肛肠病中医诊疗方案Word文件下载.docx

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肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘、溲赤。

肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。

舌红，苔薄黄，脉数。

2.热毒炽盛证：

肛门肿痛剧烈，可持续数日，痛如鸡啄，夜寐不安，伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难。

肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。

舌红，苔黄，脉弦滑。

3.阴虚毒恋证：

肛门肿痛、灼热，表皮色红，溃后难敛，伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗。

舌红，少苔，脉细数。

二、治疗方案

（一）手术治疗

肛管直肠周围脓肿切开挂线术

1.适应证：

适用于高位脓肿。

2.操作方法：

常规麻醉满意后，于脓肿中心行放射状切口或弧形切口，用止血钳钝性分离组织间隔，充分引出脓汁，然后以食指分离脓腔间隔，冲洗脓腔，用球头探针自切口插入，沿脓腔底部轻柔而仔细地向肛内探查，同时以另一食指在肛内作引导，寻找内口。

若未探通，在脓腔最高点，黏膜最薄处穿出，挂以橡皮筋，一端从脓腔穿出，另一端从肛内穿出，再将橡皮筋两端合拢，使其松紧适宜后，结扎固定。

若脓肿范围较大，可行两个以上切口，分别放置橡皮片引流。

修剪创缘，查无活动出血点，凡士林纱条嵌入创面，纱布压迫，丁字带固定，术终。

可选择：

肛管直肠周围脓肿切开引流术

常规麻醉满意后，于脓肿中心行放射状切口或弧形切口，用止血钳钝性分离组织间隔，充分引出脓汁，然后以食指分离脓腔间隔，冲洗脓腔，放置纱条引流。

修剪创缘，查无活动出血点，凡士林纱条嵌入创面，包扎术终。

3.术后处理：

（1）术后每日熏洗坐浴2次，或在每次排便后要熏洗坐浴。

（2）创面每日换药1～2次。

（3）根据病情及临床实际，可选用肛肠综合治疗仪、超声雾化熏洗仪、熏蒸床（坐式）、智能肛周熏洗仪等。

（二）辨证选择口服中药汤剂、中成药

1.中药汤剂

（1）火毒蕴结证

治法：

清热泻火解毒

推荐方药：

仙方活命饮加减，白芷、贝母、防风、赤芍药、当归尾、甘草节、皂角刺（炒）、穿山甲（炙）、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮。

（2）热毒炽盛证

清热败毒透脓

透脓散加减、黄芪、山甲（炒末）、川芎、当归、皂角针。

（3）阴虚毒恋证

养阴清热解毒

青蒿鳖甲汤加减，青蒿、鳖甲、生地、知母、丹皮。

2．中成药

（1）栓剂纳肛：

可选用马应龙麝香痔疮栓、肛泰栓、痔疮宁栓普济痔疮栓等。

（2）中药膏剂外用：

可选用马应龙麝香痔疮膏、龙珠软膏、肛泰软膏等。

（三）针刺疗法、理疗

（1）疼痛

针刺长强、承山、足三里、环跳穴、或用普鲁卡因，长效止痛，长强穴封闭。

（2）尿潴留

针刺关元、中极、气海、三阴交、水道、阳陵泉透阴陵泉。

（3）粪嵌塞

针刺支沟、足三里、气海、合谷、曲池。

（四）中药熏洗疗法：

根据病情辨证使用中药熏洗。

（五）基础治疗：

感染、发热、疼痛等合并症的治疗，可选用抗生素。

（六）护理：

辨证护理、情志护理、饮食护理。

1、辨证护理：

肛痈病人的体质多属阴虚、偏热，在整体护理中，应首先考虑这个因素。

安排病床时应注意病房的朝向，衣被适当减少。

要注意采用中西医结合护理为主的护理措施，要以患者疾病本身变化，情绪不调，饮食不节，调护不当等因素对健康的影响综合考虑。

2、情志护理：

由于肛痈患者大多数是以局部疼痛为主要症状入院，同时又伴有发热等症状，所以易产生烦躁、焦虑不安等紧张情绪。

因而要求护理人员做好身、心两方面的护理工作，减轻患者对医院的陌生感，增强战胜疾病的信心。

同时还应对患者的社会背景、文化层次，组织结构、家庭内部情况及其患者本人的性格等加以了解，开展全方位的护理。

3、饮食护理：

饮食对肛痈的治疗、康复起着极为重要的作用。

嘱病人忌烟酒，勿食辛辣刺激性食物。

宜进营养丰富、清淡、少渣、易消化的饮食。

多食蔬菜、瓜果，预防便秘。

不能过度劳累，配合服用润肠通便中药，使之尽早康复。

三、疗效评价

（一）评价标准：

参照1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》

治愈：

症状及体征消失，伤口愈合，积分较治疗前降低≥2/3

好转：

症状改善，病灶或伤口缩小，积分较治疗前降低≥1/3

未愈：

症状及体征均无变化，积分较治疗前降低不足1/3

（二）评价方法

1.症状评价指标：

参照2004年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》。

出血

0级：

正常0分

1级：

轻度2分带血

2级：

中度4分滴血

3级：

重度6分射血

疼痛

正常0分

轻度2分轻度疼痛，可以忍受

中度4分明显疼痛，用药缓解

重度6分剧烈疼痛，难以忍受

分泌物

无0分

有1分

2.证候评价指标：

舌红，苔黄

无

有

脉数或滑数

肛裂病（肛裂）诊疗方案

（1）主要症状：

排便时疼痛明显，便后疼痛可加剧，常有便秘及少量便血。

好发于肛门前后正中部位。

（2）主要体征：

肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、基底新鲜、色红，触痛明显，创面富于弹性。

多见于初期肛裂；

有反复发作史。

创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物，上端邻近肛窦处肛乳头肥大；

创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成。

多见于陈旧期肛裂。

肛裂的诊断要具备主要症状如肛门部疼痛、便血或伴有便秘，肛裂的疼痛呈典型的周期性疼痛，排便时疼痛，便后数分钟后可缓解，随后再次发生疼痛可达数小时后缓解；

便血为滴血或手纸染血，鲜血，量少。

肛门部检查有肛管皮肤裂开，肥大乳头和哨兵痔等体征即可作出诊断。

病程短，裂创新鲜，色红，底浅，边缘整齐有弹性，疼痛剧烈。

2.慢性期：

病程长，反复发作，裂创底深，边缘不整，或有脓性分泌物上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成，裂创底部栉膜变厚变硬，形成栉膜带。

（三）证候诊断

1．血热肠燥证：

大便二、三日一行，质干硬，便时滴血或手纸染血，肛门疼痛，腹部胀满，溲黄。

裂口色红。

舌质偏红，苔黄燥，脉弦数。

2．阴虚津亏证：

大便干燥数日一行，便时疼痛点滴下血，口干咽燥，五心烦热。

裂口深红。

舌红，少苔或无苔，脉细数。

3．气滞血瘀证：

肛门刺痛，便时便后尤甚。

肛门紧缩，裂口色紫暗。

占质紫暗，脉弦或涩。

（一）肛裂切除内括约肌松解术

1.适应症：

慢性期肛裂

患者取截石位，骶麻或局麻后常规消毒，在距肛门后位距肛缘约1.5cm的5点或7点处做一梭型切口，食指伸入肛内触到括约肌间沟部位，持弯钳自切口进入，沿皮下进到括约肌间沟部肛管皮下，在食指引导下，挑起切断部分内括约肌，指诊肛门松弛，括约肌间沟上方可及明显裂隙即可；

肛裂部分行病灶切除暴露新鲜创面；

加压包扎。

术毕。

（1）血热肠燥证

清热泻火，增液通便。

黄芩、黄柏、生地、生石膏、元胡、地榆炭、槐花炭、三七粉、生大黄（后下）。

（2）阴虚津亏证

凉血养血，增液通便。

知母、黄柏、玄参、生地、麦冬、白芍、当归、阿胶（烊）、桃仁、红花、熟地、川芎、元胡。

（3）气滞血瘀证

行气活血，润肠通便。

当归、榔片、厚朴、决明子、桃仁、红花、麻仁、瓜蒌仁、郁李仁、陈皮、元胡。

2.中成药

可选用马应龙麝香痔疮栓、普济痔疮栓、肛泰栓等。

肛泰软膏、龙珠软膏、马应龙麝香痔疮膏等。

（三）中药熏洗

可选用金玄洗剂等熏洗。

（四）针灸疗法

根据病情需要选择针灸治疗术后并发症

1.疼痛：

针刺长强、承山、足三里、环跳穴。

2.尿潴留：

3.粪嵌塞：

（五）基础治疗

感染、发热、疼痛、便秘等合并症的治疗。

辨证施护。

1．术后护理

指导患者便后中药熏洗、坐浴、患处涂药、理疗等，以促进创面愈合。

2．饮食护理

（1）血热肠燥证多吃蔬菜、水果

（2）阴虚津亏证宜多进食滋阴增液之品

（3）气滞血瘀证给与理气活血之品

（一）评价标准

参考2004年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》。

痊愈：

症状消失，体征消失。

显效：

症状明显改善，积分较治疗前降低≥2/3。

有效：

症状好转，积分较治疗前降低≥1/3。

无效：

症状无改善，积分较治疗前降低不足1/3。

症状评价指标：

便血

大便干燥或秘结

②证候评价指标：

脱肛病（直肠脱垂）诊疗方案

1.中医诊断标准：

参照2002年中华中医药学会肛肠分会制定的脱肛病诊断标准，即二型三度分类法。

一型：

不完全性直肠脱垂，即直肠粘膜脱垂。

表现为直肠粘膜层脱出肛外，脱出物呈半球形，其表面可见以直肠腔为中心的环状的粘膜沟。

二型：

完全性直肠脱垂，即直肠全层脱垂。

脱垂的直肠呈圆锥形，脱出部分可以直肠腔为中心呈同心圆排列的粘膜环形沟。

二型根据脱垂程度分为三度：

Ⅰ度为直肠壶腹内的肠套迭，即隐性直肠脱垂。

排粪造影呈伞状阴影。

Ⅱ度为直肠全层脱垂于肛门外，肛管位置正常，肛门括约肌功能正常，不伴有肛门失禁。

Ⅲ度为直肠和部分乙状结肠及肛管脱出于肛门外，肛门括约肌功能受损，伴有肛门不全性或完全性失禁。

2.西医诊断标准：

（二）证候诊断

1.气虚下陷证：

便后肛门有物脱出，直肠脱垂呈半球形成或圆锥形，甚则咳嗽，行走，排尿时脱出，劳累后加重；

伴有脘腹重坠，纳少，神疲体倦，气短声低，头晕心悸。

舌质淡体胖，边有齿痕，脉弱。

2.肾气不固证：

直肠滑脱不收；

伴有面白神疲，听力减退，腰膝酸软，小便频数或夜尿多，久泻久痢。

舌淡苔白，脉细弱。

3.气血两虚证：

直肠脱出；

伴有面白或萎黄，少气懒言，头晕眼花，心悸健忘或失眠。

舌质淡白，脉细弱。

4.湿热下注证：

直肠脱出，嵌顿不能还纳，脱垂的直肠粘膜有糜烂、溃疡；

伴有肛门肿痛，面赤身热，口干口臭，腹胀便结，小便短赤。

舌红，苔黄腻，脉滑数。

二、治疗方法

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

1.气虚下陷证

补中益气，升提固脱。

补中益气汤加减，黄芪、党参、生白术、升麻、柴胡、陈皮、当归、炙甘草。

中成药：

补中益气丸等。

2.肾气不固证

健脾益气，补肾固脱

金匮肾气汤加减，熟附子、肉桂、淮山药、茯苓、山茱萸、泽泻、炙黄芪、升麻。

金匮肾气丸等。

3.气血两虚证

益气养血。

八珍汤加减，人参、炙黄芪、生白术、茯苓、当归身、熟地黄、白芍、升麻、生甘草。

八珍颗粒等。

4.湿热下注证

清热利湿。

葛根芩连汤加减，葛根、炒黄芩、黄连、香附、川穹、白芷、炒白术、茯苓、薏苡仁、生甘草。

二妙丸、四妙丸等。

（二）手术治疗

1、一型直肠脱垂治疗

可以选择“中药消痔灵注射固脱法”：

将中药消痔灵注射液注入直肠粘膜下层，使分离的直肠粘膜与肌层粘连固定。

此法分为粘膜下层点状注射法和柱状注射法两种。

适应证：

一型直肠脱垂

禁忌证：

直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病。

操作要点：

取侧卧位或截石位，局部消毒后，铺无菌巾，局麻或骶麻后，将直肠粘膜暴露肛外，或在肛门镜下，齿线上1cm，环形选择2～3个平面，或纵行选择4～6行。

每个平面或每行选择4～6点，各点距离相互交错，选用药物消痔灵，注射时取一份消痔灵加一份生理盐水或0.5%利多卡因。

每点注稀释的消痔灵液1～2ml，不要过深刺入肌层，或过浅注入粘膜内，以免无效或坏死。

总量一般为20～40ml。

柱状注射，在暴露直肠粘膜3、6、9、12点于齿线上1cm，粘膜下层作柱状注射。

长短视脱出长度而定，每柱注射药量4～6ml，注射完毕，食指进入肛内进行反复按摩，使药液均匀散开，注射局部不要产生硬结。

肛内置凡士林纱条、小排气管，肛外用塔形纱布压迫固定。

术后处置：

注射当天适当休息，不宜剧烈活动。

流质饮食，控制大便1～3天。

术后给服抗生素药或静脉滴注3天以预防感染。

一般1次注射后可收到满意效果，若疗效不佳，7～10天后重复注射1次。

2.二型直肠脱垂治疗

对二型直肠脱垂的治疗应从以下几方面考虑：

一是脱垂的直肠粘膜及直肠与周围组织的固定；

二是直肠及肛管的紧缩；

三是盆底组织的修复与固定。

现根据分度程度分述如下。

（1）Ⅰ、Ⅱ度直肠脱垂治疗

Ⅰ、Ⅱ度直肠脱垂的治疗基本相同，都要进行直肠内粘膜下层注射和直肠周围注射疗法：

将中药消痔灵注射液加等量生理盐水或0.5%利多卡因稀释后注射到直肠粘膜下层和直肠周围，局部产生纤维化，使分离的直肠粘膜与肌层粘连固定，直肠外壁与周围组织产生纤维化，起到粘连固定作用，达至直肠脱垂治愈目的。

麻醉选择：

局麻，骶管麻醉，腰麻均可以。

脱垂伴有滑动疝、子宫脱垂、膀胱膨出，脱出长度超过12cm等，直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病。

注射用药物：

消痔灵注射液。

特殊手术器械：

8cm、14cm长喇叭状肛门镜各一套，5号齿科针头、腰穿针头各1个，10ml注射器等。

注射方法：

①直肠粘膜下注射

适应、禁忌证、操作要点同一型直肠粘膜下注射。

②直肠周围注射

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂，在直肠内粘膜注射后同时进行直肠外周围注射，如果伴有直肠粘膜过度松弛或肛门功能不全，要同时进行粘膜紧缩术和肛门括约肌紧缩术。

同前。

在腰俞麻醉或局麻后，用细长腰穿针和10ml注射器，抽入消痔灵原液10ml。

先行肛门直肠左右（坐骨直肠窝）注射，在距离肛缘1.5cm，3、9点位进针，刺入皮肤、皮下，进入坐骨直肠窝，大约进入4～8cm，进入骨盆直肠间隙。

此时，另用食指伸入直肠内，仔细触摸针尖部位，确定针尖在直肠壁外，为了保证针尖不刺入直肠壁内，以针尖在直肠壁外可以自由滑动为准，然后缓慢边退针边推药，注入药物6～8ml，使药液呈扇形均匀散开。

用同法注射对侧，两侧共注射药量10～20ml。

肛门直肠后壁（直肠后间隙）注射，沿直肠后壁进针，刺入4～8cm，到达直肠后间隙，此时，食指伸入直肠内，仔细触摸针尖部位，确定针尖在直肠壁外，再将针深入2～3cm，为了保证针尖不刺入直肠壁内，以针尖在直肠壁外可以自由滑动为准，注药5～10ml。

直肠前壁注射，要根据脱垂程度而定，一般中年妇女，脱垂多伴有阴道后壁膨出，此时一定进行直肠前壁注射，进针点，从会阴部（直肠阴道）间进针，刺入4～8cm，另一食指进入阴道，触摸针尖在直肠阴道之间，可缓慢边退针边推药，注药量4～8ml。

直肠外注射消痔灵原液总量20～40ml。

注射后肛内上祛腐生肌纱条、小排气管，肛外用塔形纱布压迫固定。

术后常规给预防性抗菌术口服药或静脉点滴三天。

（2）Ⅲ度直肠脱垂

Ⅲ度直肠脱垂治疗比较复杂，首先要进行：

①直肠内粘膜下注射（见前），②直肠外周注射（见前），还要进行③直肠粘膜结扎术；

和④肛门紧缩术。

③直肠粘膜结扎术：

本法只能作为消痔灵注射治疗直肠脱垂辅助治疗。

可在消痔灵注射完成后进行直肠粘膜结扎术。

脱垂时间长，肛门括约肌功能不良，或伴有混合痔，注射后可见粘膜堆积明显的直肠脱垂患者。

在直肠3、7、11点位，用组织钳提起松弛粘膜，在基地部夹上大弯血管钳，在钳子底下用7号丝线或可吸收缝合线进行缝合结扎。

结扎后用手指扩肛，直肠必须顺利通过两横指，可以避免术后发生排便困难。

结扎点位多少根据粘膜松弛情况定，一般一次结扎不超过三处，过多容易引起直肠狭窄，出现排便困难。

术后处理：

适当运用抗生素，少渣饮食，每日换药。

④肛门紧缩术

适用于肛门括约肌功能不全或无肛门括约功能直肠脱垂患者，可在直肠内外注射或直肠粘膜紧缩后，直接进行肛门紧缩术。

肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症，以及合并严重的内科疾病患者。

取截石位或侧卧位，反复消毒会阴部皮肤及肛管，在肛门后正中耻线处向外做菱形切口切除皮肤皮下组织，不切断括约肌，用组织钳提起耻线上方粘膜及粘膜下组织，在组织钳下方用大弯血管钳夹住，此时注意保持肛门口顺利通过2指（大约3公分），再用可吸收线贯穿缝合结扎。

耻线外伤口暴露的括约肌用可吸收线进行括约肌重叠式u字缝合，一般缝合3～4针，最后用丝线缝合皮肤切口。

如果在后部紧缩后，感到肛门紧缩不理想，还可以同时在肛门前方以同样方法进行前位肛门紧缩术。

静脉点滴抗生素预防感染，少渣饮食控制大便3天，每日伤口和换药一次。

（三）术后复发治疗

术后个别患者出现效果不满意，脱出虽有明显好转，但仍属于未治愈复发病例。

治疗：

根据分型仍然可以进行第二次直肠内外注射固脱治疗，一般三个月后治疗最佳，但注意第一次已经注射过产生纤维化的地方，第二次进针推药都比较困难，此时不宜强行进针推药。

第二次注射应该注射到第一次没有注射过的地方，此时进针推药应该与第一次的感觉相同。

注药量肯定比第一次少。

如果经过第二次治疗效果仍然不好，建议不要进行第三次注射治疗。

最好选择开腹悬吊固定手术治疗。

（四）直肠脱垂急症的处理

直肠脱出因不能及时复位而出现充血、水肿甚至绞窄，形成直肠脱垂急症。

可用纱条包裹手指，脱出物表面涂以四黄膏等润滑剂，压迫脱出物顶端，持续用力使脱出物复位，必要时可在局麻下操作。

复位后以塔形纱布加压包扎固定。

口服或静注抗生素以防感染，并予熏洗或外敷治疗。

熏洗法：

用于减轻症状，控制病情发展。

常用苦参汤加明矾、五倍子、石榴皮煎水熏洗，每天2次。

外敷法：

以五倍子散或马勃散外敷。

（五）护理调摄

1.术前一日肛门口周围15～20cm进行备皮，备皮后嘱病人用温皂水清洗备皮区域。

2.术前晚与术晨各用温皂水1000ml灌肠一次。

术晨测T、P。

3.术后嘱病人卧床休息3天，并控制大便72小时。

术后可选用智能肛周熏洗仪。

4.如术后肛门部胀痛或坠胀，遵医嘱给予患者止痛药物治疗。

5.术后2～3天有时有低热，如不超过38℃，局部无感染者为吸收热，可不予特殊处理。

6.嘱病人禁食生冷刺激性食物，术后24小时内可进半流食或少渣饮食。

7.第一次排大便前，可用温皂水灌肠，以软化大便，并避免排便时过份用力。

8.预防术后并发症，遵医嘱术后常规输入抗菌药物三天，年老体弱者可使用一周。

9.提肛运动：

肛门内收上提运动，每次肛门放松、收缩运动20～30下，每日2次。

（六）预防治疗

直肠脱垂经过直肠内外注射中药治疗后，预防复发很重要，要根据病人整体状况运用中医治疗未病原则，及时调理治疗中气下陷、津枯肠燥、湿热下注等证候。

一般术后三天开始辨证口服中药。

1.中气下陷证

益气养血升提固脱

补中益气汤加减。

炙黄芪、党参、白术、茯苓、枳壳、柴胡、白芍、炙甘草、升麻。

2.津枯肠燥证

治法：

补中益气，润肠通便。

推荐方药：

麻仁丸加减。

生地、肉苁蓉、火麻仁、郁李仁、炒枳壳、黄芪、升麻、柴胡、麦冬、玄参、生甘草。

3.湿热下注证

治法:

葛根、生地、炒丹皮、炒黄芩、炒白术、薏苡仁、茯苓、生甘草。

术后12天指导病人进行提肛运动锻炼，以恢复和增强肛门功能。

临床疗效评定标准（参照2002年中华中医药学会肛肠分会制定的《直肠脱垂诊断与治疗标准》）

1.治愈：

患者排便时无肿物脱出，无肛门坠胀，排便通畅。

检查直肠恢复正常位置，排便或增加腹压时直肠无脱出肛门外，无直肠粘膜内脱垂。

2.有效：

患者上述症状减轻，排便较通畅，检查脱垂程度减轻，无直肠全层脱垂。

3.无效：

治疗前后无变化或病情加重。

治疗后从患者第一次排便（一般术后３天左右）开始评价记录，主要记录排便时是否有肿物脱出，排便是否通畅。

指诊肛门直肠内有无堆积的直肠粘膜或脱出物，肛门闭合是否完全。

术后第10天进行排粪造影检查和肛门压力测定。

然后根据临床表现和检查结果判定治疗效果。

痔（混合痔）诊疗方案

中医病名：

痔

（1）症状:

①间歇性便血：

特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。

亦可表现为手纸带血。

②脱垂：

便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回