B超。

条件允许时尽快完成。

5．必要时测血钙、血糖、正铁血清蛋白、胆红素、电解质、血气分析。

抑制胰腺分泌，纠正水盐平衡失调，镇痛，防止继发感染及并发症。

1．严密观察体温、脉搏、呼吸、血压与尿量，腹肌紧张、压痛程度和范围，腹胀、腹围、腹水、白细胞及血、尿淀粉酶变化，血气分析。

2．抑制或减少胰腺分泌：

①禁食，胃肠减压。

②抗胆碱能药与H2受体拮抗剂：

阿托品片0.3－0.6mg，口服，3/日；

雷尼替丁胶囊150mg，口服，2/日。

③胰高糖素：

每日6－10mg，静脉滴注。

3．抑制胰酶活性：

仅适用于出血坏死型胰腺炎早期。

①尿胰蛋白酶抑制剂：

5万－10万U加入5％－10％葡萄糖100ml中，静脉滴注，2－3/天。

②氟尿嘧啶：

每日250－500mg，静脉滴注，6－10日为1疗程。

4．镇痛解痉：

可用阿托品或山莨菪碱，每6－8小时重复1次，疼痛严重者可同时加用哌替啶50－100mg，普鲁卡因0.5－1.0g溶入盐水静滴。

5．纠正水盐平衡失调：

应积极补充体液及电解质（钠、钾、氯）及增加有效循环血量。

有休克者有给予血浆、清蛋白、鲜血及血浆代用品。

6．抗生素：

用于胆源性胰腺炎与出血坏死型胰腺炎病人，如青霉素、链霉素、庆大霉素、氨苄西林、头孢菌素及喹诺酮类等。

7．并发症处理：

①腹膜炎可用腹膜透析。

②急性呼吸窘迫综合征，可采用气管切开，呼吸机辅助呼吸及呋塞米，地塞米松20－40mg静脉滴注。

8．外科治疗指征：

①疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者。

②黄疸加深需解除胆道或壶腹部梗阻者。

③腹膜炎经腹膜透析或抗生素治疗无好转者。

④并发脓肿或假性囊肿者。

14－28天。

症状体征消失，血淀粉酶恢复正常，无并发症。

疼痛减轻，并发症缓解，但仍有不同程度胰腺功能损害者。

症状不缓解，胰腺功能损害严重，发生严重并发症。

1．治愈者出院后休息2周，可逐步恢复工作。

2．好转者应继续门诊治疗。

3．去除病因，防止复发，积极治疗胆道疾病，戒酒及避免暴食暴饮、酗酒及高脂饮食。

九．慢性胰腺炎

慢性胰腺炎是指胰腺腺泡和胰管慢性进行性炎症、破坏和纤维化的病理过程。

本病后期可出现腹部囊性包块（假性囊肿）、黄疸、糖尿病等。

1．反复发作或持续性上腹痛向肩背部或两肋等部位放射。

2．常因饮酒，饱食诱发。

3．长期腹泻或腹泻合并糖尿病、体重下降、营养不良，应疑为本病。

4．血、尿淀粉酶在本病急性发作时增高。

5．尿糖阳性，空腹血糖增高，