三级综合医院评审标准实施细则Word文档格式.docx

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疾病诊疗的设施设备目录。

局。

1.检查重症床位占医院总床比。

2.随机抽查重症20份出院病历，按照重症判断标准，重症不小于80%。

1.核查重症床位占医院总床位比。

2.随机抽查重症20份出院病历，按照重症判断标准，重症不小于90%。

1.重症医学管理架构图重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症2.重症医学床位分布表医学床位占医院总床位的5~8%,符合重症收治3.抽查重症医护人员排标准的患者≥80%。

班表。

【A】符合“B”,并重症医学科床位占医院总床位≥8%,符合重症收治标准的患者≥90%。

1.核查医院实际开设的诊疗科目（抽查一级科目5个，二级科目10个）,是否取得省级卫生行政部门的执业许可，符合率100%。

2.核查医院临床重点专科（国家、省

级）医生的学历.职称与诊疗技术项目，符合规定

1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；

专业技术水平与质量处于本省前列。

1.1.2.1主疾病诊疗的设施设备目录。

3.核查重症医学床位数（含各

【C】

医院医技科室人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。

1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

【B】符合“C”,并1.医技科室主任具有正高职称>

70%。

2.医技科室实验室项目完全达到集中设臵、统一管理、资源共享。

3.有省级临床质控中心或重点专科。

【A】符合“B”,并有国家级临床质控中心或重点专科。

评审标准【C】

评审要点

1.核查医院参与的社会公益活动的项目

、数量、参与人次、资金支持等方面的数据2.查看卫生行政部门对医院参加社会公益项目效果的评价。

3.抽查医院对基本医疗服务制度与规范落实情况的检查评估。

。

（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。

1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（4）其他项目。

【B】符合“C”,并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”,优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。

制度与规范落实情况的检查评估。

【A】符合“B”,并

1.深化公立医院改革取得成效。

医院提供案例说明医院在深化公立改革方面所

取得的具体成效（便民惠民、就医模式改革、临床路径管理、支付方式改革等）,有实例和相关的统计数据为证，改革的效果得到卫生行政部门认同，达到预期目标

[访谈调查]省厅委托第三方组织患者满意度调查，住院患者满意率≥95%,门急诊满意率≥85%

[访谈调查]访谈在医院接受培训学员10名，对培训内容、培训方式、教师水平、培训等方面的满意率≥90%。

经费落实，做好培训基地建设

10名，对培训内容、培训方式、教师水平、培训等方面的满意率≥90%。

住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。

地建设

[考试考核]抽取10名在院接受培训学员，考核“三基”理论知识与技术操作，合格率≥90%。

【A】符合“B”,并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。

1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

【C】1.根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

4.根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

1.实施临床路径管理的规定、制度、方案和规定。

2.单病种质量管理实施方案。

3.医院制订的诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

4.医院护理工作规范、标准。

有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。

1.明确专门管理的职能部门的文件。

2.职能部门每半年对工作开展情况的评价考核结果。

3.职能部门对科室相关工作督导检查的记录、总结报告，以及整改效果评估。

1.抽查实施临床路径管理的每个病种的病历（出院或在架）各2份，核查开展临床

路径管理的病种数。

2.抽查2个病种，核对每个病种半年的病例，要求人组率≥50%,人组后完成率≥70%3.核查单病种规范管理的相

【A】符合“B”,并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求

住院医师规范化培训工作，做到制[访谈调查]访谈在。

3.核查单病种规范管理的相

3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。

1.医疗服务流程与影响平均住院日瓶颈问题的调研报告和相应的改进1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

建议。

2.医院主要负责人对医疗服务流程与影响平均住院日瓶颈问题解决方2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调案的意见与实施改进措研。

施的指示。

3.解决缩短患者诊疗等候时间和住院天数的改3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间进方案与改进效果评价和住院天数的措施。

报告（要有统计数据说1.2.4.1提明工作改进成效）。

高工作效率，优化医【B】符合“C”,并疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门天数。

协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。

1.门诊候诊秩序与服务设施2.核对医技科室申请与报告的时间（从普通某线、超声、心电图.生化检查登记本中各抽2例）,血、尿、便常规和生化.凝血、免疫、超声、心电、影像常规检查，实现100%当日出报告。

1.查看医院门诊就诊情况，窗口无排队。

2.抽查MRI、彩超、胃镜、结肠镜预约（查3个年度登记本，每项检查每个年度随机查5例，分别计算预约与出具报告时间）呈现逐年缩短，大型设备检查申请到出具结果时间≤48小时。

医院提供案例说明，医院从系统管理、流程再造等方面，逐步形成多部门协作机制，各项整改措施形成月检查、季考评、半年总结等评价考核机制，患者诊疗等候时间明显缩短，平均住院日有所下降。

1.实施缩短门诊等候时间、普通医技检查当天1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。

出具报告的具体措施与效果评估报

告。

2.医技普通检查当天完成，检验当天出具报2.提供近半年门诊等候告，特殊检查缩短预约时间。

时间监测统计数据。

3.查看（近5年）平均住3.近五年住院天数有降低趋势。

院日趋势图。

2.抽查2个病种，核对每个病种半年的病例，要求人组率

1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用1.医院制订的制度、规【C】定、工作计划与实施方案。

1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》2.医院明确管理的职能和《国家基本药物处方集》,优先使用国家基部门与人员的文件。

本药物的的相关规定及监督体系。

3.院领导定期听取职能1.2.5.1按部门工作汇报的记录。

照《国家基4.职能部门的工作记录本药物临床2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使、检查总结与通报（至应用指南》用基本药物进行督查、分析及反馈。

少季度1次）。

和《国家基1.每季度国家基本药物本药物处方【B】符合“C”,并使用统计表。

集》及医疗2.职能部门每半年对国机构药品使家基本药物使用情况分用管理有关有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物析总结报告。

规定，规范情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗3.职能部门对存在问题医师处方行所提出的整改意见，并服务需要。

为，确保基形成的整改效果评估报本药物的优告。

先合理使用1.核查列入《医院用药目录【A】符合“B”,并》的国家基本药物品种占全1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相部药物品种≥90%。

应的采购、库存量。

2.核查医院入库、出库药物2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物登记本，国家基本药物月出（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规库量占当月药品总出库量≥定。

30%。

1.2.6控制公立医院特需服务规模。

【C】1.医院特需服务管理办1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管法。

2.特需服务项目清单.理机制。

每月特需服务量统计表2.特需服务规模占全院服务规模≤10%。

抽查2个科室的特需服务登记本，统计2个月的特需服务诊疗人次、收入与出诊医师数量，其服务量与收入占同类项目服务量≤10%（或统计到个人，占其服务量≤10%）。

1.从门诊挂号系统统计专家门诊人次、特需服务门诊诊疗人次（随机抽3个月中的5个工作日）,特需服务门诊诊疗人次占当日专家门诊人次总量≤10%（或抽2位专家个人每月特需服务门诊量占个人月门诊量≤10%）。

2.核查医院提供的特需服务

【B】符合“C”,并1.2.6.1控制

公立医院特需服务规模。

人次占当日专家门诊人次总量≤10%（或抽2位专家个人每月特需服务门诊量占个人月门诊量≤10%）。

控

制公立医院特需服务规模。

1.2.6.1控制公立医院1.特需门诊量不超过专家门诊量10%。

特需服务规模。

2.住院特需床位数量占开放床位数≤7%。

【A】符合“B”,并1.特需门诊总量占总门诊量≤5%。

2.住院特需床位数量占开放床位数≤5%。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准1.3.1评审要点

将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

【C】1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。

2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。

1.院长年度目标责任考核方案。

2.医院年度工作计划、实施方案、考核办法与工作总结。

3.设立社会服务部门及确定专职人员的相关文件。

4.重点扶持受援医院一.二级专业名录与能力评估报告。

5.派出支援人员的阶段或年度考核总结、考核结果。

1.职能部门每年制订的对口支援工作检查督导方案。

2.职能部门每半年对受援医院进行实地考查指导报告。

3.受援医院提供的年度工作量、医疗质量、效益指标考核的统计表，有数据统计帮扶效果。

3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2~3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮1.3.1.1将扶。

对口支援县医院和乡镇4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考卫生院（以评内容。

下简称受援医院）及支【B】符合“C”,并援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（★）

询问相关部门负责人（2个部门）,了解其对受援医院业务工作开展情况

及支援工作存在的主要问题的知晓（可从一个受援医院的10个业务技术指标中抽取5个测试）,知晓率100%。

门诊人次、特需服务门诊诊疗人次（随机抽3个月中的5个服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（★）

2.抽查5名派到受援医院承担支援任务人员的工作记录。

3.核查受援医院（至少2所）县外转诊率≤10%。

工作开展情况及支援工作存在的主要问题的知晓（可从一个受援医院的10个业务技术指标中抽取5个测试），知晓率100%。

下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（★）

2.职能部门每半年对受主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是援医院进行实地考查指医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方导报告。

面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高3.受援医院提供的年度帮扶效果。

工作量、医疗质量、效益指标考核的统计表，有数据统计帮扶效果。

询问相关部门负责人（2个部门）,了解其对受援医院业务工作开展情况及支援工作存在的主要问题的知晓（可从一个受援医院的10个业务技术指标中抽取5个测试）,知晓率100%。

通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。

原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。

1.3.2

【C】1.对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。

2.有每年为社区、农

核查晋升前到基层（含受援医院、农村社区）服务的医师占年度晋升人员比例≥70%。

医院提供案例说明，医院接受政府指令性的全科医师培训等基层卫生人才培训项目，取得了较好的效果，得到基层医院的

下简称受援医院）及支职能部门每年制订的核查受援医院进修学习人问相关部门负责、嘉奖或书面表扬（至少1次）。

目，取得了较好的效果，得到基层医院的

2.有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。

1.3.3

医院、农村社区）服务的医师占年度晋升人员比例≥90%。

2.核查政府给予的熟读奖励、嘉奖或书面表扬（至少1次）

医院接受政府指令性的全科医师培训等基层卫生人才培训项目，取得了较好的效果，得到基层医院的认同。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。

2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。

3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。

4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处臵。

5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。

6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。

1.3.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法【B】符合“C”,并律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。

1.传染病管理的相关制度、管理办法与规定。

2.负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作的人员名单。

3.医疗废物、

废水、废气处臵规定与流程。

4.医院研究传染病防控与医疗废物处理的相关会议记录、工作总结与考核通报。

1.核查传染病疫情报告的流程及实时网络直报的实现情况。

2.核查医院预检分诊制度落实情况（场地、人员安排、流程、登记本）。

3.核查感染科门诊（发热门诊、肠道门诊）的布局、设施设备、登记、人员安排情况，符合卫生行政部门的有关规定。

符合率100%。

[访谈调查]询问职能部门（负责传染病防治管理）的人员（2医院提供案例说明，人）,了解其对相关医院对特定传染病的传染病病原体污染特定人群提供医疗救的场所、物品以及助服务的情况。

医疗废物实施消毒和无害化处臵的程序与要求知晓度，知晓率100%。

1.抽查门诊、住院患者登记本（各1个）,按照卫生行政部门所要求的项目，记录信息完整，具有可追溯价值，符合率100%。

2.抽查2个月的传染病报告卡，报告信息符合有关规定

[访谈调查]1.询问医务人员（医、护、技各1名）有关传染病报告、消毒隔离、医疗废物处臵等方面的知识，知晓率100%。

2.向辖区疾控机构了解核实，传染病报告准确率100%。

[访谈调查]向辖区疾控机构了解，医院近3年无传染病漏报、无管理原因导致传染病播散情形发生。

【A】符合“B”,并医院职能部门的检查记主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分录、整改意见与整改效析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无果评估报告。

管理原因导致传染病播散。

1.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”,有效衔接的工作流程。

医院接受政府指令性的全科医师培训等基

1.医院制订的院前急救[访谈调查]与院内急诊、院内急诊1.向120急救工作人1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔与住院衔接的工作流程员了解与院内急诊与考核标准。

接的工作流程。

跟踪1名院前急救患衔接的工作流程。

2.急诊“绿色通道”相者，评价院前急救与核查急诊科的相关登记记录2.询问急诊科工作关工作制度、规范。

院内急诊绿色通道衔2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。

3.急诊护士与120急救人员（医、护各1名）接工作流程是否顺畅对相关工作流程、人员间的患者交接制度、合理。

制度与规范的知晓与转接记录。

3.医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有情况，知晓率100%4.急诊护士与病房护士严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。

间的患者交接制度与转1.3.4.1建接记录。

立院前急救【B】2个年度。

符合“C”,并与院内急诊1.有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤医院提供案例说明，“绿色通

道、复合伤、疑难病例的抢救治疗。

1.医院制订的特殊急诊医院通过建立多部门”,有效衔2.有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的病例抢救会诊制度、规、多科室间的协调机接的工作流诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并范.工作流程。

制，采取保障绿色通有妥善处理如下患者的工作流程：

程。

2.急诊“绿色通道”病道流程通畅的有效措

（1）特殊人群：

“三无”人员、可疑急性呼吸道情分级标准。

施，使患者（特殊人群传染病隔离者。

3.急重症优先救治管理、特殊病种、群体性

（2）特殊病种：

严重创伤和急性冠脉综合征及脑办法。

事件）的急诊救治及时血管意外等。

、有效。

（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。

【C】【A】符合“B”,并查看职能部门的检查记录、总结分析报告、整主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督改通知及整改效果评价导检查、持续改进急诊抢救工作。

报告。

1.3.5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

医院提供案例说明，职能部门的督导检查对急诊绿色通道持续改进工作起到了一定的作用。

的公益性社会活动。

【A】符合“B”,并医院达到无烟医院标准。

1.3.6按照无烟场所验收标准，检查看医院提供的有关部查医院相关场所，评价医院门授予“无烟医院”的是否符合无烟医院标准，符文件。

合率100%。

在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。

家医疗保主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析访报告与分析总结、效果评价，针对存在的问险制度、新及效果评价。

题提出的改进措施。

型农村合作医疗制度框【A】符合“B”,并架内，医院应建立与实施双向转诊1.查看医院提供的转诊制度与相关协作单位名单及年度工服务流程。

作总结。

转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，2.查看协作单位提供的转出与接受转入患者统共同改进双向转诊工作。

计表。

[访谈调查]1.采取问卷调查的方式，随机选取1个协作单位进行，调查有关人员（负责人2人，管理人员、医务人员、患者代表各6人）对双向转诊工作的满意度，满意率≥90%。

2.询问协作单位联席会情况，并查看相关会议记录。

1.3.7

根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

【C】1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。

1.医院制订的相关制度与流程。

2.具体信息报送情况工作总结。

3.职能部门的检查记录4.卫生行政部门对医院信息报送工作的评价。

.抽查审核表单（20份）,核查医院提供案例说明，报送信息的审核情况，符合医院强化制度落实，有关要求，符合率100%。

明确了信息报送责任.核查对被问责人员处理的相

1.3.7.1根据《统计法2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措》与卫生行施。

政部门规【B】符合“C”,并定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗

医院强化制度落实，

有关要求，符合率100%。

明确了信息报送责任

.核查对被问责人员处理的相

院基本运行状况、医疗技术、诊疗

》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。

【A】符合“B”,并1.当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：

（1）未发生统计数据上报信息错误。

（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。

医院提供案例说明，医院强化制度落实，明确了信息报送责任[访谈调查]向卫生行政部门或统计机构查询医院近3年的信息报送工作情况，至少有1次评价为“优秀单位”,信息报送错误率为0,未发生瞒报或虚假数据现象。

1.4.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

[访谈调查]向卫生行政部门了解，医院应急机制的响应情况，评价医院相关工作完成情况。

[访谈调查]询问职能部门有关管理人员（2人）处臵突发公共卫生事件的应急预案与工作流程，以及组织、协调医疗救护的相关工作要求，知晓