医院评审申请书Word格式文档下载.docx
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３.分支机构名称：
执业地址：
４.董事长姓名：
--
电话：
５.监事长姓名：
--
６.院长姓名：
７.业务副院长姓名：
８.医教部主任姓名：
９.护理部主任姓名：
10.评审联络员姓名：
按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自2011年11月25日至2015年10月20日），目前条件成熟，申请评审。
本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！
注：
评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；
证明持续改进的材料不少于6月
院长（签名）：
日期：
年月日
一、基本情况（卫统1-1表）
落实医改措施情况（Y是，N否）
是否实行岗位设置聘用□是否实行绩效工资□
是否实行收支两条线管理□年内政府是否补助公共卫生服务经费□
是否实行信息公开制度□单价2000元以上一次性耗材收入（万元）□□□□
配备国家基本药物品种数□□□其中：
化学药品□□□中成药□□□
是否参与同级医疗机构检查互认制度□否执行传染病预检分诊和报告制度□
是否政府指定的职业健康检查机构□是否政府指定的职业病诊断机构□
是否120急救网络覆盖医院□是否承担紧急救援、援外、支农支边等公共服务□
建立长期对口支援关系情况代码（1支援医院2受援医院）□
支援县级医院个数□支援乡镇（中心）卫生院个数□当年支援（受援）医师数□□
是否医保定点医疗机构□是否与医保经办机构直接结算□
是否新农合定点医疗机构□是否与新农合经办机构直接结算□
是否达到建设标准□当年是否为中央和地方预算内专项资金项目建设单位□
信息系统建设情况（可多选）□,□,□,□
1标准化电子病历2管理信息系统3医学影像（PACS）4实验室检验0无
当年接收住院医师规范化培训基地医院毕业的医师数□□
是否住院医师规范化培训基地医院□
当年招生人数□□□其中：
全科医师□□□
当年在培人数□□□其中：
全科医师□□□
当年毕业人数□□□其中：
公立医院改革试点（Y是，N否，限国家及省级试点城市的试点医院填）：
是否试点医院□启动试点时间□□□□年□□月
试点内容：
1是否建立医院理事会□2是否实行院长责任制□3是否实行院长年薪制□
4是否推行成本核算与控制□5是否实行医院绩效考核□6是否实行外部审计制度□
7是否实行总会计师制度□8是否改革人事管理制度□9是否实行人员绩效考核制度□
10是否试行“临床路径”□11是否设立药事服务费□12是否实行药品购销差别定价□
13是否参加医疗责任保险□14是否与医保（新农合）经办机构建立谈判机制□
15改革医保（新农合）支付方式（1按病种付费2按人头付费3总额预付）□
二、资源配置
（一）床位
医院总体床位（卫统1-1表）
指标名称
2013年
2014年
2015年（1-9）
编制床位（张）
实有床位（张）
其中：
特需服务床位
负压病房床位
观察床数（张）
全年开设家庭病床总数（张）
（二）人员
在岗人员总表
项目名称
2015年
正高
副高
中级
初级
其他
合计
编制人数
年末在岗职工数
卫生技术人员
执业医师
其中：
中医类别
执业助理医师
注册护士
助产士
药师（士）
西药师（士）
中药师（士）
检验技师（士）
影像技师（士）
其他卫生技术人员
见习医师
内：
中医
其他技术人员
管理人员
工勤技能人员
医师分布情况
临床科室名称
呼吸内科
消化内科
肿瘤、血液、内分泌科
肾内科
心血管内科
神经内科
感染疾病科
普外科
泌尿外科
胸外科
骨科
神经外科
眼科
耳鼻咽喉科
皮肤美容科
体检科
口腔科
妇科
产科
儿科
新生儿科
精神科
心身疾病科
中医科
康复医学科
重症医学科
急诊科
手术室
门诊部
放射科
超声医学科
病理科
药剂科
特殊岗位护士分布
岗位名称
高级
其他门诊科室合计
其他临床科室合计
管理人员明细
岗位
姓名
年龄
学历
职称
医
院
领
导
临
床
科
室
负
责
人
各
职
能
部
门
技
辅
助
离职离退休人员
离职护士
离退休人员
其中:
年内退休人员
培训情况
2013
2014
2015
参加政府举办的岗位培训人次数
本院外出进修半年以上人数
接受其他医院进修人员数
（三）房屋及基本建设（卫统1-1表）
房屋建筑面积（平方米）
业务用房面积
内：
临床科室
预防保健科室
医技科室
业务用房中：
危房面积
租房面积（平方米）
房屋租金（万元）
（四）设备
首次配置国务院卫生行政部门审核或医院所在省份首次配置单价在500万元以上的医用设备
类别
名称
购置台数
实际使用台数
诊治人次/台/年度
甲类
--
首次配置需报省级卫生行政部门审核的大型医用设备
乙类
16排螺旋CT
磁共振成像系统
数字血管减影系统（DSA）
其他大型医疗设备
提供服务台数
诊治病人数量/台/年度
聚焦超声肿瘤治疗系统
1
103
三、医疗服务（卫统1-1表）
（一）工作负荷
医院整体
总诊疗人次数
门诊人次数
急诊人次数
内:
死亡人数
门诊手术例次
总诊疗人次中：
预约诊疗人次数
观察室留观病例数
死亡人数
门诊健康检查人次数
住院健康检查人次数
入院人数
出院人数
治愈
好转
未愈
死亡
尸检人数
急诊抢救总人次数
住院危重病人抢救人次数
住院病人手术人次数
麻醉人次数
病理检查人数
实际开放总床日数
实际占用总床日数
出院者占用总床日数
甲级病案例数
肾透析人次数
临床用血总量（U）
全血量（U）
红细胞量（U）
血浆量（U）
血小板量（U）
科室情况
科室名称
出院
人数
住院病人手术人次
肿瘤肾病科
肾病血透科
感染科
骨一科
骨二科
康复科
儿科一病区
儿科二病区
定安分院
（二）工作效率
项目
平均每日门诊人次
每床日门诊人次
出院患者平均住院日
出院患者住院天数中位数
平均每张床位工作日
床位使用率
病床周转次数
出院者平均住院日
平均病床工作日
病床使用率
骨科一病区
骨科二病区
（三）治疗质量
整体情况
住院病人手术前后诊断符合人数
住院病人手术前后诊断不符合人数
住院患者当天再住院率
住院患者出院2周再住院例数
住院患者出院1月内再住院例数
病理与临床诊断符合人数
无菌手术（I级切口）愈合例数
甲级（I/甲）
乙级（I/乙）
丙级（I/丙）
出院人数中：
3日确诊人数
急诊抢救成功人次数
住院危重抢救成功人次数
麻醉死亡人数
入院与出院诊断符合人数
入院与出院诊断不符合人数
医院感染例数
药物不良反应报告例数
2013、2014、2015每年前15位的疾病名称、数量和费用情况
2013年前15位疾病分布
序号
疾病名称
ICD码
数量
占当年出院人数百分比
平均
住院日
平均住院
费用
肺炎，病原体未特指
2
慢性缺血性心脏病
3
单胎顺产
4
其他慢性阻塞性肺病
5
其他梗阻性分娩
6
急性扁桃体炎
7
胆石症
8
其他和未特指原因所致的新生儿黄疸
9
短暂性大脑缺血性发作和相关的综合征
10
胃和十二指肠的其他疾病
11
脑梗死
12
特发性高血压
13
胃和十二指肠炎
14
脑内出血
15
老年性白内障
2014年前15位疾病分布
经剖宫产术的单台分娩
精神分裂症
胃和十二指肠的其他
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