深圳市原创动漫产品影视产品舞台演出剧出版物资助申报表Word下载.docx

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填报声明与保证

本单位在填写申请书之前，已经完全了解相关规定：

《深圳市文化创意产业发展专项资金管理办法》和《深圳市原创动漫产品、影视产品、舞台演出剧、出版物资助申报指南》，保证遵守其中的全部规定内容并自愿做出以下声明和保证。

（1）本申请资料仅为向市委宣传部申请文化创意产业发展专项资金原创动漫产品、影视产品、舞台演出剧、出版物资助的目的而提交，本单位清楚为此次申请提交的所有材料均需提供专家评审且将不予退还，本单位已对所有申请资料自行备份留底。

（2）本单位提交的申请资料真实、准确和完整。

本单位同意，市委宣传部或其授权部门有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息或者对申报表格的填写不完全或不规范，申请书将自动作废，本次申请无效（不产生任何法律效力），本单位自愿同意接受市委宣传部或其授权部门依据相关规定进行的处罚。

如因提供虚假信息、资料或不完整、不规范填写申报表格行为而导致市委宣传部或本单位产生任何纠纷或损失的，本单位将依法承担相应责任。

（3）本单位清楚并同意，本次申请提供的所有信息将向参与评审的专家公开。

市委宣传部可以为评审该项目需要而使用申请书等申报资料中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。

市委宣传部在采取了相应的保密措施后，仍有部分或全部信息在评审过程中泄露的，市委宣传部对由此产生的后果无需承担任何责任。

（4）本单位此次申请资助的项目未获得深圳市政府投资或其他市级财政性专项资金资助，如此次申请获得资助，本单位将不再向深圳市其他市级财政性专项资金申请资助。

（5）本单位同意：

为了保证专家评审的公正性，所有申请单位均可提出某评审专家回避的申请并提供理由和事实依据，但申请回避的专家人数不得超过2人。

市委宣传部有权决定被申请回避的专家是否回避评审。

（6）本单位自愿接受市委宣传部就是否资助申请项目做出的决定。

法人代表（委托人）签字：

单位（公章）

二〇年月日

一、单位基本情况（单位:

万元）

单位名称

法人代码

营业执照注册号

国税登记号

地税登记号

单位地址

基本户开户银行

账号

信用

等级

成立时间

股份公司设立方式

注册

类型

现有注册资本

其中：

中资（万元）

外资（万美元）

实收资本

经营方式

经营范围（按营业执照）

主要股东名称

股东出资额（万元）

出资方式

所占股份比例（%）

专业资质

本单位近三年获深圳市政府投资及市级财政专项资金资助的情况

项目名称

资助

部门

时间

金额

项目验收情况

验收

形式

近二年银行

贷款总额

余额

借款偿还情况

还款

到期偿还情况

二、单位近三年财务状况（单位:

2010年度

2011年度

2012年度

总收入

其中主营业务收入

纳税总额

总支出

固定资产总额

总资产

负债总额

资产负债率（%）

三、单位简介（限500字以内，请附相关证明材料）

四、申报项目基本情况

项目名称

项目类别

项目实施时间

项目合作单位

组织机构代码

负责人

联系电话

合作形式

项目所处

阶段

项目主要内容（500字内）

项目实现指标（已完成的投入、工作量等）（300字以内）

项目完成时预期达到的社会效益和经济效益（300字以内）

五、项目实施进度计划

在项目期内，每一阶段应达到的具体目标，包括时间进度、资金使用计划、工作安排等，要有可进行考核的定性定量描述。

以下进度计划将是项目评估验收的主要依据。

阶段

起止时间

阶段目标及工作进度指标

六、项目策划书摘要（500字以内）

七、项目投入资金及申请资助金额（万元）

资金

来源

单位自筹

政府资金

（资助）

银行贷款

其它

合计

国家/省

深圳（含各区、新区）

使用

类别

计划投入资金

申请资助资金

场地租金

设备租金

资料费

印刷费

市内交通费

差旅费

运输费

餐饮费

住宿费

媒体宣传费

会场布置费

布展费

借展费

策划设计费

舞美制作费

服装费

制景费

化妆费

美术费

音像制作费

菲林及冲印

拍摄耗材

中介机构咨询服务费

采购演出节目经费

劳务费

版税

保险费

培训费

奖金

其他

申请资助资金占项目计划投入资金比例

七、本申请所附材料清单

附件名称（在已附材料前打√）

1、《深圳市原创动漫产品、影视产品、舞台演出剧、出版物资助申请表》

2、企业法人营业执照代码证和组织机构代码证

3、税务登记证复印件

4、法人代表身份证复印件

5、企业上一年度会计报表的年度审计报告

6、税务部门提供的企业上一年度的纳税证明

7、投资或制作单位相关资质证明

8、项目合作单位、支持单位相关资料

9、原创动漫产品、影视产品、舞台演出剧的剧本或创作、生产、演出计划，原创出版物选题及出版计划

10、项目经费预算

11、其他附件